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EndoTODAY 내시경 교실


[Cap을 장착한 대장내시경. Cap-assisted colonoscopy (CAC)] - End of document

1. Introduction

2. 2013년 토론

3. 2015년 토론

4. 2020년 토론잠정적 결론

5. FAQ

6. References


1. Introduction

Technical tip을 통일시킬 수 없습니다. 나는 이렇게 해 보았더니 좋았다는 의견을 무시하고 싶지 않습니다. 내게 좋았던 방법이 모두에서 좋은 것도 아닙니다. 그러니까 tip입니다. 대장내시경에 cap이 도움된다는 의견이 있고 메타 분석에서도 marginal한 이득이 있다고 합니다. 그러나 내시경 초심자들에게 cap 사용을 권하기 전 몇 가지 고려해야 할 점이 있습니다.

  1. 초심자를 가르침에 있서 표준이라는 것, 교과서적 방법이라는 것도 필요한 것이 사실입니다. 보편적이고 비교적 근거가 뚜렷해야 합니다. 너무 복잡하면 안 됩니다.
  2. 제도와 규정에 합당해야 합니다. 이성적으로 올바른 일이더라도 이 시간, 이 자리에서 자연스럽게 시행할 수 있어야 합니다.

물론 routine하게 cap을 사용하는 것이 크게 잘못된 습관은 아닙니다. 그러나 섬세한 검토가 필요한 technical tip이라는 것은 틀림없는 사실입니다.

  1. 모든 술기는 단순할수록 좋습니다. 표준적인 방법에 뭔가를 더할 때에는 충분한 검토가 필요합니다. 간호 파트에서 cap을 준비하고 장착하는 것은 제법 번거로운 일입니다.
  2. 제가 알기로는 cap 비용을 청구할 수 없습니다. 보험공단에도 청구할 수 없고, 환자에게도 청구할 수 없습니다. 제법 비쌉니다.
  3. Cap은 1회용입니다.
  4. Cap을 소독하는 과정에 투명도가 떨어지기도 합니다.
  5. Rectal retroflection 시 점막 손상의 위험이 있습니다.
  6. Clip 등 보다 급한 이슈가 있기 때문에 cap의 보험 적용은 아직 활발히 논의되지는 않고 있습니다.

요컨데, 비록 의학적으로 다소 도움된다는 메타 분석과 전문가 의견이 있지만, 내시경 초심자를 가르치는 입장에서 '일단 cap을 장착하고 해 보세요'라고 말해야 하는지 고민입니다.

최근 이 이슈에 대하여 약간의 논의를 하고 있습니다 (참고: 2020년 토론과 잠정적 결론). 좀 더 논의해보고 다시 한번 의견을 다듬어 소개해 드리겠습니다.

2020-2-14. 이준행


[2020-2-17. 이준행의 추천]

여러 병원 내시경실에서 과거보다 cap을 많이 사용하는 경향을 보이고 있고 (일종의 유행?), 우리 병원에서도 cap을 늘 사용하는 교수님들이 계시고, 몇 몇 어려운 경우 혹은 어려움이 예상되는 경우에는 cap을 사용하는 것이 좋겠다는 선후배님들의 의견 등이 있었습니다. 내시경실 간호팀에서는 최근 cap이 부족하여 여러분들이 조금 아껴 써 주었으면 좋겠다고 이야기하고 있었습니다. 국산 cap도 있고 품질이 좋아지고 있어서 (소독 시 불투명해지지 않음) 비록 환자에게 청구할 수 없지만 구매 비용을 다소 줄일 수 있는 방안도 나왔습니다. 여러분들의 의견을 종합하고 나름 곰곰히 생각한 후 아래와 같이 입장을 정리해 보았습니다.

1) "캡의 필요성을 스스로 판단할 수 있게 하는 게 중요"하고 routine cap을 사용하면 "도달할 수 있는 능력치에 차이"가 생긴다는 의견에 동의합니다. Cap 없이도 잘 할 수 있는 방법을 꾸준이 고민하는 것이 장기적으로는 더 좋을 것 같습니다. 내시경 초심자가 루틴하게 cap을 사용하는 것은 바람직하지 않습니다. 특수한 상황(복부 수술력, 마른 여자, 과거 대장내시경 검사가 매우 어려웠던 환자, 일부 용종절제술 환자, ESD)에서 선택적으로 사용하는 것을 허용하는 정도가 좋겠습니다.

2) 검사가 지연되어있다는 이유로 속도를 높이기 위하여 처음부터 cap을 사용하는 것은 피해주시기 바랍니다. 검사 시간이 확 단축되어 퇴근을 일찍 할 수 있을 정도로 큰 차이가 나는 것은 아니라고 여겨집니다.

3) Cap은 충분히 구입하도록 지시했습니다. 루틴 cap 사용을 권하는 것은 아니지만, 혹시 cap이 필요하다고 생각되는 순간에 cap이 부족하여 사용하지 못하는 일은 없어야 하니까요. 이율배반적이라 생각치 말아주시기 바랍니다.

많은 의견 주셔서 감사합니다. 혹시 내시경 검사를 하면서 함께 고민하고 싶은 이슈가 있으면 언제든지 손을 들어 주시기 바랍니다.


