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[내시경 고장]

내시경 검사 도중기구에 문제가 발생할 수 있습니다. 이미 내시경 scope가 들어간 상태에서 의사나 간호사는 절대 당황해서는 안 됩니다. 침착하고 신속하게 조처해야 합니다. 짧은 시간에 조처가 어려우면 일단 내시경을 빼고, 환자에게 사과한 후 안전하고 완벽한 검사를 다시 하는 것이 최선입니다. 몇 가지 흔하고 중요한 상황은 알고 계시는 것이 좋을 것 같습니다.

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삼성서울병원 내시경 간호세미나


1. 내시경 조작부

조작부는 여러 버튼과 구멍이 많아서 고장이 잦습니다. 조심하는 수 밖에 없습니다. 버튼을 누를 때 비스듬히 누르지 않는 것이 좋습니다.


[Knob 고정]

내시경 조작부에는 up/down knob와 left/right knob가 있습니다. 보통 knob을 잠그지 않고 검사합니다. 병소에 접근이 어려운 경우 등에서 가끔 knob를 고정할 뿐입니다. 문제는 내시경을 옮기거나 소독하는 과정에서 실수로 knob가 고정된다는 점입니다. 구강에서 내시경 조작이 어렵거나, 위에서 내시경 방향잡는 것이 어색한 경우에는 혹시 knob가 잠겨있지 않은지 확인해야 합니다.

잠그는 기능은 fix입니다. 푸는 기능은 free입니다. 문제는 모두 F로 시작한다는 것입니다. Olympus 내시경에 F로 표시된 것은 fix일까요, free일까요? (보통 F로 놓아야 할까요, 아니면 반대로 해 놓아야 할까요?) 답은 free입니다. 항상 F쪽으로 밀어놓고 검사해야 합니다.

Olympus에서 F라는 약자를 선택한 것은 큰 오류입니다. 인간 본성에 어긋나는 디자인입니다. 인간은 F가 free였는지 fix였는지 늘 헷갈립니다. 차라기 Free라고 쓰던지 Release라고 쓰던지 R이라고 써야 옳았습니다. human factor engineering 측면에서 F는 빵점입니다.


2. 공기가 주입되지 않을 때

[2016-4-5] 내시경 경험이 짧은 어떤 선생님이 검사 도중 공기 주입이 되지 않아 고생하였다는 이야기를 들었습니다. 내시경 버튼을 바꾸니 즉시 공기가 잘 들어갔다고 하네요. 내시경 의사는 내시경 기구에 대한 기본 지식을 가지고 있어야 합니다. 흔하고 중요한 응급상황 대처법도 알아야겠지요.


아침 첫 환자의 검사에서 내시경에 공기가 들어가지 않았습니다. 50 ml 주사기로 공기를 넣어 검사를 마칠 수 있었습니다. 왜 공기가 들어가지 않았을까요?

경력 많은 간호사에게 말했더니 즉시 내시경 시스템 옆에 걸려있는 물통 투껑을 다시 고정했습니다. 그랬더니 즉시 내시경 공기주입이 정상화되었습니다. 뚜껑이 꽉 닫히지 않아서 공기가 새어 나왔던 것입니다.


[2013-6-18. 애독자 질문]

몇달전 sinus inversus totalis인 분이 와서 information없이 들어갔다가 pyloric ring을 겨우 찾고 2nd portion을 겨우 넘은 적이 있습니다. Supine position등 검사 중 체위변화를 하니까 2nd portion으로 진입이 되었습니다. 선생님의 tip이 혹시 있으신지요?

[2013-6-18. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 저도 답은 없습니다. 그러나 한 가지 말씀드리고 싶은 것이 있습니다. 내시경이 위로 들어간 후 방향을 잡을 수 없을 때 생각해야 할 상황이 세가지입니다. (1) 내시경의 기계적 이상입니다. 즉 공기가 잘 들어가지 않으면 위가 펴지지 않으면서 방향을 찾을 수 없게 됩니다. 50 ml syringe로 공기를 몇 번 넣어보면 금방 해결됩니다. Button이나 물통이나 튜브 어딘가에 이상이 있는 경우입니다. (2) 보만 4형 진행성위암입니다. 잘 펴지지 않는 것이 중요한 특징이니까요. (3) Situs inversus입니다. 방향이 이상한 환자이므로 내시경의사가 당황하게 됩니다.

[2013-6-20. 애독자 comment]

제가 경험했던 환자는 처음에는 아무말도 하지 않고 비수면으로 내시경을 받고, 고생끝에 끝나고 나가면서 자기 내시경을 성공시킨 의사는 제가 처음이라며 다음에도 오겠다고 하며 떠났습니다.^^; 미리 얘기를 해주었다면 좋았을텐데요. 의사를 테스트하는 검진자도 있는 것 같아요.


