아산 IBD 심포지엄. EndoTODAY 이준행

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[서울아산병원 염증성 장질환 센터 제6회 심포지엄 (2017)]

일시: 2017년 7월 23일 서울아산병원

매우 멋진 심포지엄이었습니다. 양석균 교수님에 의하면 사전등록이 400명 이상이라고 합니다. 저를 포함하여 현장 등록자도 매우 많았습니다.

참석하신 어떤 선생님께서 이런 comment를 주셨습니다. "국내 의사를 위한 심포지엄은 역시 한글로 해야 효과적이라는 것을 다시금 깨달았습니다." 전적으로 동의합니다. 우리나라 의사가 우리나라 환자에 대하여 공부하는 심포지엄을 영어로 한다는 것은 말도 되지 않는 일입니다. 국내 학회는 지원하지 않고 (허울뿐인) 국제 학회만 지원하는 정부 정책은 당장 중단되어야 합니다. 사대주의도 이런 사대주의가 없습니다.

1. Back to basics: Correct diagnosis and proper treatment of IBD

[김원호 교수님 comment] 과거에는 염증성 장질환의 under diagnosis와 under treatment가 문제였는데, 이제는 over diagnosis와 over treatment가 걱정인 시대가 되었습니다. 의사와 환자 모두 중립적인 시각을 가질 때 진정한 발전이라고 생각합니다.

1) Diagnosis, activity evaluation, and classification (경북의대 김은수)

8개의 red flag이 제안되었습니다. (Development of red flags index for early referral of adults with symptoms and signs suggestive of Crohn's disease: an IOIBD initiative - J Crohns Colitis 2015)

Non-healing or complex perianal fistula or perianal lesions (apart from hemorrhoids)
First-degree relative with continued inflammatory bowel disease
Weight loss (5% body weight in the last 3 months)
Chronic abdominal pain (>3 months)
Nonturnal diarrhea
Mild fever in the last 3 months
No abdominal pain 30-45 min after meals, predominantly after vegetables
No rectal urgency

암은 sensitivity가 중요하므로 screening 개념으로 접근해야 합니다. 염증성 장질환은 specificity가 중요하므로 모호한 경우는 wait and see 전략, 즉 시간 간격을 두고 다시 평가해야 합니다.
과잉 진단은 장기간의 불필요한 치료로 연결될 수 있기 때문입니다.

Perianal disease는 우리나라 환자에서 좀 더 흔합니다.

2) Endoscopic and radiologic evaluation (서울의대 윤혁)

Capsule endoscopy: 폐쇄 증상이나 소장절제력이 없는 suspected CD에서의 retention rate는 obscure GI bleeding에서와 비슷할 정도로 낮지만, established CD에서는 capsule retention rate가 현저히 증가하므로 다른 imaging을 먼저 해야 합니다. (1.6% vs 13%)

MRI는 대강 CT와 비슷한데, fistula 평가를 위해서는 MRI가 더 유용합니다. 사실 MRI를 찍으면 사진이 1,000장 넘게 나오는 경우도 있어서 내과 의사뿐만 아니라 영상의학과 의사도 괴로워하기도 합니다. 분당 서울대병원에서는 Gadolinium 투여 1분 후 coronal image, 3분 후 trasnsectional image를 얻고 있는데, 내과 의사들은 이와 같은 T1-weighted image를 잘 보는 것이 좋습니다. Fistula 평가를 위해서는 T2-weighted image가 유용합니다.

[이준행 질문]

(1) Mucosal healing이 예후인자이지만, over-treatment로 연결되기 쉽다고 생각합니다. 임상에서 어떻게 사용되는지요? (2) 소아 크론의 진단에서 다른 점은 없습니까?

[윤혁 교수님 답변]

(1) Mucosal healing을 보기 위한 추가 검사를 따로 시행하지는 않고 있습니다. (2) 소아에서는 MRI를 더 자주 사용하고 있습니다.

