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EndoTODAY 내시경 교실

[클립. Clip] - 終

1. Clip에 대하여

2. Clip 사용 환자의 MRI

3. 클립 제거하기

4. OTSC

5. Cases

6. FAQ

7. References

1. Clip에 대하여

Clip의 끝은 90도 혹은 135도 휘어져 있습니다. 끝이 135도 휘어져 뾰족한 것은 단단한 소화성 궤양바닥을 파고들어 혈관주의 조직을 잡을 수 있으므로 hemoclip이라 부릅니다. 끝이 90도 휘어진 것은 부드러운 정상 위점막을 잡을 수 있고 상대적으로 오래 붙어있기 때문에 marking clip이라 부릅니다.

EMR/ESD 도중 발견된 천공은 주로 marking clip을 이용하여 치료합니다. EMR/ESD로 인해 발생한 인공궤양은 소화성궤양과 달리 바닥이 부드럽기 때문에 marking clip으로 잡을 수 있기 때문입니다. 과거에는 short clip을 이용하였는데 최근에는 long clip을 주로 사용하고 있습니다.

[Clip의 운명]

ESD 후 clip은 오래 남아 있기도 합니다. 매년 살펴보면 저절로 없어지는 분도 있고 수년 이상 떨어지지 않는 분도 있습니다. 아마 평생 가지고 사시는 분도 있을 것입니다.

아래는 경과 관찰 중 저절로 없어진 증례들입니다. 몇 년 간 잘 있던 clip이 왜 떨어지는지는 저도 모르겠습니다. 근처에서 자꾸 조직검사를 하다보니 떨어지는 것일 수도 있지 않을까요?

아래 환자는 자기 배 속에 clip이 있다는 것을 알지 못하였습니다. 다른 질병으로 우연히 찍은 CT에서 이물이 있다고 오셨는데 clip이었습니다. 내시경 검사 도중 clipping을 하면 환자에게 그 사실을 명확히 알리는 것이 좋겠습니다.

2. Clip 사용 환자의 MRI

[2015-4-20. 애독자 질문]

위내시경 또는 대장내시경에, 지혈할 때 쓰는 clip이 f/u 내시경에서 몇주만에 떨어져 없어지는 경우도 있지만, 몇년동안 떨어지지 않고 계속 남아있는 경우도 본 적이 있었습니다. 몇년동안 남아있으면, MRI 검사 받을 때, clip의 금속 성분이 MRI 기계 안에서 문제를 일으킬 가능성은 없는지요? 환자들이 clip 을 했다하면, 언제 떨어져 없어지느냐고 물어보는 사람이 많습니다. 어떻게 답변하면 좋을지요?

[2015-4-20. 이준행 답변]

매우 좋은 질문입니다. 좀 알아본 후 답변드리겠습니다. 저도 정보와 생각이 정리되지 않아서... 죄송합니다.

이런 방식으로 clip이 몇 개 남아있는 분들이 많습니다.

[2015-9-7. 올림푸스 직원으로부터 받은 답변]

요청주셨던 EZ-Clip의 MRI관련 안내 드립니다. 송구스럽게도 자사 EZ-Clip의 경우 현재 체내 Clipping 후 MRI검사시 호환이 이루어 지지 않습니다. 병원에서 사용시 환자에게 문제가 발생했던 사례는 없었지만 Stainless 재질인 Clip을 체내 보존후 MRI시행시 환자에게 문제가 될 가능성이 있다고 매뉴얼에 기재가 되어있습니다.

클립은 평균적으로 체내에 9.4일정도 머물러 있다고 나와있으나 Mucosa층이 아닌 근육층 부위에 Clipping시 1년이상 몸속에 잔류할 가능성이 있으므로 MRI 검사전 Clip의 잔존 여부를 확인하여 주는 것이 환자의 안전상 유익할 것으로 사려됩니다.

매뉴얼 내용
- Limited studies indicate that the hemostasis clips remain in place for an average of 9.4 days; Re-bleeding may occur if the clips detach within 24 hours.

2) ASGE 학회지 Endoscopic clip application deveices 관련 내용. (3 page , SAFETY)
- Olympus clips typically occurs at approximately 18 to 26 days and clips pass uneventfully. However, clips have been known to remain at the site of application for up to 1 year.

현재 자사에서는 일회용 제품 중심으로 MRI Compatible Clip을 개발하였으며, 현재 내용은 적극 반영하여 추후 개발되는 재사용 Clip은 MRI와 호환 가능하게 제작할 수 있도록 요청하도록 하겠습니다.

[2015-9-7. 올림푸스 직원으로부터 받은 추가 메일]

현재 국내에는 자사의 MRI Compatible Clip은 없습니다. 다만 MR Compatible 제품으로 Quick Clip Pro라는 제품이 국내에는 출시되지 않았지만 일회용으로 해외에 출시가 되어있는 상태입니다.