2. 2013년 토론 (첫 posting)

[2013-9-16. 애독자 질문]

저는 내과 수련 후 공부의 생활을 하며 내시경을 배우고 따로 fellow 과정을 거치지 않은 상태로 local 에서 위, 대장 내시경을 하고 있습니다. 처음 배우는 과정부터 cap (long cap, 직경 1cm정도)을 사용하는 대장내시경을 익히게 되었고, 현재까지도 cap을 사용하여 검사하고 있습니다. 이런 방식에만 익숙해지다 보니 cap없는 검사를 시도하지 않았고, 할 수도 없는 상황이 되었습니다. 일반적인 방식과 다르다 보니 그에 따른 불편감 및 불안감이 있습다. Cap 사용 검사에 대해 선생님은 어떻게 생각하시는지요?


[2013-9-16. 전문가 (S대 교수) 답변]

질문을 읽고 "배운다는 것이 참 중요하구나"라는 것을 느꼈습니다. 저는 반대로 캡을 안 씌우는 대장 내시경을 배웠고, 용종 절제술에는 submucosal injection을 안하면 반드시 구멍나는 줄 알았습니다. 이후에 캡을 씌우고 하는 것이 구석구석 보는 데 도움이 된다는 것도 알 수 있었고 (ASGE에서 용종 발견에 도움이 된다는 리포트가 있습니다) 치료내시경에서는 반드시 씌우고 들어가는 편입니다. 개인적 의견으로는 캡을 씌우고 하는 방법은 단점보다 장점이 많은 것 같습니다. 굳이 다른 방법으로 바꿀 필요는 없을 것 같습니다.

[2013-9-16. 전문가 (C대 교수) 답변]

[2013-9-16. 전문가 (K대 교수) 답변]

아래의 내용은 제 사견임을 우선 밝혀둡니다.

결론부터 말씀을 드리면, cap을 이용한 대장내시경이 더 유리하며 권장해야 한다고 생각합니다. 직장에서의 J턴을 통한 관찰이 어려운 경우에만, cap을 빼고 재삽입을 하여 관찰하면 될 것 같고 그 정도의 수고는 감수할 수 있을 것 같습니다. Cap을 사용하는 데 따르는 추가적인 비용을 산정할 수 없고, 매 환자마다 cap을 바꾸고 세척/소독이 필요하다는 점을 제외하면 cap없이 대장내시경을 하는 경우에 비하여 용종의 발견율도 유리하고, 이어서 시행하는 용종절제술에도 보다 유리한 점이 많습니다. 저는 cap을 지속해서 사용하기를 권장합니다.

Cap사용을 꺼리는 이유가 궁금합니다. 간혹 장정결이 잘 되지 않아 cap내 이물질로 인해 방해를 받는 경우가 있지만 이 경우 장정결을 추가해서 대장내시경을 하는 것이 높은 수준의 대장내시경을 위해 필요한 과정이므로 추가로 장정결을 환자/보호자에게 설명하는 것이 바람직할 것입니다. Cap을 사용하면서 느끼는 불편감이 있으시겠지만, cap을 사용하지 않더라도 불편감이 있습니다.

[2013-9-16. 전문가 (Y대 교수) 답변]

(1) Cap 을 장착하고 대장내시경을 시행하면 insertion time 을 단축시킬 수 있다는 보고들이 많이 있고, (2) Cap으로 인해 polyp 을 더 많이 찾을 수 있다는 일부 주장도 있지만, adenoma detection rate 를 높이지는 못한다는 주장도 있어서 이에 대해서는 논란이 있으며, (3) Cap 을 장착하고 대장내시경을 함으로 인해서 합병증이 높아진다는 근거도 없습니다. 따라서 Cap 을 장착하고 대장내시경을 하는 것에 잘못이 있다고 생각되지 않습니다. 하지만 1 cm 정도의 long cap의 경우에는, 제 경험 상 아무리 transparent cap 이라고 하더라도 플라스틱 cap 부위를 통해 비추어 보는 시야가 뿌옇게 보여서, 시야가 좋지 못하기 때문에 polyp 관찰에 오히려 약간 방해가 될 소지도 있다고 생각됩니다. 따라서 cap 의 길이를 조금씩 짧은 cap (예를 들면 4mm cap) 으로 바꾸어서 colonoscopy 시행하는 훈련을 한다면 좋을 듯 합니다. 그러면 추후 짧은 cap 또는 cap 없이 하는 대장내시경에 점차 적응을 할 수 있지 않을까 합니다.

[2013-9-16. 전문가 (S대 교수) 답변] cap (long cap, 직경 1cm정도) assisted colonoscopy:

1) 궁금한 것이 어떤 종류의 cap사용하는 것입니다. long cap은 제게는 익숙하지 않은데 과거에 많이 사용하던 hard cap을 말하는 것인지요?

우선 저는 개인적으로 치료내시경에서 사용은 물론 진단 내시경에서도 cap의 긍적적인 면에 찬성합니다. 대장내시경에서 cap을 사용은 것은 초기에는 fold를 젖혀 뒤의 숨겨진 작은 polyp의 진단함으로 진단율을 상승시킬 수 있다는 가정으로, 최근에는 삽입을 수월하게 할 수 있다는 장점으로 많이 사용이 증가 하고 있습니다.