3. White balance

전자내시경은 camcorder와 가장 비슷하다고 생각합니다. Color 동영상으로 관찰하다가 중요 장면이 있으면 freeze를 하고 정지영상을 저장하는 방식이기 때문입니다. 모든 digital 영상장비에서 color balance는 매우 어려운 문제입니다. 흔히들 색온도라고 하는 것입니다. 색온도가 맞지 않으면 희게 보여야 할 것이 붉게 보이거나 푸르게 보입니다.

저녁노을을 생각해 보십시오. 모든 것이 자연스럽게 붉은 색조를 띈 느낌으로 보입니다 (overcast라고 합니다). 저녁노을을 저물어가는 태양은 대표적으로 색온도가 낮은 광원입니다. 반대의 경우는 sky장이나 바닷가를 생각하시면 됩니다. 지나치게 강렬한 태양은 색온도가 너무 높기 때문에 사진을 찍으면 푸르스름하게 보이는 것입니다. 이를 적절하게 조절해 주는 기능이 white balance입니다. 즉 광원의 종류에 상관없이 white가 white로 나오도록 색의 balance를 조절한다는 개념입니다. 내시경 검사를 시작하기 전 내시경말단을 흰색의 물체에 접근시킨 후 white balance 버튼(붉은 화살표로 표시함)을 눌러서 color balance를 잡아주셔야 합니다. 같은 모델의 내시경으로 찍은 아래의 두 사진은 같은 환자이지만 색조가 전혀 다르게 보입니다. Color balance에 문제가 있는 것입니다.

White balance를 눌렀는데도 color balance가 부자연스러울 때에는 어떻게 해야 할까요? Digital 세계에서의 color는 RGB 로 이루어집니다. Red, blue, green의 균형으로 모든 색이 만들어진다는 것이지요. 삼각대 (tripod)를 생각해 보시면 됩니다. 세 다리를 적절히 줄이고 늘려서 균형을 잡지 않습니까? 내시경 system에는 red와 blue를 조절할 수 있게 되어 있습니다 (옥색 원으로 표시함). 즉 세 개의 축 중에서 두 가지만 조절하면 균형은 잡을 수 있다는 원리입니다. White balance로 충분히 조절되지 않은 color balance를 위해서는 red혹은 blue를 선택한 후 조금씩 가감을 하시면 되겠습니다.


4. 삽입부 말단 손상

내시경의 끝부분을 살펴보신 적이 있으신지요? 가장 먼저 눈에 들어오는 것은 working channel 혹은 biopsy channel이라고 부르는 구멍입니다. GIF-Q260의 경우 working channel의 internal diameter는 2.8 mm 입니다. 이를 통하여 biopsy forcep이 통과됩니다. Suction button을 눌렀을 때 공기나 물이 빨려오는 것도 이 working channel을 통해서입니다. 하나의 channel로 probe도 통과하고 suction도 해야 하기 때문에 probe가 working channel에 꽉 끼는 경우 경우에는 suction이 되지 않습니다. APC probe를 넣고 시술하는 도중에 공기를 suction할 수 없는 것도 바로 이런 이유입니다.

Objective lens 양쪽에는 light guide lens가 있는데, 두 개의 light guide lens를 만든 것은 그림자 없이 위벽을 관찰하기 위함입니다. 소아용 내시경 중에는 한 개의 light guide lens만 장착된 model이 있는데, 이를 이용하면 병소의 한쪽에 그림자가 생깁니다. 마지막으로 objective lens 옆에 nozzle이 있습니다. Air/water nozzle이라고 부르는 것으로 이 nozzle을 통하여 공기가 들어가게 됩니다. Objective lens를 향하여 물을 뿌리는 것도 이 nozzle의 역할입니다.

Air/water nozzle은 매우 쉽게 망가지기 때문에 각별히 주의해야 합니다. Nozzle이 망가지면 물이 효과적으로 뿌려지지 않기 때문에 objective lens에 묻은 이물질을 제거할 수 없게 됩니다. 와이퍼가 망가진 자동차를 타고 폭우 속을 질주하는 셈이지요. 내시경 tip은 그 구조가 복잡할 뿐만 아니라 여기 저기 부딪히기 쉽기 때문에 매우 취약한 부분입니다. 각 부분이 망가지면 그림에서 설명한 것 같이 많은 문제가 발생합니다. 제가 가장 심각하게 생각하는 것은 objective lens의 파손입니다.

