Mallory Weiss tear, 위식도열공열상, 말로리 바이스 증후군. EndoTODAY 이준행

[Mallory Weiss tear, 위식도열공열상, 말로리 바이스 증후군] - 終

1. 역사
2. Active bleeding - pumping - due to Mallory Wiss tear
3. Mallory Weiss tear를 보일 수 있는 여러 상황
4. 어디가 찢어지는가?
5. Hiatal hernia와의 관련성
6. 치료
7. 보하베 증후군
8. FAQs
9. References

1. 역사

George Kenneth Mallory는 1890년 보스톤에서 태어나 하버드의대를 졸업한 병리의사다. 그의 아버지 Frank Burr Mallory도 병리의사였는데 Boston City Hospital에서 일하다가 Mallory Institute of Pathology를 세운 장본인이다. 아들 Kenneth Mallory는 아버지가 세운 Mallory Institute of Pathology에서 경력을 쌓았고 결국 그 연구소의 director가 되었다. 아버지가 세운 연구소에 아들이 director가 되었다는 아름다운 이야기다.

Somma Weiss는 1898년 드라큘라의 고향인 헝가리의 Transylvania에서 태어나 Budapest에서 공부한 내과의사다. 미국으로 건너와 Cornell을 거쳐 하버드에서 physician-in-chief가 되었다. 아직도 Brigham and Women's Hospital에는 그를 기념하여 만든 Soma Weiss Award가 매년 수상된다고 한다.

아버지 Frank Burr Mallory
아들 George Kenneth Mallory
Soma Weiss

병리의사 Mallory와 내과의사 Weiss는 구토 후 토혈을 보인 환자에 대한 두 개의 글을 발표하였다. 첫 증례 보고는 병리학적 관점이 중요하였으므로 Mallory가 첫 저자로 논문을 발표하였고, 두번째 글은 내과의사의 입장에서 여러 환자를 모아서 발표한 것이므로 Weiss가 첫 저자였다. 그들은 cardiac orfice에 병변이 있었다고 기술하였다.

1) Mallory GK, Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting. Am J Med Sci 1929;178:506-515

2) Weiss S, Mallory GK. Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced by vomiting. Journal of the American Medical Association 1932;98:1353-1355

이후 한 동안 별 진전이 없다가 1970년대부터 몇 개의 중요한 논문이 발표되면서 Mallory-Weiss syndrome에 대한 개념이 확실히 정립되었다.

1) Foster DN, Miloszewski K, Losowsky MS. Diagnosis of Mallory-Weiss lesions. A common cause of upper gastrointestinal bleeding. Lancet. 1976;1(7984):483-4.

2) Knauer CM. Mallory-Weiss syndrome. Characterization of 75 Mallory-weiss lacerations in 528 patients with upper gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterology. 1976;71:5-8.

3) Michel L, Serrano A, Malt RA. Mallory-Weiss syndrome. Evolution of diagnostic and therapeutic patterns over two decades. Ann Surg. 1980;192:716?721. - 전문 PDF

2. Active bleeding (pumping) due to Mallory Wiss tear

위장관 출혈은 간헐적인 것이 특징이다. Mallory-Weiss tear를 가진 환자의 내시경에서 active bleeding을 보이는 경우는 많지 않다. 필자도 pumping을 보인 경우는 단 한번 보았다.

3. Mallory Weiss tear를 보일 수 있는 여러 상황

1) alcohol-related

Mallory-Weiss tear의 절반 이상은 술과 관련되어 있다. 전날 소주 두 병을 마신 후 토혈로 내원한 환자의 내시경이다.

사실 Mallory-Weiss를 경험한 의사가 적지 않다. Mallory-Weiss tear 환자를 치료한 의사를 말하는 것이 아니다. 스스로 Mallory-Weiss tear에 의한 출혈을 경험한 의사가 많다는 말이다. 환자를 치료하기에 앞서, 의료제도를 개선하기에 앞서 의사사회의 술문화부터 바꿔야 하는 것 아닐까?

2) A party disease

연말이면 내시경실이 바빠진다. 엄청 많은 Mallory-Weiss 환자가 찾아오기 때문이다. 송년회 탓이다.

새학기에는 내시경실이 바빠진다. 엄청 많은 Mallory-Weiss 환자가 찾아오기 때문이다. 신입생 환영회 탓이다.

3월에는 내시경실이 바빠진다. 엄청 많은 Mallory-Weiss 환자가 찾아오기 때문이다. 신입사원 환영회 탓이다.

송년회 후 발생한 Mallory-Weiss tear

Mallory-Weiss tear는 술권하는 사회의 중요 합병증이다. 심하면 죽는다. 술마시다 죽으면 억울하지 않을까? 술문화를 바꾸자.

