무답토론 - GERD. EndoTODAY 이준행

[무답토론 - 위식도역류질환 001. 검진 발견 역류성 식도염 LA-A]

검진 내시경입니다. 여러분은 어떻게 기술하고, 어떻게 진단하고, 어떻게 설명하겠습니까? 여러분의 의견을 보내주시기 바랍니다.

많은 선생님들께서 좋은 의견을 주셨습니다. 감사합니다.

[2014-9-12. 애독자 1 답변] 일단 저는 아직 내시경 경험이 적어서 숨은 의도는 잘 모르겠고, reflux esophagitis LA-A를 주고 역류 증상이나 통증 등을 물어본 뒤 PPI치료를 고려할 듯 합니다. 6시방향부터 9시방향까지 SSBE 가능성에 대해 고려하였지만 검진환자라는 점을 보고 언급하진 않을 것 같습니다.

[2014-9-12. 애독자 2 답변]

기술: 5mm정도의 mucosal break가 Z-line에서 관찰되며, Z-line의 EG junction 상방으로의 이동소견이 보임.

결론: Reflux esophagitis, LA-A; R/O Barrett esophagus

추가: 조직검사는 요즘에는 육안상 바렛식도가 의심되어도 거의 안하는데, 잘 하는 것인지 모르겠습니다. 조직검사에서 바렛식도로 확진이 되건 확진이 되지 않건, 상기 환자는 정기 내시경 추적 관찰의 대상입니다. 서구의 개념처럼 조직검사로 바렛식도 확진 후 정기 선별검사의 대상으로 포함할지 포함하지 않을지 결정하는 등 조직검사의 역활의 국내에서는 별로 없어 보입니다. 조직검사가 향후 환자의 manage에 영향을 별로 주지 않는 것 같아, 요즘에는 거의 안하고 말로 설명만 하고 정기 추적관찰을 권하고 있습니다. 바렛 식도에 추가적으로 의심스러운 부분이 있으면 그 부위만 조직검사를 하고 있습니다. 건진 내시경이어서 무증상이었다고 하여도 분명한 reflux esophagitis가 있는 분은 저는 PPI로 한달 치료하고 있습니다.

[2014-9-12. 애독자 3 답변]

기술: <5mm mucosal break, 불분명한 Z-line

진단: reflux esophagitis(LA-A)

설명: 역류성 식도염이 있습니다. 증상을 묻고, PPI 한 두달 복용 시킵니다.(증상이 없어도 식도염 처음 발견된 분은 그냥 드립니다. 계속 드셔도 안 없어지는 분은 증상 없으면 pass), 평생 관리 해야 하는 병임을 설명후 생활 요법 강조합니다. 그 이후에도 증상이 재발시 EOD or on demand 요법 합니다.

[2014-9-12. 애독자 4 답변]

기술: 1번 사진에는 거의 호전되어 보이는 white patches가 있습니다. 환자에게 언급안해도 될 것 같습니다. 2번 사진 쐐기모양의 z선 단열이 관찰됩니다.

진단: 역류성 식도염(LA, A)

설명: 식도염은 위산이 식도내로 역류되어 생김, 음식이나 물을 드시고 3시간 내에는 눕지 마시고, 저녁에는 카페인, 술을 삼가하세요. 명치나, 속이 아프거나, 신물이 올라오면 약물치료가 필요함. 비만이면 체중감량이 필요합니다.

[2014-9-12. 애독자 5 답변]

기술- mucosal erosion was noted on EG jcnction

진단- Reflux esophagitis(LA-A)

설명- 우선 식도염은 낫는 질환이기보다는 증상을 조절하는 질환이라고 설명을 한후, 식도염증상(목이물감, 신물저류, 흉부작열감, 흉통)이 생활하기에 불편할 정도면 약 (PPI, 점막보호제, 위장관운동촉진제) 복용을 권장하고, 그렇지 않으면, 생활습관 조절(식도염을 잘 일으키는 음식이나, 식생활습관 등이 적힌 유인물)이 적혀있는 유인물을 주면서 life style change가 도움이 될 수 있을 거라고 이야기 하는 편입니다. 그럼 잘 지내시고 또 교수님의 좋은 EndoTODAY를 기대하겠습니다. EndoTODAY만 오는 날이면 정말 그날 하루가 기분이 좋습니다.

[2014-9-12. 애독자 6 답변]

(1) Reflux esophagitis, LA-A; (2) hiatal hernia로 진단하겠습니다.

