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오늘 질문에 대하여 많은 분들이 좋은 의견을 주셨습니다. 감사합니다. 정답이 없는 이슈입니다만...... 의학에서는 정답이 없는 경우가 대부분입니다. 상황별로 acceptable한 수준의 타당한 처방의 범위가 있을 뿐이지요. 10여분의 전공의, 임상강사 선생님들의 답변 뒤에 두 분의 교수님 답변이 있고 맨 마지막에 제 의견이 있습니다. 참고하시기 바랍니다.

[진단 내시경 검사 도중 발생한 Mallory-Weiss tear]

내시경 검사 도중 환자가 심하게 belching을 하면 Mallory Weiss tear가 발생할 수 있습니다. 무척 당황스럽지요.

몇 년 전 환자입니다. 내시경 검사 도중 Mallory Weiss tear가 생기면서 출혈이 있어 급히 clipping을 하였습니다. 일단 지혈은 되었는데 어떻게 할지가 고민입니다. 여러분의 의견을 부탁드립니다. 아스피린을 드시고 계셨던 분입니다. 정답이 없는 토론이니 자유롭게 답변해 주세요.

1) 식이 지침:

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부:

3) 아스피린 중단 여부:

4) 입원 필요 여부:


[trainee 답변 1]

clip 을 시행 한 후 현재 active bleeding 이 없어 반나절 정도 금식 후에는 부드러운 식이로 재시작하고 항혈소판제제는 중단없이 재시작 가능할 것으로 생각됩니다. 따라서 입원도 필요 없다고 생각합니다.

1) 식이 지침: 반나절 정도의 금식

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 필요 없을 것 같습니다.

3) 아스피린 중단 여부: 중단 필요 없을 것 같습니다.

4) 입원 필요 여부: 입원 필요 없을 것 같습니다.


[trainee 답변 2]

1) 식이 지침: 죽정도의 부드러운 음식을 드시도록

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 불필요

3) 아스피린 중단 여부: 꼭 필요한 이유가 아니라면 중단

4) 입원 필요 여부: 필요없으나 재출혈이 많이 되면 재내원 및 재치료 가능성 설명


[trainee 답변 3]

1) 식이 지침: 2~3일 부드러운 음식 섭취

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: ppi

3) 아스피린 중단 여부: 중단 필요 없음

4) 입원 필요 여부: 필요없음


[trainee 답변 4]

1) 식이 지침:하루 npo 다음날부터 sips 와 soft diet 시작

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 사용안함

3) 아스피린 중단 여부: risk benefit 따져서 결정함

4) 입원 필요 여부:1~2일 입원하여 경과 봄


[trainee 답변 5]

1) 식이 지침: Clip 으로 지혈이 완료된 상황이므로, 시술 당일 금식하고, 익일 부터 아침 SOW, 특이 문제 없고 안정적이면 점심부터 SBD 로 식이 진행해보겠습니다.

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 지혈 완료가 Clip 으로 되었더라도, Aspirin 복용 중이라면, PPI 를 2주에서 4주정도 사용하는게 어떨까 합니다.

3) 아스피린 중단 여부: 환자가 Aspirin 을 어떤 목적으로 드시고 계셨는지가 중요하지 않을까 합니다. 예방적 목적으로 드시는 환자라면 좀 끊어볼 수 있겠지만, Coronary stent 를 한 사람이라면 식이 진행하면서 바로 시작할 것 같습니다.

4) 입원 필요 여부: 시술 당일에 입원해서 그 이틀날 SOW, tolerable 하면 식이진행하고, 그 다음날 정도에 퇴원하는 2박3일 정도 입원을 하면 좋지 않을까 합니다.