3) Bowel preparation for colonoscopy

대장내시경은 힘들다. 의사에게나 환자에게나 모두 힘들다. Bowel preparation을 위하여 많은 양의 물약을 먹는 것은 곤혹스러운 경험이다. 중간에 토하는 사람이 적지 않다. 그러다 Mallory-Weiss tear가 발생할 수 있다. 아래 3명은 모두 대장내시경 검사를 준비하다가 발생한 MW tear의 예이다.

ITP 환자

4) EGD

위내시경도 힘들다. 검사 도중 계속 belching하는 환자가 있다. 그러다 피나는 환자가 있다. Sedation과 무관하다.

내시경 검사 도중 belching으로 인하여 squamocolumnar junction 직상방이 찢어지면서 출혈이 발생한 예이다. 클립으로 지혈하였고 회복실에서 두 시간 경과관찰 후 귀가하도록 하였다.

내시경 관련 환자안전사고(사망례)를 살펴보면 드물게 Mallory Weiss tear가 원인인 경우가 있다. 출혈이 있었던 환자는 clipping을 하였거나 하지 않고 좋아졌더라도 재출혈의 위험을 알려야 한다. 출혈 후 3일 정도는 절대로 혼자 계시면 안 된다고 강조하시기 바란다. 혼자 계시다 출혈이 발생하면 대처하기가 어렵기 때문이다.

* 참고: EndoTODAY 내시경 도중 발생한 Mallory Weiss tear

5) Chemotherapy

술이 아니더라도 belching을 하면 MW tear가 발생할 수 있다.

Glottic cancer에 대한 항암치료 중 CMV esophagitis가 발생하였던 환자이다. Belching을 하면서 MW tear가 발생하였다. 결국 토혈로 CMV esophagitis가 진단된 예였다.

6) Subtotal gastrectomy

술이 아니더라도, 식도염이 아니더라도 belching을 하면 MW tear가 발생할 수 있다.

Subtotal gastrectomy를 받고 잘 지내던 환자가 특별한 이유없이 belching을 하면서 MW tear가 발생하였다.

정말로 아무 이유 없이 MV tear가 발생하는 환자도 있다.

7) Gastric ESD

ESD 도중 환자의 belching으로 인하여 혹은 과도한 argon plasma coagulation으로 인하여 긴 mucosal laceration이 발생할 수 있습니다. 일종의 Mallory Weiss tear라고 할 수 있습니다. 심하면 천공도 가능합니다.

Long laceration으로 인하여 출혈이 발생하였으나 clipping으로 조절할 수 있었다. 천공은 동반되지 않았다.

290HQ 내시경은 화질은 좋지만 angulation이 좋지 않다. ESD에 적지 않은 어려움이 있다. 290HQ를 이용한 ESD를 하였고 공기를 다소 많이 넣을 수 밖에 없었고 환자가 belching을 하면서 출혈이 있었다. 260J로 바꾸어 전기소작을 하였으나 완벽한 지혈이 되지 않아 clipping을 하였다.

8) Ablation therapy using APC

APC ablation은 아르곤 가스를 사용하므로 위가 팽창될 수 있고 이 때 환자가 구역을 하면 Mallory Weiss tear가 발생할 수 있습니다.

십이지장 선종 APC 치료 중 발생한 MW tear

4. 어디가 찢어지는가? Laceration of the cardiac orfice of the stomach?

1. Mallory GK, Weiss S. Hemorrhages from lacerations of the cardiac orifice of the stomach due to vomiting. Am J Med Sci 1929;178:506-515

2. Weiss S, Mallory GK. Lesions of the cardiac orifice of the stomach produced by vomiting. Journal of the American Medical Association 1932;98:1353-1355

1929년과 1932년에 병리의사 Mallory와 내과의사 Weiss는 cardiac orfice of the stomach에 laceration 있다고 기술하였다. 당시에는 EG junction에 대한 해부학적 개념이 현재처럼 뚜렷하지 않았다. 그들이 cardiac orfice라고 쓴 것은 esophagogastric junction 언저리를 대강 말하는 것이 아니었나 생각된다. 내시경이 없던 당시로서는 Mallory-Weiss tear에서 정확히 어디가 찢어지는가는 알기 어려웠을 것이다.

아래 사진은 squamocolumnanr junction을 중간에 두고 그 상부와 그 하부가 찢어진 예이다. Mallory와 Weiss는 이런 경우를 보지 않았던 것일까 추정된다.

