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[조직검사 합병증 (1) - 출혈]

1. 조직검사 후 출혈

내시경 조직검사 후 소량의 출혈은 자연스러운 일입니다. 대부분 저절로 멎습니다.

조직검사 후 발생하는 출혈 합병증의 빈도는 0.5% 정도입니다.

Fujishiro M. Dig Endosc 2016

아주 드물게 조직검사 자리에서 submucosal hematoma가 만들어지기도 합니다. 약간 부풀다가 저절로 멎는 경우가 대부분입니다. 몇 십 초 지켜보다 더 이상 변화가 없으면 그냥 두면 됩니다.

어쩌면 조직검사 후 일시적인 출혈은 우리들이 예상하는 것보다 훨씬 흔한 event 일 수 있습니다. 조직검사 일주일 후 외래에 오셔서 결과를 확인하신 분입니다. 일시적인 출혈이 있었던 모양입니다.


2. Bleeding after biopsy for varix

조직검사는 장난이 아닙니다. Risk를 가지고 있는 만큼 항상 진지한 자세를 유지해야 합니다. 조직검사를 하지 않으면 암을 놓치게 되고, 조직검사를 하면 그에 따른 위험이 있습니다. 중요한 것은 균형감입니다.

매우 드물지만 내시경 검사 후 사망하는 환자가 있습니다. 사망 원인이 체계적으로 조사된 적은 없습니다. 간혹 발표되는 것을 보면 varix인지 모르고 조직검사를 한 후 대량출혈로 사망하는 예가 있는 것 같습니다.

대부분의 varix는 금방 알 수 있으므로 조직검사를 하지 않습니다. 그러나 간혹 전혀 varix를 의심하지 못하였던 상황에서 조직검사 후 뒤늦게 varix였음을 알게 된다면 당혹스러운 일이 아닐 수 없습니다. 조심하고 또 조심할 일입니다.

십이지장 varix가 관찰되고 있습니다. Varix가 흔한 위치도 아니고 모양도 애매하기 때문에 경험이 많지 않으면 조직검사를 하기 쉽습니다.

위 사진의 십이지장 varix에 대한 조직검사 후 아주 약간의 출혈이 있었고 곧 멎었습니다. 매우 다행스러운 경우입니다.


3. Immediate bleeding

조직검사 직후 약간의 출혈은 자연스러운 현상입니다. 대부분 저절로 멎습니다. 그러나 간혹 출혈이 많고 상당히 기다려도 멎지 않는 경우가 있습니다. 이럴 경우 저는 간혹 clipping을 이용합니다. 그리고 회복실에서 한두시간 관찰한 후 귀가하도록 설명하고 있습니다.

SMT에 대한 조직검사 후 통상적인 경우보다 출혈이 많았고 상당히 오래 관찰하였으나 줄지 않았습니다.

Clip을 이용하여 지혈하였습니다.

Hyperplastic polyp 조직검사 후 oozing이 지속되어 clipping으로 지혈하였습니다.

MALToma로 치료받고 추적관찰 중인 환자로 조직검사 후 출혈이 있어 즉시 clipping (2015)


4. Bleeding, a few hours after the biopsy

조기위암에 대한 조직검사 후 CT를 위해 대기 중 syncope가 발생한 경우입니다. 즉시 내시경을 시행하였고 조직검사 부위로부터 출혈을 확인하고 hemoclipping을 하였습니다.

위내에 다량의 피가 있었고 조직검사 부위에는 adherent clot이 관찰되었습니다.


5. Bleeding, the next day of the biopsy

조직검사 다음 날 melena로 의뢰된 분이었습니다.


6. Bleeding, one week after the biopsy

조직검사 후 출혈의 속도가 빠르지 않으면 출혈소견이 천천히 나타나기도 합니다. 이 환자는 조기위암에 대한 조직검사 7일 후 melena가 발생한 경우입니다. 조직검사 부터 흑색변까지 다소 시간이 있으나 조직검사와 관련된 출혈로 판단하였습니다.

조직검사 후 delayed bleeding이 가능합니다. 조직검사는 장난이 아닙니다. Risk를 가지고 있는 만큼 항상 진지한 자세를 유지합시다.


7. Bleeding after the biopsy in an aspirin user

조직검사 후 출혈할 수 있습니다. 아스피린을 쓰고 있는 환자에서는 그 위험이 증가할 개연성도 있습니다 (증거는 없습니다). 하지만 서구의 가이드라인은 조직검사를 위하여 아스피린을 끊지 말 것을 권하고 있습니다. 아스피린에 따른 출혈위험 증가보다는 아스피린 중단에 따른 심혈관계 합병증 우려가 더 크다고 보기 때문입니다.

