월요점심집담회. EndoTODAY 이준행

[SMC Monday GI conference 2017-3-13. 저널 리뷰]

저널 1: Gastric adenocarcinoma screening and prevention in the era of new biomarker and endoscopic technologies: a cost-effectiveness analysis Gut 2016

[김선화 선생님]

저널 1: Effectiveness of the Korean National Cancer Screening Program in reducing gastric cancer mortality Gastroenterology. 2017

2002-2003년 위암 검진을 받은 1700만명이상의 자료입니다.

[해설]

대한의사협회지 2015년 5월호에 위암 검진 권고안이 발표되었습니다. 과거에 한번 소개한 바 있는데 아래에 옮깁니다.

2015년 검진 권고안의 가장 중요한 점은 (1) 위내시경 검사를 기본 검사법으로 제안한 것과, (2) 연령 상한선을 설정하였다는 것입니다. " We recommend against gastric cancer screening for adults older than 85 years." 위암 검진 권고안의 토론에 잘 설명되어 있습니다. 조영술에 비하여 내시경이 훨씬 좋다는 것은 다 아는 일이고 단지 데이타가 부족할 뿐이라는데 모두 동의하실 것입니다. 여기서는 연령 상한선에 대한 부분을 옮깁니다.

"개정 권고안의 또 다른 차이점으로는 기존 권고안이 위암 검진 대상군을 40세 이상의 성인에서 상한연령에 대한 제한없이 실시하고 있었던 반면, 이번 개정안에서는 75세 이상에서는 이득과 위해의 크기를 비교평가 할 만한 근거가 불충분하기 때문에 권고등급 I를 주어 검진을 원하는 경우 검진으로 인한 이득과 위해에 대한 정보를 제공하고 검진여부를 함께 결정하도록 권고하였으며, 85세 이상에서는 권고등급 D를 주어 시행하지 말 것을 권고하였다는 점이다. 이러한 검사방법의 변화와 상한연령 도입이 미칠 파장이 적지 않을 것으로 추정되며, 실제 권고안을 일선에서 실행하는 데 있어 깊은 고려가 필요할 것이다."

연령 상한선을 설정한 결정적인 근거는 "국내 연구에서 75-84세에서는 1.09-1.15의 사망 대응위험도를 보여 통계적으로 유의한 사망률의 감소가 보이지 않았고, 85세 이상에서는 2.15의 사망 대응위험도를 보여 오히려 선별검사에 따른 사망률의 증가가 나타났다"는 것입니다. 초고령에서 건진 내시경을 하면 오히려 일찍 돌아가실 수 있다는 의료진의 경험을 수치화하여 보여준 중요한 데이타라고 생각합니다. 고령에서 내시경을 권할 때 명심해야 할 사항이 아닐 수 없습니다.

권고안 개발 당시 국가암검진 outcome data가 고려되었다고 전해 들었는데, 이번에 그 내용이 논문으로 나온 것으로 보입니다. 이 논문에 대하여 제 나름대로 의미를 부여해 보았습니다.

(1) 고령에서도 내시경 검사를 받아야 하는가? 자료에 의하면 75세 이상에서는 검진 내시경 검사를 받으면 안 받은 것과 생존률 면에서 별 차이가 없고, 86세 이상에서는 검진 내시경 검사를 받으면 오히려 사망률이 높아진다는 것입니다. 고령에서는 득보다 실이 많다는 것이지요. 국가 차원의 위암 검진에는 당연히 연령 상한선이 필요합니다. 보통 검진이라는 것이 최소한 10년 정도의 여명(expected survival)을 가진 사람에서 도움이 됩니다. 여명이 짧은 분들이 괜히 검사받느라 고생하고, 치료받다가 합병증으로 수명을 단축하는 일이 있어서는 안 될 것 같습니다. 이러한 주장이 초고령 환자 중 아주 아주 건강한 사람에서만 선택적으로 시행할 수 있는 정도로 접근하는 것이 타당합니다.

(2) UGI series의 위암 사망률 감소 효과가 전혀 없는 것으로 나왔습니다. 검진 tool로 의미가 없다는 것입니다. 국가 암검진 프로그램은 내시경 혹은 UGI 중 환자가 선택하도록 되어 있는데 당장 내시경 alone으로 변경되어야 할 것 같습니다.

(3) 국민들은 위내시경 검사를 받으면 위암으로 사망할 일이 없는 것으로 생각합니다. 그러나 이번 연구에서 위내시경의 odds ratio는 0.53입니다. 암 사망률을 절반 정도 줄인다는 것입니다. 내시경 검사의 quality를 높이기 위하여 더 많은 노력을 해야 하겠지만, 국민들이 검진 내시경에 대하여 가지고 있는 환상('내시경 검사를 받으면 암으로부터 해방')을 고쳐줄 필요도 있다고 생각합니다. "줄일 뿐이지 거의 완전하게 없앨 수는 없다"는 것을 명확히 알려야 합니다.

저널 2