애독자 증례 편지. EndoTODAY 이준행

[2017-8-11. 애독자 편지]

복통 주소로 내원한 XX세 남자입니다. 2년전 원인불명 thrombocytopenia 병력 있습니다. 복부 CT에서 "Wall thickening of distal ileum, with multiple enlarged LNs(suspicious internal necrotic portion) along ileocolic vessel. R/O Intestinal tuberculosis, R/O Crohn's disease. Rec) Colonoscopy" 소견이었습니다. CT에서 terminal ileum 이 두꺼워져 있고 임파선 비대도 관찰됩니다. (lymphoma 에서의 임파선 비대와 모양이 달라보인다는 comment 들었습니다.)
복통이 심하여 환자는 즉각적인 대장내시경을 원하였고, 내시경 학회에서는 당일 내시경을 하지 말자는 주장이지만 바로 당일 내시경을 하였습니다. Terminal ileum 에 mass lesion 관찰되며 내강의 2/3를 차지하였습니다. 육안적으로는 malignant lesion 으로 생각하며 결핵병소 가능성은 떨어져 보입니다. 조직검사 결과입니다.
Terminal ileum, biopsy : Atypical cells infiltration, suggestive of MALIGNANT LYMPHOMA (see note)
◈ Note◈ Clinical correlation with immunohistochemical study is recommended.
추가 검사가 필요하겠지만 현재까지는 소장 lymphoma 로 판단합니다. 이 증례의 교훈은 아래와 같습니다.
- 대장내시경시 terminal ileum을 가급적 보자. 이경우엔 ileum 보려고 대장내시경을 한 것이지만 평소 screening colonoscopy 시에도 가급적 소장을 보자는 것.
- 원인불명 thrombocytopenia 원인중에 lymphoma, leukemia 가 있다는 점. Thrombocytopenia 가 있을 경우 복부 흉부 CT를 촬영하여 임파선 비대를 확인하였으면 2년전에 더 빨리 진단이 되지는 않았을까?
감사합니다.

[2017-8-11. 이준행 답변]

좋은 경험 공유해 주셔서 감사합니다. 저도 많이 배웠습니다. 의사마다 견해가 다를 수 있는 부분이 있어서 조심스럽게 제 의견을 말씀드립니다.
1. 당일 대장내시경의 안전성 이슈에 대해서는 보다 많은 검토가 필요합니다. 개인적으로는 '준비가 잘 되어 있고 여건이 좋다면 조심스럽게 선택적으로 시행해 볼 수 있는 정도 아닌가' 생각하고 있습니다.
2. Screening colonoscopy에서 terminal ileum까지 관찰할 필요가 있는가에 대해서도 좀 더 많은 토론이 필요합니다. Terminal ileum 삽관이 늘 쉬운 것도 아니고, 합병증이 없는 것도 아닌데 'screening colonoscopy에서 가급적 terminal ileum을 보자'고 말하는 것은 다소 조심스럽습니다. 원래의 목적인 대장의 상세한 관찰에 치중하는 것이 더 좋을 수 있습니다. 저는 chief resident나 fellow 들에게 'screening colonoscopy에서 terminal ileum 삽관은 아주 잠깐 한두번 시도하고 안되면 바로 포기'하도록 가르치고 있습니다. 물론 복통이나 다른 증세가 있어 시행하는 대장내시경에서는 가급적 혹은 꼭 terminal ileum을 관찰해야 한다는 것은 변함없습니다. Screening colonoscopy와 work-up colonoscopy는 다른 것이니까요.
3. Thrombocytopenia 환자 모두에서 복부 및 흉부 CT가 필요하다고 간단하게 정리할 수 있는 그런 일은 아닌 것 같습니다. Stepwise approach가 필요합니다. 이 환자에서도 아직 thrombocytopenia와 lymphoma의 관련성이 입증된 것도 아닙니다. 게다가 2년전 thrombocytopenia와 지금의 lymphoma와 연관을 짓기는 쉽지 않아 보입니다.

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지