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[다양한 대장 질환 024 - Colon polypectomy 후 암으로 나온 환자의 추적관찰]

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[2016-3-10. 애독자 질문]

대장 용종 절제 후 대장 점막암이 진단될 때가 있는데, 어떤 간격으로, 언제까지 F/U 할지 문의드립니다. 가이드라인도 불분명한 것 같습니다. 이 환자는 대장내시경에서 여러 용종이 관찰되었고, 항문연 20cm 위치의 15 mm 용종을 절제하였고 점막암으로 진단되었습니다. 약 6개의 용종이 더 있었으며, 그 가운데 하나는 10mm 이상이었고, 최종 병리 결과는 high grade dysplasia 였습니다.

절제 당시 약간 남은듯한 양상을 보여서 hot biopsy로 추가 절제하고, coagulation mode로 점막 주위를 처리하였습니다. 혹시 perforation 될까 hemoclipping도 하였습니다. 최종 조직병리 검사 결과는 다음과 같습니다.

Colon, 20cm from AV, endoscopic mucosal resection; Adenocarcinoma, well differentiated, intramucosal, arising from tubular adenoma: The surgical margin of the 7th bottle biopsy is free of the tumor. 1.1cmx0.8cmx0.7cm.

이후 A-P CT 에서 특이 소견 없고, CEA 등 혈액검사에서도 이상은 없습니다. 분할절제된 상태라고 생각해서, 3개월 후 대장내시경 및 A-P CT 를 시행하였고 특이 소견은 없었습니다. 그리고 1년 후 대장내시경 및 A-P CT에서도 특이 소견은 없습니다. 용종을 절제한 위치는, 처음에는 scar change를 보였고, 현재는 같은 위치에 특별한 scar는 찾을 수 없었습니다. 이후의 대장 내시경에서는 10mm 이상의 선종은 발견되지 않았습니다. 첫 대장내시경을 3개월 뒤에 한 것은, 고위험 병변의 경우 재발이 첫 3개월 이내에 많다는 자료를 보고 나름의 practice patern으로 정한 것입니다. 그런데 언제까지 F/U 을 할지는 난감합니다. 암 진단은 된 것이고, 중증 등록이 되어서 5년간 혜택이 있지만, 수술한 사람처럼 1년마다 대장내시경과 CT는 과잉이 아닌가 생각합니다.

[2016-3-12. (미국 연수 중인) 홍성노 교수님 답변]

증례는 2년전 1.5cm 크기의 표면이 nodular한 Is typed polyp을 내시경 절제하였으며, en bloc resection은 되지 않았지만 추가적인 ablation을 통해 내시경적으로 complete resection된 intramucosal tumor 입니다. 이밖에도 다발성의 polyp이 있으며 그중에 HGD를 포함하기도 하였습니다. 이후 surveillance를 4개월 후 16개월 후에 하였고 재발 흔적은 없는 상태 입니다.

Guideline과 practice와 차이가 많은 부분이 colon polyp 절제 후 surveillance가 아닌가 싶습니다.

점막암도 전이 위험성에 차이가 없고 치료에 차이가 없기에 고도이형성으로 분류됩니다. 본 환자는 3개 이상의 adenoma, 1 cm 이상, HGD 등의 high-risk finding을 가지고 있는 환자라서 완전 절제가 되었다면 3년 정도 후 추적관찰이 추천됩니다.

하지만, 분할 절제가 된 상황에서는 3-6개월 후 residual tumor 확인이 필요한 상황이었기에 4개월 후 추적관찰에서 잔존종양이 없음을 확인하였습니다. 이 후 1년후 추적 관찰은 적절한 것으로 보입니다. 이후 추적관찰에 대해서는 지침에서 정의된 바가 없지만, 완전 절제된 상태로 이후에는 3년 정도 후에 하시면 어떨까요.

일반적으로 국내 전문가 집단에서는 점막내암종을 침윤암처럼 추적검사합니다(Intest Res 2013;11:276-28, Intest Res 2011;9:119-128). 하지만, 대장의 점막고유판 에는 림프관이 없어 림프절 전이의 가능성이 없지만, 위에서는 점막내암종에서도 림프절 전이가 가능해 조기위암으로 분류하고 치료 및 추적검사하고 있습니다. 국내에서는 위암 발병률이 높고 조기위암의 치료와 추적검사에 익숙하기 때문에 대장 점막내암종 치료와 추적 검사에도 영향을 미치는 것으로 생각됩니다.

[2016-3-12. 이준행 comment]

우리나라에서는 위암이 많아서 위암의 치료 형태가 대장암의 치료 형태에 영향을 미친다는 홍성노 교수님의 지적이 흥미로웠습니다. 여하튼 너무 잦은 대장내시경은 피하는 것이 좋겠습니다. 고위험도 아니고 암도 아닌 선종이었는데 매년 대장내시경 검사를 받는 사람이 너무 많습니다. 안타깝습니다.



© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.