일부 cap을 사용하용에 희의를 보이는 내시경의사는 1개당 2만 4천원인가 하는 cap을 사용해야 하므로 경제적 이유 (물론 환자에게 fee를 물릴수는 없지만), 시야가 오히려 협소해지고 fecal material이 내시경에 걸려서 진단율이 떨어진다라는 것들을 문제시 하는 것으로 알고 있는 것으로 생각됩니다.

따라서, hard cap은 시야를 협소하게 만들기 때문에 좋지 않다고 생각하며(최근 olympus hard cap은 국내에서는 판매되지 않는 것으로 알고 있습니다), 흔히 구할 수 있는 판매하는 cap을 사용하는 것은 지속적인 사용하데에도 전 문제가 전혀 없다고 생각됩니다. 또한, cap을 사용하셔서 걱정이 되신다면 더욱더 천천히 회수하시고 6분 이상의 관찰 시간을 지키심이...좋겠습니다. )


3. 2015년 토론

[2015-10-23. 애독자 질문]

항상 엔도투데이 잘 애독하고 있습니다. 저는 요즘 cap을 씌워서 대장내시경을 하고 있는데 그럴 경우 fold 를 제끼고 볼 수 있어 fold 사이에 숨어 있는 용종을 관찰하는데 유용한것 같고 특히 IC valve 뒤를 cap 으로 제껴서 용종을 발견한 경우가 꽤 있었습니다.

매 검사시 cap 을 씌워 하는 것에 대하여 어떻게 생각하시는지 궁금합니다. ADR 을 올리기 위해서 cap 을 씌우고 하는것에 대하여 동의 하시는지요?


[2015-10-25. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 내시경은 누가 시술하는가에 따라 그 결과가 크게 달라집니다. 따라서 연구 결과가 자신의 경험과 다를 수 있습니다. 이런 전제하여 연구결과(메타분석)와 전문가 의견을 옮긴 후 마지막에 제 의견을 정리해보겠습니다.


1) Meta-analysis

2012년 American Journal of Gastroenterology에 좋은 메타분석이 실렸습니다 (Ng SC. Am J Gastroenterol 2012).

Cap을 사용한 경우 용종 발견율이 아주 조금 높았습니다.

그러나 cap을 사용하더라도 adenoma 발견율에 별 차이가 없었습니다.

Cecal intubation rate는 차이가 없었습니다.

Cecal intubation time은 약간 짧았습니다.

이 메타분석의 저자들은 아래와 같이 요약하였습니다. 100% 동의합니다.

"In conclusion, CAC is marginally superior to SC for polyp detection and reduces cecal intubation time. The difference in polyp detection is probably due to increase in detection of non-adenomatous polyps. Larger, well-designed studies focusing on adenomatous polyps are needed. The choice to use a cap would remain at the discretion of the endoscopist. It may be beneficial during screening colonoscopies, when training junior endoscopists, or as a rescue approach during failed colonoscopy."


2) 전문가 의견 (허규찬 교수님의 2009년 강의록)


3) 이준행 의견

2012년 메타분석이나 2009년 허규찬 교수님 강의록의 내용은 거의 동일합니다. 아주 marginal한 정도의 이득이 있을지 모르겠다는 정도입니다. 뚜렷한 이득이 입증된 것은 아닙니다. 따라서 꼭 cap을 쓰라고 권할 이유는 없습니다.

대장내시경 초보자에게는 약간 도움될지 모르겠습니다. 그러나 전문가는 거의 사용하지 않습니다. 아주 소수일 것입니다. 결국 Cap의 사용은 전적으로 개인의 취향 정도일 것 같습니다.


4. 2020년 토론과 잠정적 결론

[2020-2-13. 논란이 되었던 이준행의 뜽금없는 편지]

소화기내과 fellow 선생님 여러분께 (참조: 대장파트 교수님들)

안녕하십니까. 다들 잘 지내지요? 요즘 통 보지 못해 그립습니다.

대장내시경 검사에서 드물게 transparent cap이 필요한 경우가 있습니다. 그런데 요즘 내시경 사진을 보니 통상적인 검사였던 것 같은데 transparent cap을 사용한 경우가 적지 않은 것 같습니다. 처음부터 cap을 쓰면 삽입하기가 조금 수월하다는 의견도 있으나 그렇지 않다는 이야기도 있고 합병증이 조금 더 많은 것 같다고 말하는 분도 있습니다. 제가 판단하기로는 처음부터 cap을 사용하는 것은 그냥 습관 아닌가 싶습니다. 잘못된 (?) 습관 말입니다. 이런 점에서 스스로 자신의 procedure를 돌아보면 어떨까 하여 잔소리 했습니다.

19번 코로나 때문에 만나지 못하여 메일로 이야기해서 죄송합니다.