내시경 tip이 충격을 받으면 objective lens의 주로 바깥쪽부터 crack이 발생하게 됩니다. 심해지면 점차 lens의 중심에서도 crack이 발생할 수 있습니다. 일반적인 digital camera에는 objective lens 뒤에 조리개라는 것이 있어서 노출을 조절하게 되어있고, 조리개를 최대한 개방한 상태가 아니면 lens의 바깥쪽은 이용하지 않습니다. 그러나 내시경에서는 조리개라는 것이 없으며, objective lens 모든 부분으로 들어오는 빛을 CCD가 감지하게 되어 있습니다. 결국 digital camera에서는 lens의 중심부만 손상되지 않으면 사진 촬영에 큰 영향이 없는 반면, 내시경은 objective lens 바깥부분의 손상도 화질에 치명적인 결과를 가져오는 것입니다.

내시경을 오래 사용하면 점차 화질이 떨어지게 되는데, 그 중요한 원인이 objective lens의 crack입니다. 내시경을 항상 내 몸처럼 소중히 다루면서 충격이 가해지지 않도록 주의할 필요가 있습니다. 심각한 충격은 주로 내시경을 이동시키거나 세정할 때 발생합니다. 내시경실 간호사와 세정실 직원들을 대상으로 한 교육이 매우 중요하겠습니다.


5. 누수(漏水=물이 샘) - 조작부와 삽입부 연결부위 손상

내시경은 매우 섬세한 기계입니다. 어떤 경우든지 아기처럼, 애인처럼 혹은 내 몸처럼 조심조심 다루어야 합니다. 세게 부딪히거나, 심하게 구부리거나, 힘으로 다루면 안 되겠습니다. 오늘 특히 강조하고 싶은 것은 “내시경은 acute angulation을 싫어한다”는 점입니다.

1. 누수(漏水=물이 샘)는 내시경 고장의 중요한 원인입니다. 내시경은 촉촉히 젖어 있는 위식도 내강에서 사용하는 도구이고, 세정과 소독을 위하여 물과 액체 소독약을 사용하고 있기 때문에 100% 방수가 필요합니다. 내시경 검사 후 항상 leak test를 시행하는 것도 방수가 유지되는지 확인하는 과정입니다. 물이 새면 내시경 내부가 녹슬게 되고 이를 고치기 위해서는 고가의 수리비가 필요합니다. 심하면 내시경을 버려야 할 때도 있습니다. 물이 새는 가장 큰 이유는 내시경 working channel의 손상입니다. 내시경을 구부린 상태에서 needle이나 biopsy forcep을 억지로 밀어 넣으면 channel이 안쪽으로부터 뚫리거나 닳아져서 곧 누수(漏水 )가 발생됩니다.

조직검사가 필요한 병소가 발견되면 (1) up/down, left/right knob를 풀어서 내시경을 곧게 만든 다음 (2) forcep을 내시경 삽입부 말단까지 넣고 (3) 다시 knob를 이용하여 angulation을 만들어 병소에 접근해야 합니다. 귀찮다고 생각하여 그냥 힘으로 밀어버리면 내시경 내부가 다 망가집니다. 내시경이 망가진 후 눈물을 흘려도 소용이 없습니다. 누수(漏水=물이 샘)가 되면 누수(淚水=눈물)를 피할 수 없는 법입니다.

2. 내시경 삽입부 내부는 매우 많은 전선과 wire, tube 등이 빽빽하게 배열되어 있습니다. 어느 한 부위라도 꺾이게 되면 내시경이 망가집니다. 가장 쉽게 꺾이는 부위가 삽입부와 조작부가 만나는 부위입니다 (우측 그림의 옥색 화살표로 표시함). 내시경을 옮길 때, 내시경 시술을 할 때, 세정과 소독을 할 때 언제나 이 부위가 꺾이지 않도록 주의하시기 바랍니다.


8. Bending portion

Bending portion은 기계적인 움직임이 많은 곳이라 특히 고장이 잦습니다. 간혹 누수의 원인이 되기도 합니다.


7. Iris

과거 film 카메라에서 화면의 밝기를 결정하는 것은 두 가지였습니다 (Shutter speed와 F값). Shutter speed는 노출의 길이를 말하는 것으로 1/60초 혹은 1/125초와 같은 것입니다. F값은 F/4, F/8 등으로 표시하는데, 조리개(iris)가 얼마나 열렸는지를 말하는 것입니다. 우리가 밝은 곳에 가면 홍체(iris)가 좁아지고 어두운 곳에 가면 홍체가 열리는 것을 생각하시면 원리를 알 수 있습니다. 즉 빛이 부족한 곳에서는 shutter speed를 길게 하거나 조리개를 열면 많은 빛이 film에 도달하여 적당한 밝기의 사진이 되는 것입니다.

