조직검사 FAQs. EndoTODAY 이준행

1. 조직검사 위치
2. ESD 고려환자의 조직검사
3. 조직검사 후 출혈
4. 생검 조직의 크기
5. 항혈소판제 사용환자의 위궤양 출혈에서 항혈소판제를 얼마나 끊을 것인가?
6. Varix가 걱정됩니다.
7. 조직검사 갯수
8. LST
9. Others
10. References

1. 조직검사 위치

[2023-4-9. 애독자 (fellow) 질문]

안녕하십니까 교수님. 전임의 1년차 XXX입니다. 궤양성 병변에 대해 Bx를 할 때 유튜브에 올려주신 조직생검에 대한 영상을 보았을 때 edge 에서 약간 얀쪽에서 생검을 시행하는 것이 좋다고 나왔습니다. 보통 궤양성 병변은 함몰된 부분에 하얀색 exudate로 덮혀 있거나 점막하층이 드러난 부분이 있습니다.

이 때 생검을 할 때 1번처럼 하얀색 exudate로 덮혀 있거나 점막하층이 드러난 부분과, 그렇지 않은 바깥 병변을 같이 집어서 채취하는 것인지, 2번 처럼 하얀색 exudate로 덮혀 있거나 점막하층이 드러난 부분 밖 매끈한 점막에서 채취하는 것인지, 3번 처럼 exudate로 덮혀 있거나 점막하층이 드러난 부분의 제일 바깥쪽을 집어서 채취하는 것인지 여쭙습니다.
감사합니다!

[2023-4-9. 이준행 답변]

조직검사를 하는 것은 암을 찾기 위함입니다. 융기 + 함몰형 병소가 모두 같지는 않습니다. 아래 그림을 보십시오.

일반적이 보만 2형, 3형은 그림 (1)과 같습니다. 융기부 그 자체가 암입니다. 함몰부 중앙은 괴사된 경우가 많습니다. 이 경우 융기부에서 조직검사를 해도 암으로 나오고 융기부와 함몰부의 edge에서 조직검사를 해도 암으로 나오겠지요.
어떤 종류는 그림 (2)처럼 융기부 표면이 정상인 경우가 있습니다. 이 경우 융기부와 함몰부의 edge에서 조직검사를 하되 약간 안쪽을 targeting 하면 좋을 것입니다. 함몰부 중앙은 괴사된 경우가 많아서 피해야 하겠지요. 제가 inner edge라고 부르는 곳입니다.
선생님 질문의 몇 번이 옳다고 답할 수는 없습니다. 종양의 모양에 따라서 다르기 때문입니다. Benign gastric ulcer인 경우는 제 그림의 (2)번 상황으로 가정하고 조직검사 할 것을 권합니다.

2. ESD 고려환자의 조직검사

[2013-7-5. 애독자 (fellow) 질문]

외부 병원에서 EGC로 진단받은 환자가 자신이 암이라는 것을 인정하지 않고 재검하러 오셨습니다. 환자가 nervous하여 위내시경 재검이 도움이 되겠다고 생각하였습니다. 위체중부 소만에 2x2cm IIa 병변이 관찰되었고 조직검사를 했습니다. 환자는 다음 날 melena가 발생하여 응급실을 통해 내원하였습니다. 내시경을 시행하였고 조직검사 부위에 blood clot이 보여 지혈술이 필요했습니다. 내시경을 한 선생님은 clipping으로 지혈을 하셨습니다.
제 고민은 ESD로 치료가 가능한 병변을 가진 이 환자에서 어떠한 지혈술을 선택할 것인가입니다. Hot biopsy나 beriplast등을 사용하면 나중에 ESD시 영향을 주지 않을까 걱정이 되구요... 경험이 있으시면 설명을 부탁드립니다. 환자는 이전에 PCI를 해서 아스피린을 복용 중이었습니다. 항상 Endotoday에서 많은 것을 배워서 감사드립니다.

[2013-7-6. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 생각할 점이 많은 증례입니다.
1) 아스피린 복용자의 위내시경과 조직검사
2011년 1월 14일 EndoTODAY에서 논한 바와 같이 아스피린을 쓰고 있는 환자에서 조직검사 후 출혈이 발생할 수 있습니다. 물론 아무 약을 먹지 않는 환자에서도 조직검사 후 출혈이 발생하기도 합니다. 서구의 가이드라인은 조직검사를 위하여 아스피린을 끊지 말 것을 권하고 있습니다. 아스피린에 따른 출혈위험 증가보다는 아스피린 중단에 따른 심혈관계 합병증 우려가 더 크다고 보기 때문입니다. 내시경을 위하여 아스피린을 끊고 지내다가 중풍, 심근경색 등이 발생한 예를 무수히 많이 보아왔고, 직간접적으로 사망례도 알고 있는 저로서는 서구의 가이드라인이 매우 타당하다고 생각하고 있습니다.
이에 대한 우리나라의 정식 가이드라인은 없습니다. 2009년 대한상부위장관헬리코박터학회의 소화성궤양 진단 가이드라인에 약간 언급되어 있을 뿐입니다. 물론 저는 이 가이드라인이 너무 약하다고 생각합니다. 아스피린을 끊지 말 것 혹은 특별한 경우가 아니면 절대 끊지 말 것 정도는 되어야 옳았다고 생각합니다. 제 입장은 이렇습니다. "위내시경 혹은 조직검사를 위하여 아스피린은 끊지 않는다." ESD 전에도 비슷합니다. 2012년 3월 2일부터 3월 13일까지 논한 바 있습니다만, ESD 전에도 가급적 아스피린을 끊지 않기를 권합니다. 끊더라도 4일까지만 끊는 것이 좋습니다. Stent 후 clopidogrel을 쓰고 있는 환자라면 clopidogrel은 끊고 대신 아스피린을 쓰면서 ESD하면 됩니다 (2011년 1월 16일 EndoTODAY).