이준행 드림

[2020-2-14. 한 교수님의 답변]

교수님

전 개인적으로 모든 검사에 사용하고 있습니다. 진단 및 치료에 모두 사용하는데 대장 fold를 젖히과 flexure 부분을 살피는데 탁월하다고 생각됩니다. 물론 삽입도 쉽고요 ...

Clinical trial setting으로 모든 검사를 꼼꼼히 보는 경우라면 (모든 검사가 그러하여야 하는데 실제 practice는 그렇지 않게 되는 것을 이해하실 수 있을 것입니다) cap-assisted와 그렇지 않은 경우 결과에 차이가 있겠지만, real practice에서는 좀 다른 듯 합니다.

잘못된 습관이라고 생각되지는 않습니다.

[2020-2-14. X 교수님께 드리는 답변]

안녕하십니까.

주신 의견 잘 보았습니다. 우선 진심으로 사과드립니다. 제가 좀 더 조심스럽게 최근의 학문적인 견해와 우리나라의 현황, 그리고 여러 교수님들의 자문을 통하여 정리된 입장을 말씀드려야했던 일이었습니다. 주의해야겠다고 여러번 다짐하고 있으나, 또 저의 나쁜 습관 및 성향(too much opinionated, 우리말로 독선이라고 할 수 있겠습니다)이 나오고 말았습니다. 제가 '잘못된 습관'이라고 말씀드린 것은 취소합니다. Cap을 사용하는 것이 잘못된 습관이 아니고 충분히 고려하지 않고 내뱉는 저의 습관이 잘못된 것이었습니다. 대단히 죄송합니다.

궁색한 변명같지만... 반복된 메타분석에서 marginal한 benefit가 있다고 나온 것은 잘 알고 있습니다. 하지만 2012년 메타 분석의 저자도 discussion에 "The choice to use a cap would remain at the discretion of the endoscopist."라고 언급한 바와 같이 아직까지는 선택의 문제 아닐까요? 우리나라에서는 아직 cap을 정식으로 재료 청구를 할 수 없다는 점도 고려되어야 할 것 같습니다. 물론 1회용이라는 점도 중요합니다 (비용이 상당합니다). 내시경 말단의 마모가 심하다고 말씀하시는 선생님도 계셨습니다. 그래서 저는 초심자들이 '대장내시경은 항상 cap을 쓰는 것이구나'라는 생각을 하지 않았으면 좋겠다 희망했던 것입니다.

2012년 메타 분석

RESULTS: From 2,358 citations, 16 randomized controlled clinical trials were included consisting of 8,991 subjects (CAC: 4,501; SC: 4,490). Mean age of subjects was 61.0 years old and 60% were males. CAC detected a higher proportion of patients with polyp(s) (relative risk (RR): 1.08; 95% confidence interval (CI): 1.00-1.17) and reduced the cecal intubation time (mean difference: -0.64 min; 95% CI: -1.19 to -0.10). Cecal intubation rate (RR: 1.00; 95% CI: 0.99-1.02) and total colonoscopy time (mean difference: -0.97 min; 95% CI: -2.33 to 0.40) were comparable between the two groups. In subgroup analyses, a short cap (≤4 mm) was associated with improved polyp detection, whereas a long cap (≥7 mm) was associated with a shorter cecal intubation time.

CONCLUSIONS: CAC demonstrated marginal benefit over SC for polyp detection and shortened the cecal intubation time.

2018년 메타 분석

Results: Analysis of high-quality studies (Jadad score ≥ 3, total of 7 studies) showed that use of cap improved the ADR with the results being statistically significant (OR 1.18, 95 % CI 1.03-1.33) and detection of 0.16 (0.02-0.30) additional APP. The cecal intubation rate in the CC group was 96.3% compared to 94.5% with SC (total of 17 studies). Use of cap improved cecal intubation (OR 1.61, 95% CI 1.33-1.95) when compared to SC ( P value<0.001). Use of cap decreased cecal intubation time by an average of 0.88 minutes (95% CI 0.37-1.39) or 53 seconds.

Results with only high-quality studies

Conclusions: Meta-analysis of high-quality studies showed that CC improved the ADR compared to SC.

저도 나름대로 좀 더 알아보겠습니다. 우한 폐렴 사태가 끝나면 목요내시경집담회에서 이 이슈에 대하여 다시 한번 이런 저런 의견을 나누었으면 합니다.

정리되지 않은 생각을 거친 용어로 말씀드렸던 점을 다시 한번 사과드립니다.

이준행 드림


[2020-2-14. EndoTODAY 블로그를 통하여 공개 질문을 하였습니다]

여러분께

안녕하십니까.

대장내시경에서 항상 cap을 사용하는 습관을 가진 분이 계시는 것으로 알고 있습니다. 물론 meta 분석에서는 marginal한 이득이 있다고 나온 바 있습니다만 재료비 청구 등 여러 점에서 쉽지 않은 이슈가 있는 것이 사실입니다. 애독자 여러분께서는 어떻게 생각하시는지 의견을 주시기를 부탁드립니다.

이준행

[2020-2-14. 한 초심자 답변]

교수님 안녕하십니까. 현 상황 때문에 많이 못 뵙고 있어 아쉬웠습니다.