[송인성 교수님 comment & 질문]

Endoscopic score를 쓰시는지 궁금합니다. 여러 parameter들이 함께 움직이지 않고, 주관적이기 때문에 저는 사용하지 않고 있습니다.

[윤혁 교수님 답변]

저는 사용하고 있습니다만, 임상에서 유용성은 아직 불명확한 면이 있습니다.

3) The cutting edge strategy of IBD management (울산의대 예병덕)

IBD는 heterogeneous disease이므로 진단되면 일찍 예후를 예측해야 합니다. 예후가 안 좋을 것으로 생각되는 경우는 potent drug을 일찍 써 줄 필요가 있습니다.

Control of symptom alone is not enough. → Mucosal healing과 deep remission을 목표로 하고 있습니다. Control of inflammation이 최근의 target입니다.

과거에는 투약 후 기다리는 것이 보통이지만 최근에는 tight monitoring and tight control 전략이 권고되고 있습니다.

[이준행 혼잣말]

예병덕 교수님 강의에 대해서는 청중의 질문이 매우 많을 것으로 생각되었는데 진행 관계로 질의 응답 시간이 없었습니다. 매우 아쉬웠습니다. 예병덕 교수님 강의와 같은 clinical 이슈에 대해서는 적어도 30분 정도의 질의 응답 시간이 배정되어야 할 것 같습니다. 1시간이면 더 좋구요. 강의 절반, 토론 절반 style의 심포지엄을 기대해 봅니다.

2. From bench to bedside: Evolving therapies for IBD

1) Prediction of response to anti-TNF therapy: Where are we now ? (충북의대 윤순만)

[김효종 좌장님 질문]

Poor outcome이 예측되는 환자에 대하여 미리 뭔가를 해 줄 것은 없습니까?

[윤순만 교수님 답변]

Genetic evalution은 아직 현실적이지 않습니다. 임상 지표는 쉽게 구할 수 있으나 outcome 예측력은 heterogeneous합니다. 외국에서는 궤양성 대장염이 심하면 용량을 높이거나 좀 더 자주 투여하기도 합니다만 국내 현실에서는 적합하지 않습니다. 결국 therapeutic drug monitoring (trough level 측정)이 빨리 시행되어야 할 것 같습니다.

2) Fecal microbial transplantation: Does it work for IBD? (고신의대 문원)

FMT (소위 똥이식)은 우리나라에서는 2016년 6월 '재발성 또는 기존 항생제 치료에 반응하지 않는 Clostridium difficile 감염 환자'에서 신의료기술로 등록되었습니다.

IBD 환자에서 FMT protocol은 다양하지만 현재가지의 결론은 (1) 많이 넣어야 하고 (2) 하부로 넣어야 합니다.

* 참고: EndoTODAY FMT (fecal microbiota transplatation)

3. Top 10 questions about issues encountered during management of IBD patients

1) Mycobacterial diseases (울산의대 심태선) - 주인장의 선택. 오늘의 최고 강의

2) Rheumatologic disorders (울산의대 김용길)

Q: Anti-TNF 투여 시 발행하는 lupus를 의심할 수 있는 임상상은?

A: Drug-induced lupus와 anti-TNF induced lupus (ATIL)가 있습니다. ATIL가 보다 심한 형태로서, full blown lupus로 나타날 수 있으며, 약을 끊는 것만으로는 부족하여 full blown lupus처럼 치료할 필요가 있는 경우도 있습니다. 해야 하기도 합니다.

Q: IBD 자체의 extra-intestinal manifestation 혹은 약제 때문이지, 아니면 RA, AS 가은 질환 때문인지 구분이 어려울 때 RF, CCP, HLA-B27과 같은 검사들이 도움이 될까요?

A: Anti-CCP는 rheumatoid arthritis에 매우 specific하여 도움이 됩니다. 그러나 나머지는 위양성이 많아서 주의해야 합니다.

3) Infectious diseases other than mycobacterial diseases 서울아산병원 정용필