요컨데, 이 환자에서 아스피린을 끊지 않고 내시경 재검과 조직검사를 한 것은 극히 타당한 선택이었습니다. 소수의 환자에서 출혈이 발생할 수 밖에 없지만, 이는 어쩔 수 없는 일이기도 합니다 (사례 1, 사례 2, 사례 3, 사례 4). 사전에 잘 설명해 둘 필요는 있습니다.

2) ESD candidate의 조직검사
정도의 차이는 있겠으나 조직검사 후 점막하 섬유화는 어느 정도 발생합니다. 위내시경 조직검사 자체에 의하여 상당히 큰 tissue defect가 발생할 수 있습니다 (사례). 사실 조직검사 며칠 후 의뢰된 환자의 내시경에서 상당히 큰 궤양을 보곤 합니다.

2013년 7월 13일 Q & A에서 홍성노 교수님께서 설명해주신 바와 같이 조직검사 후 발생한 점막하섬유화로 인하여 ESD가 어려워지는 경우가 많습니다. 대장 ESD에서는 상당히 큰 문제입니다. 위 ESD에서도 대장보다는 덜하지만 다수의 조직검사로 인하여 점막하섬유화가 발생하면 ESD가 어려워집니다. 아예 못하게 되는 경우까지는 많지 않지만, 의사와 환자가 크게 고생하는 경우는 흔합니다.
저는 타 병원의 내시경 조직검사에서 고도이형성이나 위암이 확인된 경우라면 조직검사를 반복하지 않고 그냥 ESD를 합니다. 물론 outside slide review는 합니다. 병소의 위치, 크기, 모양 등의 특성이 명확하지 않을 때에만 선택적으로 내시경을 재검하고 있습니다.
조기위암 병소를 처음 발견한 경우라면 어떻게 해야 할까요? 명백한 궤양이나 병소 크기때문에 절대로 ESD candidate가 아니라면 필요한 만큼 충분히 많은 조직검사를 해도 좋습니다. 그러나 ESD candidate에서는 조심스럽게 targeting하여 2-3개 정도의 조직만 얻을 것을 추천합니다. 量보다 質이지요. 一發必中의 정신입니다.

요컨데 이 환자에서는 외부 사진과 슬라이드 재판독 후 ESD 하는 것이 최선이었을 것 같습니다. 환자가 nervous하고 재확인을 원하여 어쩔 수 없이 다시 내시경을 할 수 밖에 없었을 것 같습니다. 그 경우라도 너무 많은 수의 조직검사가 아니었기를 바랍니다.

3) ESD candidate의 출혈에서 어떤 지혈술을 선택할 것인가?
이 부분은 정말 정답이 없는 것 같고 논란의 여지도 많지만 일단 제 의견을 써 보겠습니다.
ESD 전 조직검사로 인하여 점막하섬유화가 발생한다는 것은 앞서 설명드렸습니다. 간혹 첫 내시경 검사에서 병소가 lifting이 잘 되는지 확인하기 위하여 미리 submucosal injection을 해 보는 경우가 있는데, 이로 인하여 점막하 섬유화가 발생하기도 합니다. Clipping은 비교적 조직손상이 적다고 생각합니다. 따라서 꼭 지혈술을 해야만 했다면 injection 보다는 clipping이 더 나은 선택이었을 것입니다. Hot biopsy도 상당한 tissue defect를 만들기 때문에 권하고 싶지 않습니다. Beriplast는 경험이 없어서 잘 모르겠습니다.
문제는 이 환자에서 지혈술이 꼭 필요하였는가입니다. Forrest IIa인 exposed vessel에서는 내시경치료를 꼭 하라고 되어 있지만 Forrest IIb에 해당하는 adherent clot은 내시경치료를 하지 않고 경과관찰을 할 수도 있기 때문입니다 (2011년 11월 25일 EndoTODAY). Blood clot만 보였다면 내시경 지혈술보다는 일단 입원하여 관찰하면서, 잘 설명하고 수일 이내에 ESD를 하는 것도 좋지 않았을까 생각해 보았습니다. 물론 위암 진단을 부정하는 환자였기 때문에 쉽지 않았겠지만...