교수님의 의견에 이론상, 그리고 머리로는 많은 부분을 동감하고 있지만 실제 체감상, 그리고 실제 시술시 그리하지 못하고 있는 점이 많아 솔직하게 이야기 드리고자 합니다. 아직 대장내시경을 시작한지 1년도 되지 않은 trainee 의 입장에서 이해해 주시면 감사하겠습니다.

1. Cap 을 사용하면 확실히 insertion 과 EMR 등의 CPP 상황시 대처하기 편한 것 같습니다. fold 를 젖혀 들어가기도 쉽고 loop 도 덜 생기는 것 같습니다. 그리고 언제 어디서 시술을 할지 모르는 상황에서 든든한 무기를 하나 챙겨 가는 느낌입니다.

2. 어느정도 대장내시경 술기에 익숙해지면서... 몇달 전부터는 cap 을 전혀 쓰지 않고 해보려고 노력하여 보았습니다. cap 이 없어도 잘 하고 싶고 cap 을 쓰면 술기가 부족하기 때문이라고 생각했고 의존성을 줄여보고 싶었습니다. 현재도 꼭 필요한 상황에만 써 보려고 노력은 하고 있지만, 개인적으로는 검사가 지연되고 있어 혹시나 삽입이 늦어지면 곤란한 경우라던가, 그전 검사에서 삽입시간이 10분을 넘어가는 경우나 cap or Long cap 을 사용한 경우, 복부수술력이 있는 경우 등에서 cap 을 사용하는것 같습니다.

3. Cap 사용에 대해 개인적으로도 고민을 하면서 LGI 교수님들께서는 어찌하나 내시경실 간호사들에게 물어본 적이 있습니다. 시술 위주라서 그렇다고 생각이 들지만 대부분의 교수님들이 사용중이라고 합니다. 진단 내시경을 위한 목적에서도 많이들 사용하신다고 합니다.

현재 1년이 채 안된 시점에서 조금 혼란스럽습니다. Cap 을 억지로 사용하지 않으려고 노력하는게 맞는 것인지, 좋은 무기가 있는데 굳이 안쓰려고 하는게 맞는 것인지, 그렇다고 계속 쓰게 되면 혹시나 Local 에 나가서나 아니면 cap 이 없는 상황에서는 신발에 깃들여진 원숭이의 우화처럼 되는 것은 아닌지...

두서없이 적은 모양새가 되었지만 이번 기회에 교수님께서 좋은 가이드나 권고사항을 주시면 너무 좋을 것 같습니다. 감사합니다.

[2020-2-14. 애독자 답변]

교수님 언제나 응원하고 존경합니다. 어딘가에 누가 남겨놓은 용종을 일부러 찾는 셋팅이 아닌 이상 cap의 효과는 marginal할 것 같습니다. 용종은 눈으로 찾는 것이지 꼭 폴드 뒤라서 못 찾는 것도 아닌걸요.. 캡없이도 근접해서 withdrawal하면서 눈 뜨고 보면 찾을 수 있는 것인데.. 그리고 심지어 cap에 의존하는 초심자는 시야가 더 좁아져서 withdrawal시 병변 발견을 잘 못하는 경우도 있는 것 같습니다. 어차피 평평한 SSA를 찾고 못 찾고도 기본적으로 cap의 영향이 아닌걸요. 사실 insertion 자체도 장이 들러붙어서 벌려서 방향을 찾아야하는 5%정도의 환자에서만 도움이 될 수 있지, 숙련된 사람에게는 그것도 3분 이상 차이나기 어렵습니다. 이제 테이프를 안 붙이고 하니 전보단 좀 낫지만 수가도 못 받고 심지어 그로인해 내시경 끝의 마모까지 심하다면.. "루틴캡"은 분명 좋지 못한 습관 같습니다. 딱 하나 더 단점을 골라보자면 cap을 씌우면 장벽이 좀 더 잘 긁히고 특히 rectum에서 J turn시 점막 찢길 위험이 훨씬 높습니다. 코로나19때문에 활동도 줄이고 잘 못 뵙고 있는데 모쪼록 건강 잘 챙기시기 바랍니다♡

[2020-2-14. 애독자 답변]

교수님 제가 이 이메일을 한턴 늦게봤는데요, 저는 특히 1년차때 캡을 무척 안 쓰고 내시경을 익힌 사람일 것으로 생각합니다. 물론 2년차 이후에도 거의 사용하지 않습니다. 고난도 CPP라고 간호사가 교수님 드리듯이 cap을 미리 끼워놓는 경우나, 이전 내시경을 insertion 빨리 잘 하시는 교수님이(혹은 제가 기억하는 speeder 선배님들) cap을 씌우고 insertion 했는데도 오래 걸렸을 경우에는 cap을 씌우고 하겠다고 합니다. 제가 캡을 안 쓴데는, 이것에 의존하는 습관을 들여서는 안 된다는 점도 있지만 일단은 비용청구 못하는데 소독해서 테이프 붙여서 쓰는 것의 부적절하고 불편함, 다른 방에서 캡들을 써대는데 없이 잘 할 수 있는 나라도 안 써야 정말 필요한 순간에 부족해서 못 쓰는 일이 없을 것 같기 때문이었습니다.

