Sigmoid volvulus. EndoTODAY 이준행

[다양한 대장 질환 043 - Sigmoid volvulus. S 결장 염전]

병원 식당 앞 퀴즈 코너에 기고하여 정답자 명단에 이름을 올렸습니다. 학생과 전공의들이 답해야 하는데 교수가 답을 해서 쑥쓰러울 뿐입니다.^^

아래 사진을 보십시오. 전형적인 sigmoid volvulus입니다. 내시경 감압술을 몇 번 시행하였습니다. 내시경 감압술 직후에는 증상도 좋아지고 사진에서 공기가 거의 다 빠진 양상이었지만 얼마 후 다시 처음과 비슷한 상태가 되었습니다.

결국 laparoscopic sigmoidectomy를 시행하였습니다. 이런 경과는 매우 흔합니다. 내시경 감압술 후 완전히 volvulus가 풀리는 경우는 많지 않았던 것 같습니다. 반반이라고나 할까요. 혹은 그 이하.

내시경 감압술은 whirl sign을 보이며 좁아진 부위를 조금 통과하여 넓은 내강이 보이면 너무 천천히 공기를 빼내는 것입니다. 너무 깊게 들어가서 공기를 빼려는 노력은 피하는 것이 좋습니다. 그리고 내시경을 비틀어 volvulus의 축을 돌리려는 노력은 하지 않는 것입니다. 너무 위험합니다. 공기를 빼 주면 저절로 reduction 되는 것이 내시경 치료의 원리입니다.

Whirl sign을 보이며 좁아진 부위는 마치 십이지장의 경한 협착이 있는 환자에서 구멍이 보이지 않아도 조심스럽게 밀어 넣으면 아주 약간의 저항감 정도가 있지만 쑥 밀려들아가는 것과 비슷한 느낌입니다. 아주 힘주어 밀어넣어야 하면 뭔가 잘못된 것이니 당장 시술을 중단해야 합니다.

* 참고: Management of Sigmoid Volvulus Avoiding Sigmoid Resection Case Rep Gastroenterol 2012

Acute sigmoid volvulus is typically caused by an excessively mobile and redundant segment of colon with a stretched mesenteric pedicle. When this segment twists on its pedicle, the result can be obstruction, ischemia and perforation... Although urgent resective surgery seems to be the appropriate treatment for those who present with acute abdominal pain, intestinal perforation or ischemic necrosis of the intestinal mucosa, the first therapeutic choice for clinically stable patients in good general condition is considered, by many institutions, to be endoscopic decompression. Controversy exists on the decision of the time, the type of definitive treatment, the strategy and the most appropriate surgical technique, especially for teenagers for whom sigmoid resection can be avoided.
The gold standard procedure for a clinically stable patient is decompressive colonoscopy, as long as no signs of peritonitis secondary to ischemia or colon perforation exist, with a rate of effectiveness ranging from 70 - 90% and a recurrence rate of 18 - 90%. If the colonoscopy is not effective or if the patient develops signs of peritonitis, urgent surgery is indicated.

[Cases]

M/80. Endoscopic decompression 후 몇 개월 동안 문제가 없음.
Recurrent S-colon volvulus 환자입니다. 몇 번의 endoscopic reduction을 하였으나 재발하여 의뢰된 경우입니다. CT 검사에서는 "sigmoid colon이 mesenteric axis를 따라 twisting되어 있고 그 proximal portion의 colon이 늘어나 있어 sigmoid volvulus에 합당한 소견을 보였"고 laparoscopic anterior resection을 하였으며 병리 결과는 "Hypertrophy of proper muscle, Submucosal edema"였습니다.
Sigmoid volvulus였습니다. Endoscopic volvulus reduction 후 증상 재발하여 laparoscopic sigmoidectomy 시행하였습니다.
Sigmoid volvulus였으나 증상이 심하고 ischemia 소견이 현저해 즉시 수술하였습니다.

[References]

1) EsoTODAY - Esophageal diseases

2) SmallTODAY - Small bowel diseases

3) ColonTODAY - Colorectal diseases