[trainee 답변 6]

1) 식이 지침: clipping 이 잘 되어 지혈이 된 상태이나 아스피린 복용 중이던 환자로 rebleeding 가능성 있어 바로 다음 식사는 건너 뛰고 그 다음 식사부터 죽부터 드시도록 설명드림(하루정도 죽 유지)

2) PPI 투약 여부: 필요 없음

3) 아스피린 중단 여부: 중단 필요 없음

4) 입원 필요 여부: MW tear 크기가 크지 않고 잘 지혈된 상태로 입원은 필요 없음. 가능성은 낮으나 식이 진행 후 토혈, 검은 변등을 보시면 즉시 응급실로 내원해 주시기를 설명드림


[trainee 답변 7]

1) 식이 지침: 물이나 유동식은 드시고 익일부터 정상식이

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: mallory weiss 발생한 부분에 기저에 mucosal tear 의심되는 부위엤어 PPI 투약해보겠습니다.

3) 아스피린 중단 여부: 중단하지 않음

4) 입원 필요 여부: 교육 후 입원은 필요없습니다.


[trainee 답변 8]

Mallory Weiss tear로 내시경적 지혈이 잘되었다면 특별한 manage는 필요치 않을 것으로 생각됩니다.

1) 식이 지침: 내시경 시행받은 당일은 soft diet, 다음날부터 정상식이

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 필요치 않다.

3) 아스피린 중단 여부: 중단 필요없다.

4) 입원 필요 여부: 필요 없다.


[trainee 답변 9]

1) 식이 지침: 검사 및 시술 당일은 금식 유지 및 저녁쯤부터 물만 마시도록 설명 및 다음날부터 연식으로 식사를 시작하도록 설명할 것 같습니다.

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: Aspirin을 치료적 목적으로 복용중이었고, Aspirin을 지속적으로 유지해야 하는 상황이라면 단기간이라도 PPI를 투약하는 것이 좋을 것 같습니다. 다른 Underlying condition 보다도 내시경 검사중에 발생한 Belching에 의한 것이기 때문에 그 경과 자체는 Benign할 것으로 생각되어 다른 GI bleeding의 risk가 없었던 분이라면 장기간 투약은 필요 없을 것 같습니다.

3) 아스피린 중단 여부: 시술과 관련하여 발생하였던 Case로 예후가 좋을 것으로 판단되고, Aspirin 단독유지의 경우 대부분의 시술 및 수술에서도 유지하면서 발생하는 Bleeding risk보다 중단하고 발생하는 Cardiovascular risk가 더 큰 부분을 감안했을 때 Aspirin을 중단할 필요는 없을 것으로 생각됩니다.

4) 입원 필요 여부: 지혈술이 성공적으로 이루어졌다면, 입원은 불필요할 것으로 생각되며, 관찰실에서 2 ~ 3시간 가량 경과관찰 및 이상이 없을 시 귀가조치하도록 설명할 것 같습니다. (물론 귀가시 Hematemesis 등 위장관 출혈의 증상이 발생한다면 응급실에 내원하도록 설명을 해야할 것입니다.)


[trainee 답변 10]

MW tear 에 대하여 clipping 이 잘 되어 그 자체로 치료가 끝났다고 보여지지만 환자가 underlying hiatal hernia 가 있고 5mm 미만이 RE LA-A 가 있어 보여 역류는 있을 것으로 보입니다. 따라서 저는 mucosal tear 가 healing 될 때까지만이라도 짧게 PPI or H2RA 를 써보는 것이 어떨까 합니다.

1) 식이 지침: 식이는 물부터 해서 바로 조금씩 시작해 볼 수 있을 것 같습니다.

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 일주일 정도 짧게 투약해 보겠습니다.

3) 아스피린 중단 여부: 중단할 필요는 없겠습니다.

4) 입원 필요 여부: 입원 치료는 필요 없을 것으로 보입니다.


[trainee 답변 10]

안녕하세요 교수님 퀴즈 답안입니다.

1) 식이 지침: 24시간 금식 후 출혈 소견이 없다면 다음날 오전부터 연식으로 시작하는 것을 고려하겠습니다.