저는 초심자를 가르치는 데 있어서는, 캡의 필요성을 스스로 판단할 수 있게 하는 게 중요하다고 생각합니다. 그러려면 일단 안 쓰고 해야합니다. 어려운 케이스라고 다 캡이 도움되는 게 아니라, angulation이 심하면서 장이 물렁하게 들러붙어있는 경우에 캡이 특히 도움이 됩니다. 그냥 말라서 꺾인 사람은 장 내강이 열릴 방향에 대한 예측(경험이 바탕이 되면 물론 발전하는 부분이지만)과 토크를 충분히 효과적으로 주는 것, 이것으로 힘에 부친다 싶으면 적시(대개 S 콜론 즈음에서 supine)에 자세변환하는 것이 포인트입니다. 이 중 캡으로 도움받는 부분은 오직 "장 내강이 열릴 방향에 대한 예측" 측면인데, transverse하게 보이는 folds를 눈여겨보면서 찾는 것이고 이 자체는 캡으로 하는 것이 아닙니다. Transverse folds를 자세히 보고 찾는 대신 캡으로 살짝 들어가서 벌려보면서 방향을 보는 게 편의인거지요. 즉, 캡 없이 편히 할 만한 많은 분율의 환자를 두고 루틴캡을 쓰는 것은 향후 도달할 수 있는 '대장내시경력'을 낮출 것 같습니다. 그보다는 안 아프게, 루프 덜 지게, 어쩔 수 없이 만든 루프는 빨리 풀게 노력하고 비정상적인 힘을 자각할 줄 알고 점막 자체를 놓치지 않고 관찰하는 자세가 필요합니다. 저는 처음 대장내시경 참관할 때, 죄송한 얘기지만 하는 선생님들을 비교하면서 눈에 익혔습니다. withdrawal시 딱 봐도 fold에 덮이는 부분은 전혀 안 보이고 있는데 훌렁훌렁 내시경 빼는 사람, 다보려하는데 너무 느린 사람.. 가장 걱정되는건 내가 내시경할 때는 전자처럼 되지않을까 였습니다.

저는 늘 이전 검사 내시경 사진을 보았고(이건 사실 insertion난이도를 사전에 파악하기 위해서) 이전 약용량 추이를 보았고 환자 병력과 금번 검사의 이유, 병변의 위치, 내시경 시행력을 확인했고 심지어 장이 너무 깨끗하면서 Rt. hemicolectomy를 해서 2분 관찰할 부분이 없고 장이 잘 펴진 상태인 사람을 제외하고는 6분 미만 관찰한 적이 없습니다. 시간을 줄이고 싶으면 다른데서(insertion time 혹은 검사실에서 환자 눕히고 다른 일하기) 줄이는거지 관찰 시간을 줄이면 안 된다고 생각합니다.

교수님, 제가 머리 말리다 말고 이 메일을 봐서 핸드폰으로 쓰고 있느라 약간 두서없어지는 것 같은데, 요는 루틴캡은 아닙니다.!!! 루틴캡을 써야할 정도로 기본 감과 소질이 없는 사람도 있을 수 있지만 그런 사람들조차 그런 습관이 종국에는 도움이 안 된다고 생각합니다. 도달할 수 있는 능력치에 차이가 생깁니다. 별도로 최근 속상했던 환자 케이스를 보내드리고자 합니다.

항상 바른 진료를 위해 힘쓰시고 생각을 공유해주시는 교수님이 계셔서 우리 소화기내과가 더 이름날린다고 생각합니다.

[2020-2-15. 애독자 (대장내시경 20년 이상 전문가) 답변]

저도 cap 을 쓰기 시작한지 얼마 안되는데요. 장점은 insertion time 이 확실히 단축되었고 (이전에 길었던 case는 아주 많이, 짧았던 case도 더 많이)

fold를 잘 펴서 볼수 있기 때문에 작은 용종 발견이나 biopsy 하기 어려운 위치의 biopsy 가 용이하다는 것이죠. withdrawal time 까지 같이 짧아지는 것은 단점입니다.

[2020-2-15. 애독자 (대장내시경 경험 1년 1반) 답변]

안녕하세요 교수님. 제가 주관적으로 느끼는 cap의 장단점은 아래와 같은 것 같습니다.

1. 장점
- Fold 사이를 보기가 편합니다.
- Algiron negative 검사에서 특히 시야 확보가 좋습니다.
- Polyp 뗄 때 시야 확보가 편합니다.

2. 단점
- 점막이 긁혀서 피가 나는 경우가 있습니다.
- 이물질이 끼는 경우가 있습니다.

한편 insertion과 관련해서는 시야 확보를 용이하게 하여 insertion 속도를 빠르게 하는 장점은 있지만, insertion이 안 되는 환자를 되게 한다던가 하는 효과는 없는 것 같습니다. 따라서, 내시경을 빨리빨리 많이 해야 하는 세팅에서는 insertion이 어려울 것 같은 환자에 사용할 수 있겠으나. 그렇지 않은 세팅에서는 insertion을 위해서 장착하는 것은 이득이 없다고 생각합니다.

