EndoTODAY 내시경 교실
Parasite | Eso | Sto | Cancer | ESD
[Fecal microbiota transplantation (FMT). 대변 이식] - 終
[알림] 제가 전공하지 않는 분야가 깊이 있게 알지 못합니다. 전문가에게 문의하여 최신 견해를 바탕으로 치료를 받으시기 바랍니다.
1. 2014년 6월 10일 대한소화기내시경학회 집담회 中 Fecal transplantation에 대한 내용
인하대학교에서는 난치성 pseudomembraneous colitis에 대하여 fecal transplantation을 시행하여 호전된 증례를 발표하였습니다. 환자 따님의 변을 잘 preparation하여 대장내시경을 통하여 환자의 상행결장에 뿌린 증례였습니다. 즉시 증상이 호전되었다고 합니다.
관련하여 흥미로운 토론이 있었습니다. 어떤 donor가 좋은지 질문이 있었는데 microbiota는 시간에 따라 바뀔 수 있으므로 함께 사는 사람의 변을 이용하는 것이 좋다는 발표자의 설명이 있었습니다. Universal donor에 대한 자료는 부족한 듯 합니다. Upper tract로 주는 방법과 lower tract로 주는 방법은 각자의 장단점은 있으나 전체적으로는 큰 차이가 없다는 쪽으로 논의되었습니다.
Fecal transplantation에 대해서는 2013년 NEJM 논문이 유명한 Dutch randomized trial입니다 (아래 그래프 참조). 항생제를 사용한 경우보다 월등히 효과가 좋다고 합니다.
관련하여 New York Times 기사의 일부를 옮깁니다. Dutch randomized study 이전에 여러 연구자들이 많은 경험을 하고 있었기 때문에 예상하였던 결과이고 놀랍지 않다는 것이었습니다. 다들 알고 있던 내용 같습니다. 저만 빼고...
"The study was originally meant to include more patients, but it had to be cut short because the antibiotic groups were faring so poorly compared with the transplant patients that it was considered unethical to continue.
The results come as no surprise to doctors who have tried the procedure. Dr. Alexander Khoruts, a gastroenterologist at the University of Minnesota, said he had performed the transplants in more than 100 patients with C. difficile. He said that it worked the first time in 90 percent, and that the other 10 percent were cured with a second treatment."
심지어는 집에서 스스로 fecal transplantation을 하는 DIY (Do It Yourself) 방법을 소개하는 인터넷 싸이트도 있었습니다. 제목은 The Power of Poop. 우리말로 "똥의 힘"이었습니다. 살짝 걱정되었습니다.
2. 2016년 4월 11일 월요점심집담회에서 김지원 fellow 선생님이 발표한 자료 중 fecal transplatation
현재로서 refractory한 경우 최선의 치료는 fecal transplantation입니다 (Choi HH. Clin Endosc 2016).
문헌에 보고된 인하대 증례입니다 (Shin JY. Intest Res 2016).
3. 2016년 4월 12일 애독자 (인천성모병원 권태근) 편지
안녕하십니까? 인천성모병원에서 소화기내과 촉탁의로 근무중인 권태근 이라고 합니다. 이전에 몇 번 메일로 궁금한 것, 애로사항 같은 것들을 말씀 드린 적이 있었는데요, FMT (fetal microbiota transplantation)에 대한 내용을 실어주셔서 몇 가지 말씀 드리고자 합니다.
저는 2012년 - 2013년까지 서울성모병원에서 2년간 소화기내과 전임의로 근무를 하였습니다. 전임의 수료 이후 와이프가 회사에서 해외연수를 가게되어 저도 2014년 7월부터 2015년 7월까지 Boston에서 연수를 할 기회가 있었습니다. 현재는 인천성모병원에서 소화기내과 촉탁의로 근무중입니다.
전임의 1년차 근무 도중 수차례 재발하고 표준치료제에 반응이 없었던 refractory C. difficile infection (CDI) 2명이 있어 FMT를 시행하였고 수일 후에 완치가 되었습니다. 이 증례를 국내 최초로 내과학회지에 보고를 하였습니다 (권태근. 대한내과학회지 2013;84:395-399).
대한내과학회지 2013의 일부를 옮깁니다.
항생제에 반응하지 않는 위막성 대장염으로 판단하여 대변 세균총 이식을 시행하기로 결정하였다. 환자 부인의 대변을 이용하기로 하였고, 부인은 A형 간염, B형 간염, 사람면역결핍바이러스 등이 없고, 수개월 이내로 항생제 등의 약물 치료를 받지 않은 건강한 성인이었으며, 대변검사에서 C. difficile 독소, 결핵균, 백혈구 등이 검출되지 않았다. 대변 150 g을 채집하여 생리식염수 300 mL와 함께 분쇄기(NJM-9060, NUC, Dae-gu, Korea)를 이용하여 분쇄 후 체를 이용하여 찌꺼기를 걸러내고 남은 액체를 분리하였다. 상부위장관 내시경을 십이지장 제2부까지 삽입하고 겸자공을 통해 준비된 액체를 30 cc 주사기로 주입하였다. 시행 다음날 설사 횟수가 1회로 호전되었으며, 2일째 되던 날 설사가 멈추었다.
이후에도 서울성모병원 뿐만 아닌 성모병원 계열의 FMT 는 제가 총괄을 하여서 운이 좋았던 것인지, 불행인 것인지 국내에서는 가장 많은 FMT 를 시행하였습니다. 제가 FMT 를 하였던 환자 중에서는 ARDS 에 refractory CDI 가 합병되어 intubation 을 한 상태에서 ICU 에서 FMT 를 시행한 증례가 있었고 (WJG 2014), shock, severe abdominal distension 을 동반한 severe, complcated CDI (fulminant CDI) 의 증례도 있었습니다 (Gweon TG. Gut Liver 2015). 위의 3증례는 제가 내시경학회 집담회, 장연구학회 집담회 등에서 증례발표를 시행하였습니다. 이후에 FMT donor screening, protocol을 몇 개의 대학에 드린 적이 있습니다.