[2014-9-12. 애독자 7 답변]

기술: Mucosal break above GE jx(<5mm)

진단: Reflux esophagitis, LA-A

설명: 증상에 대한 문진과 함께 평소 식사나 생활습관에 대하여 물어보고 GERD와 연관된 것이 있으면(식후 2-3시간 이내에 눕거나 자는 것, 과식, 기름진 음식 카페인 함유 음료 등..) 교정이 필요함을 설명 하겠습니다. 현재의 병변에 대하여 PPI(1달) 처방하고, 향후 원인이 교정되지 않을 경우 재발 가능함을 강조하여 설명할 것 같습니다.

[2014-9-12. 애독자 8 답변]

별 고민없이 판독하던 소견인데요, 이렇게 질문 주시니 괜히 긴장됩니다. 저는 이런 소견이 보이면 Reflux esophagitis, LA-A로 판독하고, 검사 받은 분에게는 역류성 식도염이 있다고 설명합니다. 검사 받은 분이 역류성 식도염에 합당한 증상이 없으면 약은 처방 안 하고 합당한 증상이 있으면 약을 처방합니다. 안녕히 계십시요.

[2014-9-12. 애독자 9 답변]

기술 : 1) upward displacement of EGJ, 2) upward displacement of SCJ proximal to EGJ, 3) mucosal break (+, 1 oclock direction)

진단 : 1) Hiatal hernia, 2) Barret esophagus, 3) Reflux esophagitis, LA-A

설명 : 1) 위식도역류증상이 없다면 굳이 자세한 설명을 하지않고 정기적인 F/U을 권유합니다. 2) 위식도역류증상이 있다면 PPI투여와 생활습관을 개선토록 설명하고 F/U하겠습니다

[2014-9-12. 이준행 의견]

기술: 위식도접합부 직상방에 3 mm 길이의 삼각형 모양 점막결손이 있음. 위식도접합부가 횡격막공(diaphragmatic orfice)보다 근위부로 상방이동되어 있으나 그 길이는 2 cm 이하임.

진단: (1) Reflux esophagitis, LA-A; (2) short segment hiatal hernia

환자에 대한 설명: 속쓰림이나 산역류와 같은 증상이 없더라도 내시경에서는 위식도접합부가 약간 느슨하고 이와 관련하여 가벼운 역류성식도염이 있습니다. 역류성 식도염의 중증도는 A, B, C, D로 나누는데 현재 가장 가벼운 A 입니다. 이 정도는 건강검진 내시경에서 매우 흔합니다. 7명 중 한 명 정도입니다. 뚜렷한 증상이 없는 한 약은 필요 없습니다. 과식, 지방식, 야식을 주의하시고 적절한 운동과 체중관리에 신경쓰시기 바랍니다. 딱 한 가지만 권한다면 잠들기 2-3시간 전부터는 아무 것도 드시지 마십시요. 정기적인 건진 내시경을 받으면 됩니다. 보통보다 더 자주 검사받을 필요는 없습니다. 쓰리거나 아프거나 기타 불편한 점이 있으면 저를 찾아오십시요.

해설

1) Reflux esophagitis, LA-A에는 모두 동의하셨습니다. 건진이라고 다 무증상은 아닙니다. 일단 증상을 물어보는 것이 중요합니다. 증상이 있으면 간단합니다. 적당히 PPI를 쓰면 됩니다. 무증상인 경우가 문제인데요... 경한 무증상 역류성 식도염에서 PPI가 필요한지 논란이지만 대세는 '필요하지 않다'입니다. 제가 몇 번 survey를 해 보았는데 이 정도면 2/3 - 3/4 정도의 의사가 약을 투여하지 않고 있습니다. 저는 PPI를 쓰지 않고 생활습관개선만을 권합니다. 특히 야식, 과식, 지방식에 대한 언급을 꼭 하고 있습니다. 과거에는 증상이 있으면 약을 들라고 권하기도 했지만, 그 경우 불필요하게 약을 먹는 사람이 많았습니다. 그래서 이제는 불편한 곳이 있으면 저를 찾아오라고 권하고 있습니다. 저는 흔하다는 점을 강조하고 있습니다. 데이타와 함께 흔하다는 점을 강조하면 대부분의 환자들은 크게 안심합니다. 보다 자세한 사항은 여기를 참조하세요.