조기위암으로 조직검사를 하였습니다. 아스피린을 끊지 않았습니다.

Melena로 내원하여 내시경을 하였을 때 조직검사 부위에 궤양이 있고 adherent clot이 부착되어 있었습니다. 출혈병소로 판단하였습니다.

2009년 발표된 대한상부위장관 헬리코박터학회의 소화성궤양 진단 가이드라인을 보면 아래와 같이 언급되어 있습니다.

즉 통상적인 조직검사는 약물의 조정 없이 시행하여도 된다는 것입니다. 저는 이 가이드라인의 언급이 너무 약하다고 생각합니다. 아스피린을 끊지 말 것 혹은 특별한 경우가 아니면 끊지 말 것 정도로 표현하는 것이 옳다고 믿습니다. 아마 뭔가의 사정이 있었겠지요

제 입장은 이렇습니다. 조직검사를 위하여 아스피린을 끊지 않는다.

조직검사 후 약간의 출혈을 치료할 수 있는 2, 3차 병원에서는 아스피린 때문에 조직검사를 하지 않는 일이 없기 바랍니다. 간혹 1차 의료기관에서 아스피린 때문에 조직검사를 하지 않고 타병원으로 의뢰하는 일이 있습니다. 한국적 현실을 고려할 때 가능한 일이라고 봅니다. 하지만 가급적 그런 일이 줄기를 기대합니다.


8. 1회용 조직겸자와 출혈 위험

[2018-12-18 이준행 혼잣말]

조직겸자는 완벽한 cleaning 후 EO gas 소독을 해야 하는 장비이므로 3차 의료기관에서도 적절히 소독하기 어려운 기구입니다. 그래서 1회용 조직겸자 사용이 권고되고 있습니다. 규정 상 N-code로 신청하게 되어 있으므로 저가의 조직겸자를 이용하면 재무적으로 의료기관에 도움이 됩니다.

아직 명확한 연구 결과는 없으나 일부 1회용 조직겸사의 cup size가 커서, 조직검사 후 출혈 위험이 높은 것 같다고 말씀하시는 분들이 계십니다. 사실 최근들어 조직검사 후 출혈 예를 종종 접하고 있습니다. 과거보다 늘어난 것 같습니다. 좀 더 연구해 볼 이슈입니다.

도구가 달라지면 technique도 달라져야 합니다. 1회용 조직겸자는 reusable 겸자에 비하여 조직이 크게 떨어지는 경향이 있기 때문에, 1회용 조직겸자를 사용할 때에는 너무 세게 누르지 말 것을 권하고 싶습니다.


[FAQ]

[2013-12-3. 애독자 질문]

위 생검 후 출혈이 있을 때 어느 정도 출혈이 있어야 지혈술을 해야 할까요? 내시경 책에 정확히 어느 정도 출혈 시 지혈을 해야한다거나, 생검 후 어느 정도 시간을 갖고 지혈 여부를 확인해야 한다거나에 관해 자세한 기술을 찾을 수가 없었습니다. 저의 경우 생검 후 출혈이 많을 경우 세척하면서 30초 정도 관찰하다 줄어드는 양상이면 내시경을 회수하고 있습니다. 경미하다 판단되는 경우에는 바로 내시경을 회수합니다. 아직 제 환자 중 위 생검 후 출혈 때문에 응급실로 온 환자는 없었으나, 간혹 그런 경우가 발생한다고 들은 적이 있어 이 교수님 의견은 어떠신지 구합니다. 이전에 제가 있던 병원에서는 소량 출혈일 때 epinephrine spary를 했었는데, 저도 가끔 사용하면서도 얼마나 효과가 있을지는 의구심이 들었답니다.

[2012-12-3. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 하지만 답하기는 어렵습니다. 그냥 感으로 하고 있습니다. Science보다는 art에 가까울 수 밖에 없는 내시경 영역에서 感이 중요한 상황은 많습니다. 도제교육과 많은 경험으로 배울 수 밖에 없는 感 말입니다. 책으로 알 수 없는 것들이 너무 많습니다.