3. 조직검사 후 출혈

[2013-12-3. 애독자 질문]

위 생검 후 출혈이 있을 때 어느 정도 출혈이 있어야 지혈술을 해야 할까요? 내시경 책에 정확히 어느 정도 출혈 시 지혈을 해야한다거나, 생검 후 어느 정도 시간을 갖고 지혈 여부를 확인해야 한다거나에 관해 자세한 기술을 찾을 수가 없었습니다. 저의 경우 생검 후 출혈이 많을 경우 세척하면서 30초 정도 관찰하다 줄어드는 양상이면 내시경을 회수하고 있습니다. 경미하다 판단되는 경우에는 바로 내시경을 회수합니다. 아직 제 환자 중 위 생검 후 출혈 때문에 응급실로 온 환자는 없었으나, 간혹 그런 경우가 발생한다고 들은 적이 있어 이 교수님 의견은 어떠신지 구합니다. 이전에 제가 있던 병원에서는 소량 출혈일 때 epinephrine spary를 했었는데, 저도 가끔 사용하면서도 얼마나 효과가 있을지는 의구심이 들었답니다.

[2012-12-3. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 하지만 답하기는 어렵습니다. 그냥 感으로 하고 있습니다. Science보다는 art에 가까울 수 밖에 없는 내시경 영역에서 感이 중요한 상황은 많습니다. 도제교육과 많은 경험으로 배울 수 밖에 없는 感 말입니다. 책으로 알 수 없는 것들이 너무 많습니다.
선생님의 말씀처럼 저도 "생검 후 출혈이 많을 경우 세척하면서 30초 정도 관찰하다 줄어드는 양상이면 내시경을 회수하고 있습니다. 경미하다 판단되는 경우에는 바로 내시경을 회수합니다." 출혈이 좀 더 많으면 clip을 두 개 정도 사용하여 즉시 지혈하고 회복실에서 한 시간 정도 경과관찰 후 퇴실하도록 조처하고 있습니다. 다만 내시경을 제거하면서 공기를 최대한 제거하여 위가 collapse 되도록 신경쓰고 있습니다. Epinephrine이나 thrombin spray는 별로 도움되지 않는다고 생각합니다.
병변의 위치에 따라 조직검사 순서에 주의하는 것이 좋습니다. 중력에 따라 피가 흐르는 방향을 잘 고려해야 합니다. 피가 흐르는 방향에 대하여 확신이 없으면 약간의 물을 뿌려보면 금방 알 수 있습니다. 시야가 좋아야 정확한 조직검사를 할 수 있고 피도 적게 납니다.

조직검사 직후 출혈을 보이는 경우가 있습니다. 아래 환자는 cardia에서 조직검사한 후 출혈을 보여 지혈하였습니다. 출혈양이 많았기 때문에 1박 2일 경과관찰을 권하였습니다.

간혹 조직검사 수시간 후 뚜렷한 출혈을 보이기도 합니다. 아래 환자는 조기위암에 대하여 조직검사 후 CT를 위해 기다리던 중 syncope가 발생하였습니다. 조직검사 부위로부터 출혈을 확인하고 hemoclip으로 치료하였습니다.
내시경 조직검사 장면
Syncope 후 내시경에서 clot 제거 후 clip으로 치료

[2012-12-4. 애독자 의견]

저는 epinephrine spray를 쓰고 있는데, 작은 capillary가 조직검사에서 열려있기 때문에 효과적이라고 봅니다. 조금 자세히 보면 epinephrine을 뿌린 후 주변 점막의 whitish discoloration이 관찰됩니다. 따라서 심장환자의 식도에 뿌릴 때에는 조심하는 편입니다. Azygos vein을 통해 직접 drain되는 느낌이 나기 때문입니다. 물론 소량일테지만. 그리고 불필요하게 점막 허혈을 유발할 수 있다는 판단에 열린 점막(조직검사 한 곳 등)이 닿는 부위에 뿌린 액이 닿을 수 있는 경우에는 가급적 suction하고 있습니다. 문헌근거는 없습니다만... 한가지 더, 비용 문제도 있습니다. 한동안 전임의 선생님들이 많이 사용하여 자제시키기도 하였습니다.

[2015-3-11. 애독자 편지]

얼마 전 60세 남성의 건강 검진 내시경이었습니다. 2년 전에는 위축성 위염과 약간의 장상피화생 말고는 특별한 소견이 없던 분인데, 이번 검진에서 상체부 후벽에 부정형의 미란이 관찰되어 조직검사를 하였습니다. 조직검사후 출혈이 있기는 했지만, 검사하고 나오는 동안에도 출혈이 멈추어 별로 대수롭지 않게 생각하고 내시경을 마쳤습니다. 조직검사 후 lamina G 한 포를 복용하게 했습니다. 조직검사를 시행한 상태라 당일 식사는 LD나 SD로 권유하였고, 내시경 후 주의사항이 적힌 (흑색변이나 복통 등 출혈 연관 증상 발생시 즉시 연락바란다는 내용이 포함된) 팜플렛까지 설명하고 드렸습니다. 사실 이 때까지만 해도 단순한 미란에서의 조직검사를 시행한 터라, 출혈 가능성에 대한 생각은 그리 크지 않았습니다. 며칠 후 조직검사 결과가 나왔습니다. 병리 소견에서 focal atypical cells가 나왔고, dysplasia를 배제할 수 없다는 내용이 덧붙여 있어 morphologic하게도 dysplasia 가능성이 있어 보여 상급의료기관으로 진료의뢰를 보내야 겠구나 생각하고 있었습니다.

