응급 내시경, 당직 내시경. EndoTODAY 이준행

[당직 내시경 혹은 응급 내시경]

1. 당직 내시경과 응급 내시경은 다르다.

당직 내시경은 응급 내시경과 다른 개념입니다. 당직 내시경은 응급한 환자뿐만 아니라 저녁이나 주말에 내원한 환자를 대상으로 하기 때문입니다. 평일 같으면 낮 시간에, 의사들이 많은 내시경실에서 정규 검사를 받았을 환자들이 단지 주말이나 야간에 응급실에 왔다는 이유로 당직 의사에게 맡겨집니다. 아무래도 젊은 의사가 혼자 결정해야 하는 일이 많고, 상의하거나 도움을 요청할 동료, 선배가 없기 때문에 평소보다 좀 더 조심해야 합니다. 너무 적극적일 필요는 없다는 말씀입니다. 당직 내시경의 역할은 급한 문제에 대한 신속한 판단 및 처치 정도로 제한되어야 합니다. 보다 상세한 평가는 앞으로 있을 추적내시경의 몫입니다.

Active bleeding 등 적극적인 내시경 치료의 적응증일 때에는 당연히 내시경 치료를 시행하여야 합니다. 지혈술을 할까 말까 고민되는 정도라면 차라리 시작하지 않는 것이 좋습니다. 상황을 평가하여 향후 management의 방향을 잡는 정도만으로도 매우 훌륭한 당직 내시경입니다. Exposed vessel은 지혈술의 대상이지만 adherent clot까지 무리해서 치료할 필요는 없다는 것이 제 생각입니다.

2. 당직 내시경을 위한 고주파 발생장치 사용법

내시경 시술을 위해서는 고주파발생장치(electrosurgical unit)를 잘 다뤄야 합니다. ESD를 위해서는 고주파발생장치의 여러 option을 이해하고 자신에게 적합한 setting을 선택할 능력이 필요합니다. 자세한 내용은 EndoTODAY 고주파발생장치를 참고하시기 바랍니다.

당직 내시경에서는 복잡한 mode가 필요하지 않습니다. 전류는 Soft Coagulation, 카테터는 Coagrasper로 충분합니다. Soft Coag E5 80W 하나만 기억하십시오.