해당제품의 출시일은 아직 미정이나 추후 출시 여부가 확인되는 대로 다시한번 공지 드릴수 있도록 하겠습니다.

[2017-11-23. 이준행 추가]

K-DDW에서 흥미로운 포스터를 보았습니다. 동물실험인데로 테슬러 MRI에서 clip이 떨어지지 않았다고 합니다. Clip을 가지고 있는 환자 12명이 우연히 MRI를 찍었는데 별 문제가 없었다는 데이타도 제시되어 있습니다. 연구자들은 이렇게 결론을 내고 있습니다. "We suggest that it is not desirable to delay essential MRI procedures unless the endoclip itself is not mechanically supporting the role of hemostasis."

K-DDW 2017

[2018-9-17. 이준행 추가]

Clip을 적용한 환자의 MRI safety에 대한 문의가 있어서 몇 가지 자료를 추가하였습니다.

2015년 Anaesthesia 지에 실린 correspondence. Olympus EZ clip을 unsafe로 명시하고 있습니다.

아직까지 내시경 기구 제작사에서 적절한 가격의 MRI-compatible clip을 제공하지는 않고 있습니다. 지금까지 위장관 clip을 가지고 있는 환자에서 MRI 검사가 적지 않게 시행되고 있는 상황임에도 불구하고 아직까지 문제 사례 보고는 없는 것 같습니다. 문제가 생긴다면 vascular clip이 문제이지 endoscopic clip이 문제가 되지는 않을 것으로 기대하고 있습니다.

그러나 아직은 조심해야 할 것 같습니다. "MRI가 꼭 필요한 환자에서는 조심스럽게 시행해볼 수 있다" 정도로 생각하면 어떨까요? MRI 이외의 다른 검사법이 있는 경우는 MRI를 회피하는 것이지요. 증상에 대한 평가가 아닌 screening 개념의 MRI에서는 어떻게 할 것인지 논의가 필요합니다.

향후 정식 guideline이 나오기를 기대합니다. 사전 정지작업으로 아래 두 가지는 꼭 필요할 것 같습니다.

  1. 내시경 clip에 대한 수가 적용이 우선되어야 할 것 같습니다. 기록과 관리를 체계적으로 할 수 있는 전제조건일 것입니다. 기록을 남겨도 돈을 받지 못하는 현 상황에서는 정확한 기록과 관리는 기대하기 어렵습니다.
  2. 내시경 회사는 MRI-compatible clip을 개발해야 합니다. 내시경 학회에서 강력히 요청해야 합니다.

3. 클립 제거하기

2016년 대한상부위장관헬리코박터학회지에 김희만 선생님께서 흥미로운 case series를 발표하셨습니다 (Jung HY. KJHUGR 2016). 내시경 도중 발견된 클립의 상당 부분을 grasping forcep으로 잡아당겨 제거할 수 있었다는 것입니다. 일부에서 출혈이 있었는데 즉시 클립을 다시 장착하여 지혈하였다고 되어 있습니다.

클립 가진 환자의 MRI 안전성에 대한 논란이 있는 현 시점에서 상당히 의미있는 시도라고 생각합니다. 저도 고민입니다. 보이면 다 없애버릴까?

4. OTSC

2019년 5월 1일부터 썬택메디칼 社 OTSC clip (급여상한가 : 846,940원,본인부담률 50%)을 사용할 수 있게 되었습니다. 물론 조건이 있습니다. "내시경하 천공 봉합용 CLIP은 ‘자766 내시경적 상부 소화관 천공 치료술’ 시 10~30mm 크기의 천공에 한하여 1개를 요양급여하며, 「선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준」에 따라 본인부담률을 50%로 적용함"

[Cases]

예방적으로 clip이 사용되었습니다. 그러나 2019년 현재까지 급여가 되지 않고 있습니다.

[FAQ]

[2019-8-31. 애독자 질문]

Cardia의 조직검사 후 출혈이 있어 clip을 apply하였습니다.

1. Clip이 증상을 일으키지 않을까요?

2. 저절로 없어지지 않으면 꼭 제거해 주어야 합니까?

[2019-8-31. 이준행 답변]

1. Clip이 증상을 일으켜서 문제가 된 경우를 본 적은 없습니다.

2. Clip은 저절로 없어지는 경우가 많으나 간혹 수년이 지나도 없어지지 않는 경우가 있습니다. 잡아당기면 제거할 수는 있습니다 (Jung HY. KJHUGR 2016). 그런데 잡아당겨 제거한 후 출혈이 있어 즉시 다시 clip을 장착하여 지혈한 경우도 있습니다. 현재의 clip은 대부분 MRI compatible하지 않습니다. 그래서 약간의 걱정이 있는데, 사실 clip이 있는 줄 모르고 MRI 찍은 환자는 매우 많은데 큰 문제가 있었다는 경우는 아직 전해 들은 적은 없습니다.