Cap을 처음부터 씌우고 들어가는 것은 insertion 때문은 최근 들어서는 거의 없었던 것 같고 병력이나 외부 검사를 보았을 때, 확실하게 제거해야 할 용종이 있거나, 용종이 여러 개 있을 것 같은 환자들 (매년 여러개를 떼고 있는 환자)에 대해서는 그렇게 했던 것 같습니다. 또는 algiron negative 인데 단순 screening이 아니고 무언가를 관찰해야 하는 경우 등에는 캡을 씌우고 들어가는 것을 선호하고 있습니다.

주관적이고 짧은 경험 말씀 드렸습니다 ^^; 감사합니다.

[2020-2-24. 애독자 편지. 미리 보낸 것을 뒤늦게 확인함]

답변을 보내드려야겠다고 하면서 이제서야 답변을 보내는 저를 용서해주시길 바랍니다 ㅠㅠ

저도 대장 내시경을 시작한지 이제 햇수로 10년을 조금 넘었습니다만, 전공의 때는 cap을 사용하지 못했고 교수님들이 사용하시는 것을 귓등으로만 보고 '저렇게 하는 수도 있구나'하고 생각을 했습니다. 이 때 당시에 이미 cap을 사용하면 adenoma detection rate을 올리는데 도움이 된다는 논문들이 나오기 시작했던 것 같습니다.

검진기관에서 근무하고 있는 지금은 모든 대장내시경에 cap을 사용하고 있습니다. 교수님이 아시는 것처럼 검진 기관에서는 많은 수검자들을 검사해야 되기에(언제나 빠른 내시경보다는 바른 내시경을 하려고 노력하고 있습니다^^;;), cap을 사용하면 확실히 insertion time이 감소되고 adhesion이 있거나 장 자체의 torsion/corking이 있는 수검자들(특히 마른 여자분들....)의 경우는 확실히 cap을 장착하지 않은 것보다는 삽입이 수월한 것 같습니다.

물론 cap 없이 삽입하는 것은 특별히 문제가 되지는 않습니다. 다만, 아무래도 조금이라도 시간을 절약할 수 있고, 이미 삽입을 했는데 장이 어려워서 cap을 다시 끼우고 들어가야될 경우 scope을 뺐다가 다시 들어가야 하기에 가급적이면 cap은 씌우고 들어가고 있습니다.

재료비 청구 등의 문제는.... 제가 검진기관에 근무하는 봉직의이기에 병원과는 조금 다른 관점에서 처리가 되는 것 같습니다. 개원의나 병원의 경우 아무래도 수가나 보험에 조금 더 민감한 경향이 있는 것 같습니다(어쩔 수 없는 부분이라고 생각합니다). 저희가 직접 병원이나 의원을 경영 하는 입장이 아니라서 그러한 부분에서는 조금 느슨한 것이라 생각이 듭니다. cap 뿐만 아니라 clip 같은 경우도 용종절제 후에는 사실 급여가 되지 않아(현재는 출혈 후 clipping만 인정이 되고 있으니 말입니다) 개원의나 병원 입장에서는 많이 쓰기가 어렵겠지만, 봉직의의 경우 조금 더 신경쓰지 않고 쓸 수 있는 것 같습니다(물론 마구잡이로 쓰는 것은 아니구요... 그랬다간 당장 문제가 될 것이니까요^^;;).

MERS 때가 생각 나는 요즘입니다. 상황은 MERS 때보다 오히려 더 걱정인 부분도 있습니다. 교수님께서는 더욱 신경이 많이 쓰이실 것 같습니다. 부디 이 상황이 (적어도 우리나라에서만이라도) pandemic이 되지 않았으면 하는 바램입니다. 건강 잘 챙기시길 기원합니다.

[2020-2-17. 이준행의 추천 = 잠정적 결론]

여러 병원 내시경실에서 과거보다 cap을 많이 사용하는 경향을 보이고 있고 (일종의 유행?), 우리 병원에서도 cap을 늘 사용하는 교수님들이 계시고, 몇 몇 어려운 경우 혹은 어려움이 예상되는 경우에는 cap을 사용하는 것이 좋겠다는 선후배님들의 의견 등이 있었습니다. 내시경실 간호팀에서는 최근 cap이 부족하여 여러분들이 조금 아껴 써 주었으면 좋겠다고 이야기하고 있었습니다. 국산 cap도 있고 품질이 좋아지고 있어서 (소독 시 불투명해지지 않음) 비록 환자에게 청구할 수 없지만 구매 비용을 다소 줄일 수 있는 방안도 나왔습니다. 여러분들의 의견을 종합하고 나름 곰곰히 생각한 후 아래와 같이 입장을 정리해 보았습니다.

1) "캡의 필요성을 스스로 판단할 수 있게 하는 게 중요"하고 routine cap을 사용하면 "도달할 수 있는 능력치에 차이"가 생긴다는 의견에 동의합니다. Cap 없이도 잘 할 수 있는 방법을 꾸준히 고민하는 것이 장기적으로는 더 좋을 것 같습니다. 내시경 초심자가 루틴하게 cap을 사용하는 것은 바람직하지 않습니다. 특수한 상황(복부 수술력, 마른 여자, 과거 대장내시경 검사가 매우 어려웠던 환자, 일부 용종절제술 환자, ESD)에서 선택적으로 사용하는 것을 허용하는 정도가 좋겠습니다.