선생님의 말씀처럼 저도 "생검 후 출혈이 많을 경우 세척하면서 30초 정도 관찰하다 줄어드는 양상이면 내시경을 회수하고 있습니다. 경미하다 판단되는 경우에는 바로 내시경을 회수합니다." 출혈이 좀 더 많으면 clip을 두 개 정도 사용하여 즉시 지혈하고 회복실에서 한 시간 정도 경과관찰 후 퇴실하도록 조처하고 있습니다. 다만 내시경을 제거하면서 공기를 최대한 제거하여 위가 collapse 되도록 신경쓰고 있습니다. Epinephrine이나 thrombin spray는 별로 도움되지 않는다고 생각합니다.

병변의 위치에 따라 조직검사 순서에 주의하는 것이 좋습니다. 중력에 따라 피가 흐르는 방향을 잘 고려해야 합니다. 피가 흐르는 방향에 대하여 확신이 없으면 약간의 물을 뿌려보면 금방 알 수 있습니다. 시야가 좋아야 정확한 조직검사를 할 수 있고 피도 적게 납니다.

조직검사 직후 출혈을 보이는 경우가 있습니다. 아래 환자는 cardia에서 조직검사한 후 출혈을 보여 지혈하였습니다. 출혈양이 많았기 때문에 1박 2일 경과관찰을 권하였습니다.

간혹 조직검사 수시간 후 뚜렷한 출혈을 보이기도 합니다. 아래 환자는 조기위암에 대하여 조직검사 후 CT를 위해 기다리던 중 syncope가 발생하였습니다. 조직검사 부위로부터 출혈을 확인하고 hemoclip으로 치료하였습니다.

내시경 조직검사 장면

Syncope 후 내시경에서 clot 제거 후 clip으로 치료


[2012-12-4. 애독자 의견]

저는 epinephrine spray를 쓰고 있는데, 작은 capillary가 조직검사에서 열려있기 때문에 효과적이라고 봅니다. 조금 자세히 보면 epinephrine을 뿌린 후 주변 점막의 whitish discoloration이 관찰됩니다. 따라서 심장환자의 식도에 뿌릴 때에는 조심하는 편입니다. Azygos vein을 통해 직접 drain되는 느낌이 나기 때문입니다. 물론 소량일테지만. 그리고 불필요하게 점막 허혈을 유발할 수 있다는 판단에 열린 점막(조직검사 한 곳 등)이 닿는 부위에 뿌린 액이 닿을 수 있는 경우에는 가급적 suction하고 있습니다. 문헌근거는 없습니다만... 한가지 더, 비용 문제도 있습니다. 한동안 전임의 선생님들이 많이 사용하여 자제시키기도 하였습니다.


[2016-6-21. 애독자 질문]

특이 기저질환 및 약물 복용력이 없는 분의 위미란 조직검사 후 출혈이 없다는 것을 증명할 목적으로 조직검사 위치를 루틴으로 사진을 찍을 필요가 있습니까?

[2016-6-21. 이준행 답변]

위내시경 조직검사 관련하여 사진을 촬영하는 것은 병소의 위치, 크기, 모양을 판단하는데 도움이 되는 영상 자료를 남겨두는 것입니다. 내시경 조직검사 후 출혈은 드물게 일어나는 일입니다. 내시경 조직검사 연관 출혈과 내시경 조직검사 직후 사진에서 보이는 출혈양과는 특별한 관련성이 없는 것으로 압니다. 따라서 내시경 조직검사 직후 출혈여부를 확인하기 위하여 사진을 남기는 것은 큰 의미가 없는 일입니다. 제가 아는 한 어느 나라의 어느 누구도 조직검사 후 출혈이 없다는 것을 증명할 목적으로 사진을 촬영하는 경우를 알지 못합니다. 당연한 일이지만 그러한 내용이 언급된 guideline도 없을 것입니다. 오히려 살짝 피가 날 때 사진을 찍으면 좋습니다. 병소의 위치를 정확히 표시하는 셈이 되기 때문입니다.

수술의 경우를 생각해 보면 됩니다. Wound에서 bleeding이 발생할 수 있습니다. 그렇다고 모든 wound를 사진으로 기록해두지 않습니다. 내시경 조직검사도 마찬가지입니다.

식당에서 음식을 만들어 손님에게 내놓으면서 음식이 잘 만들어졌는지 사진을 남기겨야 한다고 주장하는 것과 다르지 않다고 생각됩니다.

세상 모든 것을 다 사진으로 남길 필요도 없고 남겨서도 안 됩니다. 의미가 있는 것만 사진을 남겨야 합니다. 불필요한 곳에 자원을 낭비하면 필요한 일을 못하게 됩니다.


[References]

1) EndoTODAY 조직검사

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.