무증상 역류성 식도염에서 약을 처방하면 아래 그림과 같은 웃지 못할 일이 벌어집니다 (참고).

2) 2 cm 미만의 hiatal hernia를 꼭 언급해야 하는가는 저도 늘 고민합니다. 위식도역류질환의 증상발생 기전으로 2 cm 미만의 hiatal hernia도 의미가 있다고 생각합니다 (참고). 2 cm 미만의 hiatal hernia는 보통 언급하지 않지만, (1) 위식도역류질환의 증상이 있거나, (2) 내시경에서 미란성 식도염이 보이면 꼭 언급하고 있습니다. Pathophysiology 측면에서 중요하다고 보기 때문입니다.

3) 1 cm 미만의 ultra-short segment Barrett esophagus가 의심되는 부위가 있습니다. 우리나라에서 Barrett esophagus의 의미는 아직 불명확합니다. Short segment Barrett esophagus의 의미는 더욱 불명확합니다. 하물며 ultra-short segment Barrett esophagus의 의미는 더더욱 불명확합니다. 한번 진단을 붙이면 온갖 이상한 일이 벌어집니다. 불필요한 걱정, 불필요한 투약, 불필요한 치료 등. 차라리 언급하지 않는 편이 환자에게 유리하다고 생각합니다. 피부과에 가면 가려운 원인에 대해서 이야기 해 줍니다. 점이 몇개인지는 말해주지 않습니다. 별 의미가 없기 때문입니다. 의미없는 것은 차라리 말하지 않는 편이 낫습니다. 저는 좋은 사진 한 장 찍고, 결과지에는 아무 언급을 하지 않습니다. 건진 내시경 결과지가 여과없이 환자에게 전달되는 이상한 세상이기 때문입니다. 전 세계에서 우리나라 밖에 없는 일입니다.

물론 알권리는 중요합니다. 그러나 '모르는 것이 약'이라는 속담도 있습니다. 지나친 건강 정보는 환자에게 해가 될 수 있습니다. 환자에게 필요한 것은 검사 raw data가 아니라 적절한 해석과 추천입니다. AST 41 때문에 쓸모없이 걱정하는 사람이 얼마나 많습니까? Ultrashort segment Barrett esophagus도 비슷하다고 생각합니다.

꼭 소개하고 싶은 글이 있습니다. 제목은 건강염려증 사회와 건강검진. 가톨릭의대 인문사회의학과 최보문 교수가 2010년 6월 기고한 내용입니다. 전문을 읽어보시길 권합니다.

요컨데 건강검진을 하면 (1) 오래 살게 되거나, (2) 편하게 살게 되거나, (3) 적어도 하루하루 살아가는 데 안심이 되어야 합니다. 건강검진 후 오히려 불편해지고, 오히려 불안해지고, 불필요한 투약 혹은 불필요한 치료를 받게 되는 일은 없어야 합니다.

[2014-9-13. 애독자 질문] 해설(3)에서 ultrashort Barret esophagus가 의심되는 부위가 있다고 하셨는데 그게 어느 부위인가요? 저는 3시 방향에서 2가닥의 palisade vessel이 SCJ를 넘어서 distal로 가는걸로 생각해서 Barret esophagus가 있는것으로 보았는데 그건 틀렸다면 교수님께서 말씀하신 ultrashort Barret esophagus는 어딘지 궁금합니다.

[2014-9-13. 이준행 답변] 좋은 질문 감사합니다. 맞습니다. 선생님께서 지적하신 3시 방향에 SCJ 하방으로 뚜렷한 palisading vessel 이 보입니다. 그러나 자세히 보면 5시 방향의 삼각형모양으로 SCJ이 올라온 부위에서도 palisading vessel이 보이며 그 주변도 SCJ 직하부에 약간의 vessel들이 보이기는 합니다. SCJ보다 몇 mm 아래까지 palisading vessel이 보이는 경우는 너무 많으며 이를 모두 Barrett이라고 부르는 것은 부적절하다고 생각합니다. 가장 넓게 보자면 아래 그림에 표시한 바와 같습니다. 이를 세미나 같은 곳에서 ultra-short segment Barrett이라고 강의하는 분들도 있습니다만...... 저는 그냥 무시하는 것이 낫다고 생각합니다.

[References]

1) EndoTODAY 무답토론 - 위식도역류질환

[위식도역류질환 공개강좌 동영상]