[2020-3-13. 애독자 질문]

교수님, 안녕하세요? 교수님의 엔도투데이로부터 많은 도움을 받고 있습니다.

최근 대장내시경검사 도중 용종을 EMR로 절제후 예방차원에서 (물론 무료) 클립핑을 시행하였는데, 클립 1개가 제대로 물리지 않고 관강내에 떨어졌습니다. 시술을 마무리하고 떨어진 클립을 찾아보니 찾을 수가 없었습니다. 환자에게 설명하고 몇 시간 후 다시 삽입하여 찾아봤으나 역시 찾지 못하였습니다. 평소 올림푸스 이지클립을 쓰다가 얼마전부터 펜탁스 클립을 사용중인데요, 좀 익숙지 못한 탓도 있는 것 같습니다.

걱정되는 점은 클립이 닫힌채로 떨어진게 아니고 열려진 상태로 분실되어 혹시 문제가 되지 않을까 하는 점입니다. 클립끝은 안쪽으로 오무려져 있어서 날카롭지는 않지만 그래도 걱정이 됩니다. 검사 후 simple x-ray에서도 정상적으로 물린 클립외에는 이상음영을 찾을 수가 없었습니다. 환자는 아무런 불편감도 압통도 없었습니다. CT까지 찍어서 확인해 봐야 할까요?

[2020-3-13. 이준행 답변]

마음 고생이 많으셨겠습니다.

P사 클립은 사용 경험이 없습니다만, O사 클립은 오래 사용하고 있습니다. 위/대장 지혈술, EMR, ESD 도중 클립이 장착 전 열린 상태로 떨어진 경우, 반쯤 닫힌 상태로 떨어진 경우가 적지 않았습니다. 대부분 수거하지 않고 위/대장에 놓고 나왔는데 아직까지 한 번도 문제는 없었습니다. 아마 별 문제 없을 것 같습니다.

P사 클립 사용 경험은 없어서 회사측에 문의해 보겠습니다.

[2020-3-20. 이준행 추가 답변]

Pentax 사에서 아래와 같은 답변이 왔습니다. 참고하시기 바랍니다.

"내시경 시술 중에 클립이 떨어지면, 시술자가 확인이 되는대로 대부분 회수하지만, 발견이 되지 않아도 다른 조치를 취하지 않는 경우가 있다. 정상적으로 조직을 클램핑한 클립도 시간이 지난 후, 떨어져 소화관을 통해 자연적으로 배출되기 때문에 시술 중 소화관 내에서 분실된 클립 역시 자연적으로 소화관을 통해 배출되어 문제가 없을 것으로 본다. 하부 소화관일 경우 좀더 쉽게 배출이 될 수 있다.

[2021-10-23] 대장용종절제술 후 clip 수가

대한소화기내시경학회에서 주관한 내시경 우발증에 대한 공청회가 있었습니다. 제가 대장내시경 clip에 대한 수가 보상이 필요하다고 주장을 하였는데 다음과 같은 요지의 답변이 왔습니다.

"예방적 클립결찰술을 하건 하지 않건 대장용종절제술 수가에 hemoclip 3개의 가격이 포함되어 있기 때문에, 용종 절제술 후 예방적 클립 봉합술이 필요한 경우 시행할 수 있도록 제도는 마련되어 있습니다.

요컨데 대장내시경 용종절제술에서 clip을 사용하던지 사용하지 않던지 3개의 clip을 사용한다는 전제로 수가가 잡혀있는 모양입니다. 그렇다면 clip을 사용하지 않으면 그만큼 이익이 남게 되어 있는 셈이지요. 다만 4개 이상의 clip을 사용하였을 때 재료비를 청구할 방법이 없다는 한계는 있습니다. 의료 수가의 전체적인 수준이 문제이지, 대장내시경 용종절제술 후 예방적 clipping에 대한 수가 정책은 비교적 적절하게 잡혀있다고 보는 것이 좋겠습니다.

앞으로는 '대장내시경 용종절제술 후 clipping은 수가를 받을 수 없다'는 말은 하지 않겠습니다. 저도 모르는 상태에서 이미 받고 있었으니까요.

[References]

1. [청년의사 2023] 수술 5년 만에 발견한 몸 속 클립…과실 아니지만 손해배상 - 내시경 클립과는 전혀 다른 이야기입니다만 안타깝습니다. 의료도 과잉이고 법률도 과잉인 시대입니다.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.