그런데, 환자 분이 며칠 전부터 검은색 변을 봤다고 상담을 오셨습니다. '짜장 색깔처럼 나왔나요?'라고 물었더니 그렇다고 했습니다. 더 지체하지 않고 응급으로 환자의 CBC를 검사했습니다. 결과는 Hgb 8.6. 바로 저희와 연계가 되어 있는 인근 대장항문 전문병원으로 의뢰하였습니다. 다행히 이미 출혈은 멈추어 있었고, 특별한 조치없이 하루 입원하여 철분제 등 처치만 받았다고 합니다.
사실 조직검사 후 출혈은 당연히 발생할 수 있는 일이지요. 그러나, 검진기관에서 거의 8년 이상 근무하면서 용종절제술 후 post-polypectomy bleeding은 몇차례 경험했지만, 상부위장관 내시경 조직검사 후 출혈은 한 번도 경험하지 못했습니다 (운이 좋아서 그럴 수도 있었겠지만.....). 비교적 크고 깊은 궤양 생검도 해 봤고, mucosal friability 및 touch bleeding이 있었던 위암 조직검사도 했었지만 이번과 같은 melena를 동반한 출혈은 한번도 경험하지 못했었습니다.
반전이 있었습니다. 환자와 보호자가 이번 사태를 '의료사고'로 인지하고 저에게 와서 따졌다는 것이죠 -_- 물론, 의료사고라는 개념은 의료진의 과실로 인한 것이고 이번 건은 의료진의 과실이 아니라 내시경 조직검사 후 얼마든지 발생할 수 있는 합병증이라고 설명해 주었습니다. 게다가 식사 조절 및 주의사항(검은색 변을 보거나 복통, 어지러움증을 호소할 경우 출혈에 의한 응급상황일 수 있으므로 즉시 알려달라는 내용)에 대해 팜플렛까지 주면서 설명을 해 드렸기에 설명의 의무도 다 했다는 사실까지 언급했습니다. 조직검사를 하지 않았으면 전구성 암병변의 가능성이 있는 미란성 병변도 놓쳤을 것임을 주지시키고 나서야 보호자와 환자가 수긍을 하였습니다.
결국 원만하게 일은 해결은 되었지만, 이번 사건을 통해 세 가지를 깨닫게 되었습니다. 첫째, 비교적 간단한 조직검사라도 얼마든지 출혈을 유발할 수 있다는 중요한 사실. 그리고, 둘째, 지금까지 별 일 없었기에 매너리즘에 빠지면 안된다는 사실. 마지막으로, 요즘은 환자들이 내시경 후 조금만 문제가 생겨도(내시경 후 발생할 수 있는 가능성은 적지만 생길 수 있는 출혈이나 용종절제술 후 지연 천공과 같은 주요 합병증은 물론, 내시경 후 발생하는 오심, 소화불량, 묽은 변 내지는 설사와 같은 잡다한 불편 증상) '의료사고'를 들먹이며 와서 따진다는 것입니다. 그런 사항들이 생길 수 있다는 점을 설명하고 주의사항 안내 팜플렛까지 동봉해도 말입니다.
며칠 지나니 답답했던 제 마음이 조금은 풀어지는 것 같습니다. 결국 더 조심스럽게, 더 안전하게, 그리고 빠른 내시경보다는 바른 내시경. 내시경을 하는데 있어서 원칙대로 지켜야 될 사항들은 꿋꿋히 지키면서 하는 것이 사고가 나지 않는 왕도임에 틀림이 없는 것 같습니다. 다만, 점점 더 환자들이 따지는 상황들은 앞으로도 더 많이 생길 것이기에, 조금 위축됨은 어쩔 수 없는 것 같습니다 ㅠㅠ
두서없는 제 넋두리를 또 늘어놓았습니다. 그래도 이런 넋두리를 보낼 수 있는 분이 계셔서 감사할 따름입니다^^ 앞으로 배출될 수많은 소화기내과 전문의들을 양성하고 계신 교수님의 EndoToday를 통해 더 많은 경험과 지식들을 배워나가길 희망해 봅니다.