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: PPI 투약 하겠습니다. 근거는 부족하지만 acid reflux를 억제하여 wound healing에 도움이 될수도 있어서..

3) 아스피린 중단 여부: 아스피린은 꼭 필요한 경우 아니라면(PCI시행 후 1개월 미만) 출혈 없을시까지는 중단하겠습니다.

4) 입원 필요 여부: 입원은 필요하지 않고 OPD에서 short term f/u하겠습니다.


[교수님 답변 1]

1) 식이 지침: 당일 금식, 다음날 재출혈 증거 없으면 식이 진행 (하루정도만 soft diet 해도 될 것 같습니다)

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: PPI 2주 처방 (특별한 기준은 없고, 케이스별로 판단해서 처방을 하지 않거나 PPI 처방을 하는데 치료 기간도 조금씩 다를 수 있습니다)

3) 아스피린 중단 여부: 일단 아스피린은 중단하고 하루 후 더 출혈 없다고 판단되면 재시작합니다.

4) 입원 필요 여부: 와파린 드셨던 분이 하루 후에 재출혈했던 경험이 있어서 하루 경과 관찰 권하겠습니


[교수님 답변 2]

1) 식이 지침: 내시경 당일만 금식, 물은 허용

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: PPI 처방 필요

3) 아스피린 중단 여부: 중단 불필요

4) 입원 필요 여부: 입원 불필요, 단 hematemesis 등의 증상이 있으면 즉시 응급실로 오시도록 교육


[이준행 의견]

많은 분들이 좋은 의견을 주셨습니다. 감사합니다. 저도 의견을 냅니다. 그냥 의견입니다. 정답은 아닙니다. MERS가 끊난 후 공개적으로 토론해 보는 것도 좋을 것 같습니다.

1) 식이 지침: 오전에 내시경을 하였기 때문에 점심부터 물만 드시고 저녁에 약간 묽게 죽을 드시도록 권했습니다. 내일은 밥을 드셔도 좋은데 20번씩 씹어드리고 단단한 반찬은 피하라고 말씀드렸습니다.

2) 투약 (PPI 혹은 H2RA) 여부: 저는 아무 약도 드리지 않았습니다. 찢어진 상처가 깊지 않고 잘 clipping 되었다고 생각하였기 때문입니다. 그러나 7일 정도 PPI를 드리는 선생님도 많습니다. 이 또한 타당하다고 생각합니다.

3) 아스피린 중단 여부: 저는 위와 같은 이유(찢어진 상처가 깊지 않고 잘 clipping 되었다고 생각)로 아스피린을 중단할 필요는 없겠다고 설명드렸습니다. 영 불안하면 3-4일 정도 아스피린을 끊는 것은 무방합니다. 그러나 그 이상 끊지는 말도록 해 주세요.

4) 입원 필요 여부: 이 또한 같은 이유(찢어진 상처가 깊지 않고 잘 clipping 되었다고 생각)로 입원을 권하지 않았습니다. 회복실에서 2시간 정도 경과관찰 후 별 문제가 없으면 퇴실하도록 권했습니다. 단 hematemesis 등의 증상이 있으면 즉시 응급실로 오시도록 교육하는 것은 당연합니다. 재출혈 우려때문에 입원을 권하는 것도 가능하지만... 환자의 전신상태나 거주지, 보호자 여부, 인근에 병원이 있는지 여부 등을 모두 고려하여 결정하는 것이 좋겠습니다. 예를 들어 병원 바로 앞에 사는 분에게까지 입원을 권할 필요는 없을 것입니다. 여러 장기의 심한 질환이 있으면 잠시 입원하는 것도 나쁘지 않습니다. 문제는 입원실이 없으면 어떻게 할 것인가인데요...... 고민입니다.

저는 내시경실 회복실에서 조금 오래 경과관찰 후 퇴실하는 것을 좋아합니다. 대부분의 문제는 1-2 시간에 생기기 때문입니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행