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[클립. clip]

1. Clip 사용 환자의 MRI

[2015-4-20. 애독자 질문]

위내시경 또는 대장내시경에, 지혈할 때 쓰는 clip이 f/u 내시경에서 몇주만에 떨어져 없어지는 경우도 있지만, 몇년동안 떨어지지 않고 계속 남아있는 경우도 본 적이 있었습니다. 몇년동안 남아있으면, MRI 검사 받을 때, clip의 금속 성분이 MRI 기계 안에서 문제를 일으킬 가능성은 없는지요? 환자들이 clip 을 했다하면, 언제 떨어져 없어지느냐고 물어보는 사람이 많습니다. 어떻게 답변하면 좋을지요?

[2015-4-20. 이준행 답변]

매우 좋은 질문입니다. 좀 알아본 후 답변드리겠습니다. 저도 정보와 생각이 정리되지 않아서... 죄송합니다.

이런 방식으로 clip이 몇 개 남아있는 분들이 많습니다.

[2015-9-7. 올림푸스 직원으로부터 받은 답변]

요청주셨던 EZ-Clip의 MRI관련 안내 드립니다. 송구스럽게도 자사 EZ-Clip의 경우 현재 체내 Clipping 후 MRI검사시 호환이 이루어 지지 않습니다. 병원에서 사용시 환자에게 문제가 발생했던 사례는 없었지만 Stainless 재질인 Clip을 체내 보존후 MRI시행시 환자에게 문제가 될 가능성이 있다고 Manual에 기재가 되어있습니다.

클립은 평균적으로 체내에 9.4일정도 머물러 있다고 나와있으나 Mucosa층이 아닌 근육층 부위에 Clipping시 1년이상 몸속에 잔류할 가능성이 있으므로 MRI 검사전 Clip의 잔존 여부를 확인하여 주는 것이 환자의 안전상 유익할 것으로 사려됩니다.

1) 자사 Manual 상 Clip 잔류 일자 관련 내용. (OLYMPUS instruction manual 11 page)
- Limited studies indicate that the hemostasis clips remain in place for an average of 9.4 days; Re-bleeding may occur if the clips detach within 24 hours.

2) ASGE 학회지 Endoscopic clip application deveices 관련 내용. (3 page , SAFETY)
- Olympus clips typically occurs at approximately 18 to 26 days and clips pass uneventfully. However, clips have been known to remain at the site of application for up to 1 year.

현재 자사에서는 일회용 제품 중심으로 MRI Compatible Clip을 개발하였으며, 현재 내용은 적극 반영하여 추후 개발되는 재사용 Clip은 MRI와 호환 가능하게 제작할 수 있도록 요청하도록 하겠습니다.

[2015-9-7. 올림푸스 직원으로부터 받은 추가 메일]

현재 국내에는 자사의 MRI Compatible Clip은 없습니다. 다만 MR Compatible 제품으로 Quick Clip Pro라는 제품이 국내에는 출시되지 않았지만 일회용으로 해외에 출시가 되어있는 상태입니다.

해당제품의 출시일은 아직 미정이나 추후 출시 여부가 확인되는 대로 다시한번 공지 드릴수 있도록 하겠습니다.

[2017-11-23. 이준행 추가]

K-DDW에서 흥미로운 포스터를 보았습니다. 동물실험인데로 테슬러 MRI에서 clip이 떨어지지 않았다고 합니다. Clip을 가지고 있는 환자 12명이 우연히 MRI를 찍었는데 별 문제가 없었다는 데이타도 제시되어 있습니다. 연구자들은 이렇게 결론을 내고 있습니다. "We suggest that it is not desirable to delay essential MRI procedures unless the endoclip itself is not mechanically supporting the role of hemostasis."

K-DDW 2017

[2018-9-17. 이준행 추가]

Clip을 적용한 환자의 MRI safety에 대한 문의가 있어서 몇 가지 자료를 추가하였습니다.

2015년 Anaesthesia 지에 실린 correspondence. Olympus EZ clip을 unsafe로 명시하고 있습니다.

아직까지 내시경 기구 제작사에서 적절한 가격의 MRI-compatible clip을 제공하지는 않고 있습니다. 지금까지 위장관 clip을 가지고 있는 환자에서 MRI 검사가 적지 않게 시행되고 있는 상황임에도 불구하고 아직까지 문제 사례 보고는 없는 것 같습니다. 문제가 생긴다면 vascular clip이 문제이지 endoscopic clip이 문제가 되지는 않을 것으로 기대하고 있습니다.

그러나 아직은 조심해야 할 것 같습니다. "MRI가 꼭 필요한 환자에서는 조심스럽게 시행해볼 수 있다" 정도로 생각하면 어떨까요? MRI 이외의 다른 검사법이 있는 경우는 MRI를 회피하는 것이지요. 증상에 대한 평가가 아닌 screening 개념의 MRI에서는 어떻게 할 것인지 논의가 필요합니다.

향후 정식 guideline이 나오기를 기대합니다. 사전 정지작업으로 아래 두 가지는 꼭 필요할 것 같습니다.

  1. 내시경 clip에 대한 수가 적용이 우선되어야 할 것 같습니다. 기록과 관리를 체계적으로 할 수 있는 전제조건일 것입니다. 기록을 남겨도 돈을 받지 못하는 현 상황에서는 정확한 기록과 관리는 기대하기 어렵습니다.
  2. 내시경 회사는 MRI-compatible clip을 개발해야 합니다. 내시경 학회에서 강력히 요청해야 합니다.


2. Clip의 운명

ESD 후 clip은 오래 남아 있기도 합니다. 매년 살펴보면 저절로 없어지는 분도 있고 수년 이상 떨어지지 않는 분도 있습니다. 아마 평생 가지고 사시는 분도 있을 것입니다.

아래는 경과 관찰 중 저절로 없어진 증례들입니다. 몇 년 간 잘 있던 clip이 왜 떨어지는지는 저도 모르겠습니다. 근처에서 자꾸 조직검사를 하다보니 떨어지는 것일 수도 있지 않을까요?


3. 클립 제거하기

2016년 대한상부위장관헬리코박터학회지에 김희만 선생님께서 흥미로운 case series를 발표하셨습니다 (Jung HY. KJHUGR 2016). 내시경 도중 발견된 클립의 상당 부분을 grasping forcep으로 잡아당겨 제거할 수 있었다는 것입니다. 일부에서 출혈이 있었는데 즉시 클립을 다시 장착하여 지혈하였다고 되어 있습니다.

클립 가진 환자의 MRI 안전성에 대한 논란이 있는 현 시점에서 상당히 의미있는 시도라고 생각합니다. 저도 고민입니다. 보이면 다 없애버릴까?


[References]

1) 2017년 위장내시경학회. 위장관에서 clip의 적절한 활용법 서울대학교 박영수 (PDF, 0.8M)

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.