[2015-3-12. 이준행 답변]

고생 많으셨습니다. 환자들은 작은 우발증이라도 '의료 사고'를 떠올립니다. 참을 수 없이 가벼운 우리나라 의료 현장에서 환자들이 그렇게 생각하는 것은 어쩌면 당연한 일입니다. 늘 진지하게 접근하고 조심스럽게 의료 행위를 할 수 있는 환경을 만들어가야 할 것임에도 불구하고, 싸구려 populism 의료만 추구하는 정부 정책이 언제까지 계속될지 걱정이 앞섭니다. 국민이 뭘 알겠습니까? 공무원이 방향을 제대로 잡아야지요. 몇 가지 의견입니다.
1) 단순한 미란은 아닙니다. 조기위암 IIa + IIc를 의심해야 할 것 같습니다.
2) Lamina G가 도움이 될까 싶습니다. 마음의 위안은 되겠으나, 출혈을 줄이는 효과는 기대하기 어렵다고 생각합니다.
3) 조직검사 후 출혈은 dysplasia나 cancer에서 조금 더 자주 발생하는 것 같기는 합니다만, 이를 입증한 자료를 본 적은 없습니다.
4) 의료 사고를 주장하는 환자에게 sympathy를 보이면서, 잘 설명하는 것만으로도 상황을 해결될 수 있음을 보여주셔서 감사합니다.

[2016-6-21. 애독자 질문]

특이 기저질환 및 약물 복용력이 없는 분의 위미란 조직검사 후 출혈이 없다는 것을 증명할 목적으로 조직검사 위치를 루틴으로 사진을 찍을 필요가 있습니까?

[2016-6-21. 이준행 답변]

위내시경 조직검사 관련하여 사진을 촬영하는 것은 병소의 위치, 크기, 모양을 판단하는데 도움이 되는 영상 자료를 남겨두는 것입니다. 내시경 조직검사 후 출혈은 드물게 일어나는 일입니다. 내시경 조직검사 연관 출혈과 내시경 조직검사 직후 사진에서 보이는 출혈양과는 특별한 관련성이 없는 것으로 압니다. 따라서 내시경 조직검사 직후 출혈여부를 확인하기 위하여 사진을 남기는 것은 큰 의미가 없는 일입니다. 제가 아는 한 어느 나라의 어느 누구도 조직검사 후 출혈이 없다는 것을 증명할 목적으로 사진을 촬영하는 경우를 알지 못합니다. 당연한 일이지만 그러한 내용이 언급된 guideline도 없을 것입니다. 오히려 살짝 피가 날 때 사진을 찍으면 좋습니다. 병소의 위치를 정확히 표시하는 셈이 되기 때문입니다.
수술의 경우를 생각해 보면 됩니다. Wound에서 bleeding이 발생할 수 있습니다. 그렇다고 모든 wound를 사진으로 기록해두지 않습니다. 내시경 조직검사도 마찬가지입니다.
식당에서 음식을 만들어 손님에게 내놓으면서 음식이 잘 만들어졌는지 사진을 남기겨야 한다고 주장하는 것과 다르지 않다고 생각됩니다.
세상 모든 것을 다 사진으로 남길 필요도 없고 남겨서도 안 됩니다. 의미가 있는 것만 사진을 남겨야 합니다. 불필요한 곳에 자원을 낭비하면 필요한 일을 못하게 됩니다.

[2018-8-4. 애독자 질문]

교수님 안녕하십니까? 건강검진 위내시경으로 역류성식도염 소견이 보입니다. 역류성 식도염 중에 linear 하지 않고, triangular erosion 형태로 보이는 경우에 조직검사를 할지 많이 고민이 됩니다. Peristalsis 때문에 targetting 하기도 쉽지 않고, bx 하면 피범벅이 될 우려도 되고, 혹시 출혈이 있으면, 지혈하기도 위장보다 힘든 위치라서 고민이 됩니다. 사진과 같은 경우에는 1인 개인내과에서 검진할때, bx를 해야하는지요? 술 주1회 (소주 2병), 커피 하루 두잔 등 병력이 있으며, 식후 바로 눕는 식도염 관련 위험인자가 있습니다.

[2018-8-4. 이준행 답변]

안녕하십니까. 좋은 질문이라고 생각합니다.
1. 전형적인 mucosal break에서는 조직검사가 필요하지 않습니다. 이는 모양과 무관합니다. Linear하거나 triangle shape이거나 마찬가지입니다.
2. 이 환자에서 조직검사가 필요한 부위는 triangle-shaped mucosal break가 아니고 그 바로 아래 sentinel polyp처럼 보이는 부분입니다. 표면이 전형적인 hyperplastic polyp 양상인 점, 직상방에 triangle shape mucosal break가 있는 점 등을 고려하면 양성 sentinel polyp이 틀림없다고 생각되지만, sentinel polyp이 처음 발견되면 조직검사를 하는 것이 표준 protocol입니다.
3. 하부식도 조직검사에서 일시적인 출혈이 많은 것은 사실이고, 이는 혈관이 표면 가까이 위치하기 때문입니다. 그러나, 하부식도의 혈관은 가늘기 때문에 대량 출혈이나 지연 출혈은 별로 없습니다. 위에 비하여 지혈술이 어려운 것도 아닙니다. 출혈 위험을 지나치게 걱정할 필요는 없을 것 같습니다. 그냥 보통이라고 생각하십시오.
4. 조직검사의 적응증은 질병의 특성에 따라 달라집니다. "1인 개인내과 검진"이라고 대학병원과 다를 이유가 없습니다. 같아야 합니다. 대형 병원 내시경 검사와 1인 개인 내과 검진 내시경 검사는 같은 검사입니다. 조직검사도 같아야 합니다. 우려하는 부분을 이해합니다만, 조직검사는 의료기관의 종류와 무관하게 필요하면 언제나 해야 하는 저위험 시술입니다.
감사합니다.

