EndoTODAY 내시경 교실
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[진단 내시경 검사 도중 발생한 Mallory-Weiss tear와 gastric mucosal tear]
진단 내시경 검사 도중 Mallory Weiss tear가 발생할 수 있습니다. 위에 공기가 들어간 상태에서 belching을 하므로 tear가 생기는 것이므로, 공기를 너무 많이 넣지 말고, 내시경을 천천히 움직여 belching을 줄이는 수 밖에 없습니다. 물론 식도나 위에서 tear가 발생할 수 있습니다. 대부분의 tear는 얕은 점막 tear입니다. 아주 드물게 천공이 발생하는 경우도 있습니다. 저는 total gastrectomy 환자의 내시경에서 belching에 의한 식도 천공을 1예 경험한 적이 있습니다. 다른 경우는 대부분 약간의 출혈 후 멎었습니다.
일단 tear가 발생하여 약간의 출혈이 있으면 2-3분 경과관찰을 하면 됩니다. 서서히 멎는 경우가 대부분이기 때문입니다. 이 때 PPI 처방 필요성은 미지수입니다. 심했다 싶으면 1주일 정도 PPI를 처방하기도 합니다만, 대부분 저절로 아물기 때문에 투약하지 않는 경우가 훨씬 많습니다.
검사 도중 약간의 tear가 있었으나 이내 멎어서 특별한 치료를 하지 않고 경과관찰을 하였음
70대 남성. 근육층이 intact하여 perforation 소견이 전혀 없었기 때문에 clip이 꼭 필요했는지는 약간 의문입니다.
60대 여성
심하다 싶고 출혈이 지속되면 clipping을 몇 개 하기도 합니다.
내시경 관련 환자안전사고(사망례)를 살펴보면 드물게 Mallory Weiss tear가 원인인 경우가 있습니다. 출혈이 있었던 환자는 clipping을 하였거나 하지 않고 좋아졌더라도 재출혈의 위험을 알려야 합니다. 출혈 후 3일 정도는 절대로 혼자 계시면 안 된다고 강조하시기 바랍니다. 혼자 계시다 출혈이 발생하면 대처가 어렵기 때문입니다.
[증례 1]
내시경 검사 도중 Mallory Weiss tear가 생기면서 출혈이 있어 급히 clipping을 하였습니다.
일단 지혈은 되었는데 어떻게 할지가 고민입니다.
1) 식이 지침: 오전에 내시경을 하였기 때문에 점심부터 물만 드시고 저녁에 약간 묽게 죽을 드시도록 권했습니다. 내일은 밥을 드셔도 좋은데 20번씩 씹어드리고 단단한 반찬은 피하라고 말씀드렸습니다.
2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 저는 아무 약도 드리지 않았습니다. 찢어진 상처가 깊지 않고 잘 clipping 되었다고 생각하였기 때문입니다. 그러나 7일 정도 PPI를 드리는 선생님도 많습니다. 이 또한 타당하다고 생각합니다.
3) 아스피린 중단 여부: 저는 위와 같은 이유(찢어진 상처가 깊지 않고 잘 clipping 되었다고 생각)로 아스피린을 중단할 필요는 없겠다고 설명드렸습니다. 영 불안하면 3-4일 정도 아스피린을 끊는 것은 무방합니다. 그러나 그 이상 끊지는 말도록 해 주세요.
4) 입원 필요 여부: 이 또한 같은 이유(찢어진 상처가 깊지 않고 잘 clipping 되었다고 생각)로 입원을 권하지 않았습니다. 회복실에서 2시간 정도 경과관찰 후 별 문제가 없으면 퇴실하도록 권했습니다. 단 hematemesis 등의 증상이 있으면 즉시 응급실로 오시도록 교육하는 것은 당연합니다. 재출혈 우려때문에 입원을 권하는 것도 가능하지만... 환자의 전신상태나 거주지, 보호자 여부, 인근에 병원이 있는지 여부 등을 모두 고려하여 결정하는 것이 좋겠습니다. 예를 들어 병원 바로 앞에 사는 분에게까지 입원을 권할 필요는 없을 것입니다. 여러 장기의 심한 질환이 있으면 잠시 입원하는 것도 나쁘지 않습니다. 문제는 입원실이 없으면 어떻게 할 것인가인데요...... 고민입니다.
아주 약간 찢어졌고 clipping도 안 하고 저절로 멎었으면 이 모든 것이 필요하지 않습니다.
지연출혈 가능성을 설명해야 하고 지연출혈이 발생하면 급히 내시경실로 오도록 설명하시기 바랍니다. 출혈 후 3일 정도는 절대로 혼자 계시면 안 된다고 강조하십시오. 혼자 계시다 출혈이 발생하면 대처가 어렵기 때문입니다.
[증례 2]
아마도 공기를 많은 넣은 상태에서 환자가 belching을 한 것이 fundus 점막 tear의 원인이었을 것 같습니다. 몇 십 초 경과관찰하여 출혈이 없으면 검사를 종료해도 무방합니다. 영 걱정되면 PPI를 1주 투약해도 나쁘지 않을 것입니다. 얕은 tear이고 접근하기 어려운 위치이므로 clipping을 시도할 필요는 없겠습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