3. 증례

NSAID나 aspirin을 복용하지 않는 melena 환자로 vital은 stable하였습니다. 임상적으로는 다음 날 오전 내시경 검사 (24시간 이내이므로 early endoscopy에 해당합니다)면 적당한 상황이었지만 다음 날도 휴일이었으므로 일단 내시경 검사를 했습니다. 전형적인 당직 내시경입니다. 응급 내시경은 아니었습니다. 위각의 깊은 궤양이었고 전형적인 BGU 출혈로 생각되었습니다. Forrest classification IIc에 해당하는 소견 정도였으므로 내시경 지혈술은 필요하지 않았고 병소의 edge에서 조직검사 몇 점, Helicobacter 검사를 위한 조직검사 몇 점 정도만 하였습니다. 의료비가 매우 비싼 미국이라면 이 정도 상황에서는 검사 당일 혹은 다음 날 퇴원시키는 것이 보통이지만, 우리나라에서 주말이라는 setting을 고려하여 검사일(day 1)과 다음 날(day 2)은 금식하고 그 다음 날 (day 3) 아침 SOW, 점심 SFD, 저녁 SBD 후 그 다음 날 (day 4) 퇴원하도록 추천하였습니다. 상부 위장관 출혈에서 3박 4일 정도의 입원은 우리나라의 의료 현실을 고려할 때 결코 긴 입원은 아닙니다. 일본에서는 훨씬 더 길게 입원합니다. 우리나라 환자를 대상으로 미국처럼 입원기간을 짧게 하다보면 큰 문제가 발생할 수 있습니다. 짧은 입원보다 안전한 치료가 중요합니다.
Miliary tuberculosis로 호흡곤란이 있는 환자의 상부위장관 출혈이었습니다. CT angiography에서 위출혈이 의심되어 내시경 검사가 의뢰되었습니다. 그러나 격리가 필요한 환자이고 출혈 자체는 약물치료와 수혈로 따라갈 수 있는 수준이었습니다. 내시경 치료를 하지 않고 일단 격리가 가능한 중환자실에서 집중적인 치료를 받기를 권하였습니다.
Rectal EMR 후 delayed bleeding을 보인 환자였습니다. 치료 내시경 후 출혈은 가급적 빨리 내시경 검사를 해 주는 것이 좋습니다. Yal enema 후 sigmoidoscopy 처방으로 대장내시경을 삽입하였고 anal verge 30cm까지 관찰하였습니다. EMR 부위의 궤양에 exposed vessel로 의심되는 부위가 있어서 Coagrasper를 이용하여 coaptive ablation을 하였습니다. 병소로의 접근이 어려워 환자를 supine position으로 돌린 후 시술을 하였습니다. 처음부터 다량 출혈은 아니었고 시술은 잘 된 것으로 판단되었으므로 시술 후 3시간 정도 ER에서 경과관찰 후 퇴원하도록 추천하였습니다.
폐렴 환자의 급성 출혈이었습니다. 혈압도 저하되어 vital을 관리하면서 조심스럽게 시술하셨다고 합니다. 가운데 사진과 같이 Forrest Ia의 pumping을 보이는 경우 침착하게 지혈술을 하는 것은 초심자로서는 어려운 일입니다. 당직이셨던 민병훈 교수님께서 차분하게 시술하시어 좋은 결과가 있었던 것 같습니다. Injection 후 Coagrasper를 이용한 전기소작술을 하셨다고 합니다. 대단히 감사합니다.
식도 squamous cell carcinoma 환자로 첫 진단시부터 lymph nodes, bone, soft tissue (muscle) 등에 multiple metastasis가 있어 palliative chemotherapy를 받던 환자입니다. 첫 진단 5개월만에 토혈을 하여 응급 내시경이 시행되었습니다. 내시경 과정은 아래와 같았습니다. “IT 20cm에서부터 nodular한 cancer 병변이 관찰됨. IT 30cm에 도달하였을 때 main mass에서 oozing bleeding가 함께 커다란 blood clot이 붙어 있었음. Blood clot을 제거 시 massive bleeding 발생 가능성 있어 더 이상 내시경을 진행하지 않고 Thrombin 2V 도포하고 검사 종료함.” 안타까운 증례이지만 응급 내시경 측면만 생각하면 아주 적절했던 검사였습니다. 진행된 암으로부터의 출혈을 내시경으로 지혈시킬 수 있는 경우는 거의 없습니다. 대부분 종양의 넓은 면적으로부터 oozing되는 경우이기 때문입니다. 무리하여 지혈술을 시도하다가 상황만 더 나빠진 예를 여러 번 보았습니다. 조심스럽게 시술을 중단하거나 thrombin spray등 아주 소극적인 조치로 시술을 마무리하는 것이 바람직합니다. 응급내시경에서는 내시경으로 할 수 있는 일과 할 수 없는 일을 잘 구분하는 것이 중요합니다. 이런 관점에서 아주 적절한 응급내시경이었다고 생각합니다.
"내시경 진입 시 출혈 지속되어 시야 확보 어려웠었습니다. 식도내 irrigation 하였고 E. varix 에서 bleeding 보이지 않아 위강내로 진입하였고 6cm 가량의 LB LC의 ulcer 와 함께 base에서 spurting bleeding 발견하였습니다. Epi. iInjection 및 cauterization 시행 후 더 이상 활동성 출혈이 없음을 확인하였으며, 남아 있는 hematoma 에 대해서는 반복적으로 washout 하면서 hematoma 가 더 증가하지 않음을 확인하고 시술 종료하였습니다. (G.varix는 hematoma로 확인 불가) 간경변 환자라고 SB tube 넣고 다른 검사 결과를 기다렸으면 사망 가능성 있었을 것 같습니다. 시술은 잘 되었지만 shock이 심하여서 아직 의식 없는 상태로 현재 vital은 stable하며 중환자실에서 경과 보고있습니다."
Alzheimer가 있는 80대 남자 환자입니다. 정확한 병력을 알 수 없는데 local에서 내시경 검사 후 위궤양이라고 들었다고 합니다 (조직검사 시행 여부 불명확). 궤양약을 복용하고 있었는데 어느 날 melena가 발생하여 응급실을 방문하였고 내시경과 조직검사를 받았습니다. Active bleeding은 없어서 지혈술은 하지 않았고 조직검사만 하였는데 inactive gastritis with erosion 소견이었습니다. 투약과 추적내시경 검사가 처방되었고 약 2개월 후 종양은 훨씬 커졌고 P/D adenocarcinoma로 나왔습니다. 첫 impression이 benign gastric ulcer였더라도 몇 주 투약 중 출혈을 보이면 대부분 암입니다. BGU with bleeding으로 지혈술 후 몇 주 이내에 재출혈하는 환자는 종종 있습니다. 그러나 출혈이 없었던 BGU 환자에서 몇 주 간 투약 중인데 출혈하는 경우는 거의 없습니다. 암이니까 출혈하는 것입니다. 출혈로 응급실을 방문한 환자는 내시경 소견과 임상 양상을 잘 고려하여 암 가능성을 적절히 평가하는 것이 중요할 것 같습니다. 암 가능성이 높으면 impression에도 암 가능성을 언급하고 추적관찰도 빠르게 하면 좋습니다.

[References]