2) 검사가 지연되고 있다는 이유로 속도를 높이기 위하여 처음부터 cap을 사용하는 것은 피해주시기 바랍니다. 검사 시간이 확 단축되어 퇴근을 일찍 할 수 있을 정도로 큰 차이가 나는 것은 아니라고 여겨집니다.

3) Cap은 충분히 구입하도록 지시했습니다. 루틴 cap 사용을 권하는 것은 아니지만, 혹시 cap이 필요하다고 생각되는 순간에 cap이 부족하여 사용하지 못하는 일은 없어야 하니까요. 이율배반적이라 생각치 말아주시기 바랍니다.

많은 의견 주셔서 감사합니다. 혹시 내시경 검사를 하면서 함께 고민하고 싶은 이슈가 있으면 언제든지 손을 들어 주시기 바랍니다.


[FAQ]

[2015-12-10. 애독자 편지]

학문적인 이야기는 아니지만,

1) cap이 아주 비싸진 않지만 비용 청구가 안됩니다. 사실 필수적인 것이 아니어서 심평원에 요구할 근거도 없습니다.

2) cap 장착이 내시경 scope tip에 상당한 마모를 야기합니다. 장기적으로 비용소모가 엄청납니다.

[2020-2-24. 뒤늦게 도착한 애독자 편지에 대한 이준행 답변]

답변 감사합니다. 우한 폐렴 사태가 빨리 마무리되기를 기원합니다.

제반 사정을 두루 살펴보았지만 교육기관인 대형 병원 내시경실장(자칭 CEO, cheif education officer)으로서는 속도보다는 규정 준수에 방점을 둘 수 밖에 없었습니다. 그래서 "내시경 초심자가 루틴하게 cap을 사용하는 것은 바람직하지 않습니다. 특수한 상황(복부 수술력, 마른 여자, 과거 대장내시경 검사가 매우 어려웠던 환자, 일부 용종절제술 환자, ESD)에서 선택적으로 사용하는 것을 허용하는 정도가 좋겠습니다."로 입장을 정리했습니다.

Cap의 장점은 충분히 인지하고 있고 저도 종종 cap을 사용하고 있습니다. 그러나 환자에게 비용을 청구할 수 없는 물품, 그것도 재소독해서 사용하는 물품을 여러 사정을 모르는 내시경 초심자가 routine 하게 사용하는 것은 교육 목적으로도 바람직하지 않다고 생각하였습니다.

좋은 의견 감사하고, 우한 폐렴 사태가 끝나면 커피 한 잔 합시다.


[2020-3-27. 이준행] 국산 cap에 대하여

내시경 cap은 수가 산정이 되어 있지 않은 것이 문제입니다. 청구할 수 없습니다. 그래서 쓰면 쓸수록 손해인데요... 쓰지 않을 수도 없습니다. 제도 상 맹점입니다.

다행스럽게 최근에는 국산 cap의 품질이 좋아졌습니다. 가격도 저렴합니다. 일제 cap이 23,000원 정도인 반면 국산 cap은 8,800원 정도로 납품된다고 합니다. 국산 cap으로 변경하기로 했습니다.


[2020-5-17. 이준행 추가]

위암으로 의뢰된 50세 남성의 대장내시경 사진입니다.

Cap을 사용하여 검사를 한 것은 이해할 수 있는데 cap을 이렇게 많이 내민 상태로 검사하면 시야가 좁아져 중요 질병 발견율이 낮아질 수 있습니다. 저는 내시경 초심자들이 routine 대장내시경에서 cap을 사용하지 말 것을 권하고 있습니다만 (EndoTODAY Cap-assisted colonoscopy), 상황에 따라 cap을 사용하더라도 아주 조금만 내민 상태에서 검사할 것을 권합니다.

Cap을 너무 내밀었던 또 다른 증례


[2020-10-1. 애독자 편지]

감사합니다. 선생님 저는 2년정도 캡없이 내시경 했었는데 difficult case를 예측하기힘들어서 루틴캡으로 바꿨습니다. 다시 캡없이 진행하는편이 좋을까요? 검사가 많아지면 힘이 적게드는것도 중요해서 로컬에서 많은 검사를 하려면 그렇게 되는 경향이 있는것 같습니다

[2020-10-1. 이준행 답변]

Cap은 검사자의 습관인 것 같습니다. Cap을 안전하게 사용할 수 있는 환경이라면 선생님께서 늘 cap을 사용하시는 것에 반대하고 싶은 마음은 없습니다. 그러나 종종 "내가 불필요하게 cap에 의존하고 있는 것은 아닐까?" 생각해 보실 것을 권합니다.

[2020-10-12. 이준행]

EoA를 진행하였습니다. 인정비급여로 사용할 수 있는 cap이 있다는 정보를 얻었습니다. 글래드메딕스 Holefix라고 합니다. 한 번 알아보려고 합니다.


[References]

1) EndoTODAY 20130917

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.