4. 생검 조직의 크기

[2014-9-5. 애독자 질문]

조직검사시 겸자의 이빨가득 조직을 잡아 뜯어낼 수 있고, 이빨의 일부만 이용하여 조직을 조금만 뜯어낼 수 있습니다. 조직을 너무 적게 잡으면 조직검사 결과가 부정확하게 나올 수 있을 것 같습니다. 그렇다고 조직을 너무 많이 잡아 뜯으면 조기위암의 경우 출혈도 생기게 할 수 있고 위벽층에서 섬유화를 일으켜서 추후 ESD가 어려울 수 있을 것 같습니다. 어느 정도 조직을 잡아야 적절할까요? 이 질문을 드리는 것은 대장내시경 도중 상행결장의 염증성변화로 조직검사를 할 때 천공이 생길까 불안하기 때문입니다. 얼마만큼 잡는 것이 적절할지 고민입니다. 고맙습니다.

[2014-9-9. 이준행 답변]

좋은 질문입니다. 조직검사 자체로 인한 천공은 이론상 가능하고 몇 개의 증례보고도 있습니다. 위내시경이나 대장내시경 후 우연히 시행한 복부 CT에서 조직검사 한 부위 바깥쪽에 약간의 공기(= microscopic perforation)가 발견되는 수도 있다고 합니다.

Perforation from endoscopic small bowel biopsy. Gut 1993
Colonic perforation with endoscopic biopsy. Gastrointest Endosc 1997
Delayed Perforation of the Cecum after Diagnostic Biopsy. Am J Gastroenterol 1984

조직검사로 인한 천공은 매우 드문 것 같습니다. 20여년 내시경 검사를 하고 있지만 한 번도 경험한 바 없으며 들은 적도 없습니다. 적어도 대장내시경에 의한 천공보다는 훨씬 드물다고 생각합니다. 그러니 너무 걱정하지 마시기 바랍니다.
조직검사의 요점은 양보다는 질입니다. 큰 조직이 있다고 진단이 잘 되는 것이 아닙니다. 작더라도 정확한 부위의 적절한 조직이면 충분히 진단될 수 있습니다. 병리과 의사의 입장에서야 조직이 많으면 많을수록 좋다고 생각하겠지만 내시경 의사는 양보다 질에 집중하는 것이 낫습니다. 따라서 "겸자의 이빨 가득" 조직을 얻을 필요는 없습니다. 간혹 조직검사를 할 때 조직이 너무 많이 잡혔다고 생각되는 경우가 있습니다. 그럴 때에는 일단 잡았던 점막을 놓아준 후 다시 살짝 잡으면 적당한 양의 조직을 안전하게 얻을 수 있습니다.
ESD 전문가의 입장에서 선생님께서 조직검사로 인하여 ESD가 어려워질까 우려된다고 언급하여 주셔서 고맙게 생각합니다. 그렇습니다. 대장에서는 조직검사로 인하여 ESD를 못하게 되는 경우가 있습니다. 제법 많은 것 같습니다. 그러나 위(胃)에서는 그런 경우는 거의 없다고 생각합니다. 위는 대장보다 두껍기 때문에 어지간한 섬유화는 극복할 수 있습니다. 보다 자세한 논의는 EndoTODAY 조직검사 후 조직결손을 보십시요.

5. 항혈소판제 사용환자의 위궤양 출혈에서 항혈소판제를 얼마나 끊을 것인가?

[2014-9-15. 애독자 질문]

며칠 전에 항혈소판제, 항응고제를 조직검사나 시술전 어떻게 할 것인지에 대해서 잘 보았습니다. 제가 궁금한 것은 '협심증이나 심근경색이후 아스피린, clopidogrel를 복용하는 분이 위궤양출혈등으로 입원했을 때 언제 부터 다시 아스피린, clopidogrel를 투여하는냐?'입니다. 저는 그 때 그 때 환자에 따라 달리 기간을 정하고는 있는데 아직 정확히 언제 부터 하는 것이 좋을 지 문헌에 본적이 없어서 질문드립니다. 건강하십시요.