MW tear 환자들의 사진을 보면 찢어지는 부위는 대부분 stomach이다. Squamocolumnar junction 아래의 위점막만 찢어진 경우가 많다. 심한 경우에는 stomach에서 시작하였으나 SC junction을 넘어 식도까지 찢어지는 것으로 생각된다. SC junction 상부의 식도만 찢어지는 예는 많지 않은 것 같다.

SC junction 직하부 위점막만 찢어진 예. 이런 경우가 매우 많다.

5. Hiatal hernia와의 관련성. Location of the MW tear and relationship with hiatal hernia

MW tear의 위치와 hiatal hernia는 약간의 관련성이 있다. 이에 대한 최근 자료는 드물기 때문에 1980년 MGH에서 발표한 논문의 table을 capture하였다.

필자의 경험과는 달리 30여년전 MGH에서는 식도와 위에 걸친 경우가 가장 많았고 식도에만 위치한 예도 적지 않았던 모양이다. 흥미로운 것은 stomach에 위치한 MW의 대부분이 hiatal hernia가 있던 환자에서 발생하였다는 것이다.

정확한 자료는 없지만 필자는 이렇게 생각한다. Hiatal hernia가 뚜렷한 환자에서 MW tear는 stomach에 발생하기 쉽다는 점은 동의한다. 그러나 hiatal hernia가 뚜렷하지 않더라도 대부분의 MW tear는 stomach에서 시작한 것이 아닐까?

위에서 시작하여 식도쪽으로 약간 progression한 예가 아닐까?

6. 치료

MW tear는 사망할 수 있는 질환입니다. 실제로 필자도 사망례를 경험하였습니다. 매우 진지하게 접근해야 합니다.

MW tear가 경하면 위산분비억제제만 투여하고 경과관찰 할 수 있습니다.

사실 이런 경우에 위산 분비 억제제가 꼭 필요한지 명확하지 않습니다. 필자는 보통 PPI를 2주 투약합니다.

MW tear가 조금 더 심하거나 active bleeding이 있으면 clipping을 할 수 있다. 보통 긴 laceration이 있는 경우 clip이 가장 좋습니다.

MW tear 중 출혈병소가 focal하게 관찰되면 band ligation을 할 수 있습니다.

7. Perforation - 보하베 신드롬

MW tear가 심하면 천공이 발생할 수 있다. 보하베라고 부르는 상황이다.

빨리 술 권하는 문화를 바꿔야겠다. 이미 너무 많은 사람들이 죽었고, 아직도 더 많은 사람들이 죽음의 문턱에서 서성이고 있다.

[FAQ]

[2018-10-21. DEX workshop 질문]

내시경 검사 도중 Mallory-Weiss tear가 발견되면 어떻게 해야 합니다. 내시경 치료가 어려운 환경인데 언제 전원을 해야 하는지요?

[2018-10-21. 이준행 답변]

임상 상황이 중요할 것 같습니다.
1) 토혈로 응급실을 내원하여 vital이 안정적이지 않거나 빈혈이 발생한 경우 : 내시경 치료를 고려해야 합니다. Active bleeding이 없더라도 하루 이틀 정도는 입원하여 경과관찰을 하는 것이 좋겠습니다. 잠시 금식하고 IV PPI를 쓰면 좋습니다.
2) 소량의 토혈이나 흑색변을 보았고 응급실을 내원하였거나 개원가 외래를 방문한 경우 : vital이 stable하고 빈혈이 발생하지 않았으면 아주 급한 내시경 검사가 필요하지 않습니다. 24이내에 내시경 검사를 시행하여 확인해 주는 것이 좋겠습니다. Active bleeding이 없으면 당분간 soft diet를 하도록 설명한 후 위산분비억제제를 1주 드리고 퇴원조치 하시기 바랍니다.
3) 토혈이나 흑색변은 없었지만 음주 후 구역이 있었고 내시경에서 출혈은 없고 tear만 있는 경우 : 당분간 soft diet를 하도록 설명한 후 위산분비억제제를 1주 처방합니다.
4) 내시경 도중 구역을 하면서 tear가 발생한 경우 : tear가 매우 심하지 않는 한 출혈이 없으면 별다른 조치는 필요하지 않습니다. 활동성 출혈이 있으면 잠시 기다리고 출혈이 계속되면 지혈술을 할 수 있습니다. 활동성 출혈이 발생한 환자에서는 위산분비억제제를 1주 처방하면 될 것 같습니다.
요컨데 개원가 내시경실에서 검사 도중 우연히 발견된 Mallory Weiss tear의 경우 active bleeding 상황이 아니면 전원까지는 필요하지 않다고 생각됩니다. 약간의 설명, 주의사항 고지와 함께 위산분비억제제를 아주 조금 투여하는 정도를 권합니다.

[References]

1) EndoTODAY 내시경 도중 발생한 Mallory Weiss tear