교수님께서 소개해 주신 바와 같이 FMT는 refractory CDI 의 우수한 치료법이며, severe CDI, immunocompromised patients까지 적응증이 확대대고 있는 추세입니다. FMT의 경우 high impact journal 에 실린 연구들은 거의 미국 동부에서 시행되었습니다. 캐나다 퀘백지방에서 발생한 hypervirulent B1/027 C. difficile strain 으로 인해 이 지역에 refractory CDI가 많아 FMT 에 대한 연구가 활발히 이루어진 것으로 보입니다. 미국, 캐나다의 경우 hospital acquired CDI 중 hypervirulent strain이 약 50%를 국내에서 시행한 단일기관 전향적 연구에서 1년간 C. difficile 의 strain 분석을 시행한 결과 5% 미만으로 확인되었습니다.
보스턴 연수도중 제가 DDW 등에서 안면을 익히고 메일을 주고 받던 FMT 의 대가(?) 들의 병원을 방문하고 시술을 참관할 기회도 있었는데요, 제가 시행하였던 환자들에 비해 젊고 합병증도 없는 환자들을 대상으로 FMT 를 하였고, 대장내시경을 하듯 외래 base로 시행하고 있다는 것을 보고 놀라기도 하였습니다. 지금까지 시행되었던 문헌에 보고된 FMT 의 3/4 이상은 대장내시경 등의 하부위장관을 통한 주입을 하였으나, 제가 시행하였던 대부분의 환자들의 경우 70-80세 가량의 고령에 한 가지 이상의 합병증을 동반한 환자들이 많아서 colon retension이 불가능한 환자들이 대부분이었습니다. 따라서 저는 위내시경을 통한 상부위장관 주입을 많이 시도하였고, 제가 지금까지 시행한 FMT의 환자수는 많지 않았지만 (상부7명, 하부3명) 상부로 시행하였던 환자들만을 대상으로 이 환자들의 대부분이 고령에 여러가지 합병증을 동반한 중한 환자들이어서 이러한 경우에 upper GI tract를 이용한 FMT 가 효과적인 치료방법이 될 수 있다는 논문을 쓰게 되었고, 현재 Gastrointestinal Research and Practice에 accept 되었습니다 (Gweon TG. Gastroenterol Res Pract 2016).
Background and Aims. Fecal microbiota transplantation (FMT) is a highly effective treatment option for refractory Clostridium difficile infection (CDI). FMT may be challenging in patients with a low performance status, because of their poor medical condition. The aims of this study were to describe our experience treating patients in poor medical condition with refractory or severe complicated CDI using FMT via the upper GI tract route. Methods. This study was a retrospective review of seven elderly patients with refractory or severe complicated CDI and a poor medical condition who were treated with FMT through the upper GI tract route from May 2012 through August 2013. The outcomes studied included the cure rate of CDI and adverse events. Results. Of these seven patients who received FMT via the upper GI tract route, all patients were cured. During the 11-month follow-up period, CDI recurrence was observed in two patients; rescue FMT was performed in these patients, which led to a full cure. Vomiting was observed in two patients. Conclusions. FMT via the upper gastrointestinal tract route may be effective for the treatment of refractory or severe complicated CDI in patients with a low performance status. Physicians should be aware of adverse events, especially vomiting.
혹시나 FMT donor screening, procedure 에 대한 protocol 이 필요하거나, refractory CDI로 FMT가 필요하나 병원사정으로 시행하기가 힘든 경우 전원해 주시면 저의 경험을 토대로 적극적으로 시행하겠습니다. 널리알려주시면 감사하겠습니다.
인천성모병원 소화기내과 권태근 드림 (e-mail: gweontae@naver.com)
4. [2017-6-17. 강남세브란스 심포지엄] Fecal microbiota transplantation for functional GI disorders. Jae Joon Park (Yonsei Univ)
IBS 환자에서 장내세균총의 변화가 있습니다. Restoration of normal intestinal homeostasis via FMT may result in symptomatic improvement.
1958년 FMT가 최초로 보고되었습니다. (Ben Eiseman 박사)
2016년 제4차 신의료기술평가에서 안전성,유효성이 있는 의료기술로 인정되었으므로 현재 '인정비급여'로 시행할 수 있습니다. 적응증은 '재발성 또는 기존 항생제 치료에 반응하지 않는 Clostridium difficile 감염 환자' 입니다. 비용은 70-80만원 수준.
강남세브란스 병원에서는 stool을 진단검사의학과에서 preparation을 하고 소화기내과에서는 주입만 하는 방식이 시도되고 있습니다.
[최명규 교수님 comment] 성모병원에는 20예가 조금 넘는 증례가 있으며, fresh stool만으로 신속히 시술하기 어려워 frozen stool로 시술할 수 있는 시스템을 만들고 있습니다. Stool bank를 설립 중입니다. 이 분야에 대한 시스템 구축과 질관리가 필요합니다.
[2021-9-2] 현재 시판 제제가 있습니다.
[References]
1) EndoTODAY Fecal microbiota transplantation
2) EndoTODAY Microbiota and SIBO
3) General understanding of enteric microbiota. 한양대학교 김정목 (2014-8-8)
4) European consenssus (Gut 2017, Cammarota G)
5) Complications of FMT (Mayo) - 2021-2-25 내시경 집담회
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