[2014-9-18. 이준행 답변]

상황별로 달리 기간을 정하는 것이 맞는 것 같습니다. 환자측면과 출혈측면을 고려하여 균형있게 접근하면 됩니다. 일반적인 원칙--가급적 항혈소판제를 오래 끊지 않는다--은 지킵시다.
1) 환자측면
1) 아스피린이나 항혈소판제의 적응증이 맞는지 확인해야 합니다. 간혹 별다른 적응증도 아닌데 먹는 분이 있습니다. 과거에는 널리 사용되었는데 현재는 적응증이 아닌 것으로 받아들여지는 것이 있습니다. 단순 고혈압이나 단순 고지혈증, 단순 당뇨에서 아스피린을 복용하는 것은 현재 권유되지 않습니다. 효과가 입증된 바 없고 위험성은 명백하기 때문입니다. 이런 경우는 이번 출혈을 계기로 약을 끊어야 합니다. 필요없는 약을 계속 먹기 원하는 환자에게는 이렇게 설명하고 있습니다. "보약은 보약인데 효과는 뚜렷하지 않고 죽을 수 있습니다."
2) 1번과 정반대의 경우도 있습니다. 심근경색이나 뇌경색 후 2차 예방을 위하여 항혈소판제를 복용하는 분들입니다. Drug-eluting stent 후 1년 미만인 경우도 비슷합니다. 이런 상황에서 항혈소판제를 끊으면 급사나 중증 심혈관계 부작용 위험성이 너무 큽니다. 비록 출혈이 있더라도 당장 쇽에 들어갈 상황이 아니라면 항혈소판제를 끊지 않거나 끊더라도 아주 짧게 끊어야 합니다. 현실적으로는 IV PPI를 쓰면서 버티는 것입니다. 비록 출혈을 하더라도 환자가 병원내에 있으면 해결할 수 있다는 자세가 필요합니다. 재출혈이 무서워 약을 끊으면 환자가 죽을 수 있습니다. 정말입니다.

2) 출혈측면
첫 출혈이 얼마나 심했는지, 재출혈의 위험은 어느 정도인지 고려해야 합니다. Rockall 점수체계에서도 systolic BP라는 용어로 반영되어 있습니다.

환자는 출혈을 의식하지 못했는데 빈혈이 생겼고 내시경 검사에서 위궤양이 있는 경우: 약하게 천천히 출혈한 것입니다.
며칠 전 시작한 melena: 천천히 제법 많이 출혈한 것입니다.
활력증후는 안정적인 토혈: 빠르게 많이 출혈한 것입니다.
Shock으로 나타난 토혈: 매우 빠르게 엄청 많이 출혈한 것입니다.

Rockall scoring system
내시경 검사에서 보이는 소견도 고려해야 합니다. 즉 Forrest 분류입니다.

김범진 선생님의 도움으로 여러 scoring systme을 비교해 본 적도 있습니다.
Kim BJ. Dig Dis Sci 2009

3) 환자 측면과 출혈 측면의 균형
이 모든 것을 고려하여 저는 대강 아래와 같은 방식으로 접근하고 있습니다. 어떠한 경우라도 1주일 이상 끊지 않는 것이 목표입니다.

Drug-eluting stent 후 1년 미만인 경우: 내시경으로 출혈이 조절되었다면 항혈소판제를 끊지 않고 계속 사용한다.
심근경색이나 뇌경색 후 2차 예방을 위하여 항혈소판제를 복용하는 경우: 항혈소판제를 끊는다. 식이를 시작할 때 항혈소판제도 동시에 시작한다. 그러나 3일 이상 끊지 않도록 주의한다.
심근경색이나 뇌경색 등 1차 예방을 위하여 항혈소판제를 복용하는 경우: 항혈소판제를 끊는다. 심혈관계 담당 의료진과 상의하여 적응증을 고려하여 필요하면 출혈 4-5일 후 항혈소판제를 시작한다. 적응증이 아니라면 이번 기회에 끊는다.
내시경으로 조절되지 않는 ongoing bleeding에서는 상황과 무관하게 항혈소판제를 끊는다. Ongoing bleeding이 지속되면 수술을 해야 하므로 antiplatelet을 오래 끊게 되는 일은 거의 없다.

참고로 어떤 review에서 when safe라는 단서가 붙어있기는 하지만 "aiming for < 7 days"라고 언급된 것을 본 적이 있어 소개합니다.

6. Varix가 걱정됩니다.

[2016-7-12. 애독자 질문]

교수님, 안녕하십니까? 엔도투데이 애독자입니다. 기저질환이 없는 건강검진으로 위내시경하신 분으로, 전정부에서 elevated erosion들이 보였습니다. 조직검사는 "Chronic atrophic and erosive gastritis, H. pylori associated, active"로 나왔습니다.

저는 이렇게 심하게 울퉁불퉁하게 튀어 나온 병변을 조직검사할 때마다 심하게 긴장됩니다. 마치 varix 처럼 울퉁불퉁하게 길쭉하게 심하게 튀어나온 모양이라 조직검사하기가 겁이 납니다. 물론 기저질환이 없고 위치나 모양으로 볼 때 varix 가 아니라고 확실히 생각합니다만, 정말 제가 모르는 만일의 하나이면 어떡하나 우려되어 엄청 겁이 납니다. 엔도투데이에서 전정부에도 varix 생길수 있다는 것 배우고 나서는 더 겁이 납니다.
저는 완전 내시경 초보자는 아니고, 병원 내시경 센터에서 매일 6년간 일해오고 있습니다. 교수님께서도 항상 겸손하게 내시경 하라고 말씀하셨듯이, 마치 울퉁불퉁 하게 꼬불꼬불 한 것이 varix면 조직검사할 때 피가 jetting 하지 않을까 노심초사 하면서, 결국은 forcep을 조금 벌려서 조직검사를 하곤 합니다. 같이 근무하시는 연배가 많으신 선배님은 이런 경우에는 아예 조직검사하지 않고 그냥 염증이 반복되어 hyperplasia된 병변으로 생각하면 된다고 하십니다만... 맞는 말인지요?? 저는 꼼꼼한 성격상 걱정은 하면서도 꼭 조직검사로 확인을 하는 편입니다. 저만 이렇게 걱정하고 겁을 내면서 조직검사를 하는 것인지요?

[2016-7-16. 이준행 답변]

그렇습니다. 조직검사 할 때 가장 걱정되는 것이 varix입니다. 조절할 수 없는 대량의 출혈이 가능하기 때문입니다. 그러나 한 가지 다행스러운 것은 대부분의 varix는 점막 병소보다는 점막하 병소와 유사해 보인다는 것입니다. 점막하 병소인데 조금이라도 varix가 의심되면 조직검사를 하지 말고 추적 내시경을 선택하면 그만입니다.
보내주신 증례는 prepyloric area의 정상적인 fold 위에서 자주 발견되는 elevated erosion입니다. 매우 흔한 소견인데, 위궤양이나 종양으로 오진되는 예가 많습니다. 혹시 종양성 병변은 아닐까 걱정되는 부위에서 한두개 조직검사를 하면 그만이겠습니다. Helicobacter 감염과 관련성은 모르겠습니다.
요컨데 prepyloric area의 정상적인 fold 위의 미란인지라 종양성으로 보였고 varix 걱정을 하셨던 것입니다. 한 선생님께서 "그냥 염증이 반복되어 hyperplasia된 병변으로 생각"한다고 말씀하신 것은 타당한 이야기입니다. Elevated erosion에 대한 설명이기 때문입니다. 모든 elevated erosion을 다 조직검사할 필요는 없고, 가장 의심되는 곳에서 한두개면 충분합니다. 다만 보내주신 증례의 소만 elevated erosion들은 정상 fold 위에 놓인 것인지라 Helicobacter 염증 때문인지 혹은 기계적 자극 때문인지는 알 수 없습니다.
* 참고: EndoTODAY Prepyloric area

7. 조직검사는 많이 할수록 좋은 것인가요?

[2017-3-4. 애독자 질문]

조직검사를 많이 하는 의사와 조직검사를 덜 하는(신중히 하는) 의사 중 어느 편이 나은가 하는 것입니다. 저와 같은 내시경 초심자일 수록 조직검사를 더 많이 하는 경향이 있다고 느꼈습니다. 하지만 실제로 의미있는 병소를 찾아내는 수(n)가 어느 방법을 택한 편이 나은가를 알아보고 싶습니다.

[2017-3-4. 이준행 답변]

많이도 아니고 적게도 나이고 적당히 하는 것이 가장 좋습니다. EndoTODAY 조직검사 강의에서 일부를 옮깁니다.
위내시경 검사에서 다수의 미란이나 발적 또는 용종이 보이는 경우가 있습니다. 그런 예에서 모든 미란, 발적, 용종에서 조직검사를 할 필요가 있을지 의문입니다. 본 증례에서는 9 곳에서 조직검사가 시행되었고, 모두 비특이적 위염으로 나왔습니다. 만약 모든 내시경 검사에서 이렇게 조직검사를 한다면 검사의 효율성은 낮아질 것입니다. 조직검사로 인한 합병증 위험도 증가합니다. 너무 조직검사에 의존하기보다는, 내시경으로 자세히 관찰하여 육안 소견에서 꼭 필요한 경우에만, 가장 암이 의심되는 곳부터 조직검사를 하시기 바랍니다. 정해진 규칙은 아니지만, 한 환자에서 4곳 이상 조직검사를 할 필요는 없습니다. 다시 한번 강조드립니다. 조직검사에 지나치게 의존하지는 마십시오. 자신의 눈을 훈련하시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY Biopsy policies at SMC

8. 대장 LST 조직검사는 어떻게 하는 것이 좋은가?

ColonTODAY LST 조직검사로 옮겼습니다.

9. 기타

[2022-4-7. Fellow 질문]

YAL preparation으로 sigmoidoscopy를 위하여 의뢰된 분입니다. EMR polypectomy를 하면 딱 좋을 용종이 발견되었습니다. EMR polypectomy를 해도 좋을까요?

[2022-4-7. 이준행 답변]

YAL preparation만으로는 충분한 장정결에 도달하지 못합니다. 따라서 EMR polypectomy는 정식으로 대장 preparation을 하고 colonoscopy setting에서 진행하는 것이 좋겠습니다. Sigmoidoscopy에서 EMR polypectomy 하지 말 것을 권합니다.

[References]

1) EndoTODAY 조직검사
2) 암으로 의뢰되었으나 조직검사 음성인 경우 Negative biopsy after referral for biopsy-proven gastric cancer