전자내시경에서 밝기 조절을 위한 조리개(iris)가 실제로 존재하는 것은 아닙니다. 내시경 몸체에서 software적으로 처리하여 화면을 밝게 혹은 어둡게 조절하는 것입니다. 내시경은 화면 밝기가 전체가 전체적으로 적당하도록 default로 설정되어 있습니다(auto 혹은 average). Auto mode로 대부분의 경우는 별 문제가 없습니다. 그러나 간혹 병소가 내시경에 매우 가까이 위치한 경우는 auto mode (혹은 average mode)로는 적당한 밝기의 화면을 얻을 수 없습니다.

좌측사진에서 prominent한 ampulla를 자세히 관찰하고 싶었지만 이 부위가 내시경과 너무 가까워 지나치게 밝게 보였습니다. 이런 경우에 IRIS button을 눌러 PEAK를 선택하시기 바랍니다. 실제로 iris가 작동하는 것은 아니지만 내시경 몸체가 software적으로 빛을 적당히 조절하여 가장 밝은 부위(peak)의 광량이 적당하도록 밝기가 조절됩니다 (어두워짐).


8. Contrast enhancement

Olympus 내시경에서 enhancement라고 하는 것은 일반적인 digital camera의 contrast와 비슷한 개념입니다. 가까이 위치한 두 점의 대조를 어느 정도 강하게 할 것인가의 문제이지요. Enhancement를 강하게 하면 일견 선명해 보이지만 색조는 부자연스럽게 됩니다. 내시경 화면을 오래 들여다 보면 눈이 엄청 아파옵니다. 대신 사진을 찍었을 때에는 상당히 선명한 제법 잘 생긴 내시경 사진이 나옵니다. 반대로 enhancement를 약하게 설정하면 흐리멍텅해 보이는 사진이 나옵니다. 오래 검사할 때 눈이 아프지는 않지만 그래도 화질이 워낙 떨어집니다.

Olympus 내시경에서는 enhancement 정도를 세 단계로 조절하여 자유롭게 옮겨 다닐 수 있도록 되어 있습니다. 세 단계는 각자 정할 수 있습니다. 우리 병원에서는 A1 (약한 enhancement), A3 (보통 enhancement), A5 (강한 enhancement)로 설정하여 사용하고 있습니다. Enhancement 버튼을 누를 때마다 A1 --> A3 --> A5 --> A1과 같이 바뀝니다. 저는 보통 A3로 놓고 검사를 하다가 중요한 사진을 찍어야 할 일이 있으면 잠시 A5로 바꿔서 사진을 찍고 다시 A3로 돌아와서 검사합니다. A1은 검사하다가 눈이 너무 아플 때 잠시 사용할 뿐입니다.

우측하단 (4) 사진은 중요한 사진을 실수로 A1에 놓고 찍었을 때 Photoshop의 Unsharp mask를 이용하여 sharpening한 결과를 보여줍니다. A1으로 놓고 찍은 사진을 중간 정도로 sharpening하였는데 마치 A3로 놓고 찍은 사진과 비슷하게 변하였습니다. 그런데 사진의 edge에 보기 싫은 이상한 밝은 선이 생겼습니다 (화살표로 표시). Sharpening을 하면 이와 같이 경계부분의 contrast가 이상해지는 것은 흔히 있는 일입니다. 처음부터 A3나 A5로 사진찍는 습관을 가집시다.


9. 구관이 명관일 수 있습니다 - Q260은 flexible하고 예민한 내시경이다.

새로운 내시경이 꼭 더 좋은 내시경은 아닙니다. 최근 조기위암의 내시경 치료를 위하여 가장 흔히 사용되는 내시경이 Q260J입니다. 이 모델은 내시경 삽입부 중앙에 water jet을 위한 tubing이 있어서 발판을 이용하여 물을 뿌려줄 수 있습니다. ESD시 출혈이 있을 때 water jet function을 이용하면 출혈부위를 정확히 확인하는데 도움이 되고, 즉시 coagulation forcep을 이용한 지혈도 가능하기 때문에 매우 유용합니다. 내시경 working channel을 통하여 coagulation forcep을 반복적으로 삽입하지 않아도 되기 때문에 시간도 절약되고, working channel 내부의 손상도 적습니다. Coagulation forcep을 넣고 빼는 동작이 적으므로 내시경 시술자의 손가락과 손목에 가해지는 부담도 적습니다.

저는 Q260을 좋아합니다. 이 내시경이 매우 flexible하고 예민하기 때문입니다. 저는 IT knife가 아닌 needle knife를 애용하고 있으므로 무엇보다도 예민한 장비를 선택해야만 합니다. 그런데 최근 우측 검지 손가락이 너무 아파서 Q260J로 바꿨습니다. 며칠 후 즉시 손가락 통증이 감소하였습니다. 그런데 역시 Q260J는 Q260에 비하여 훨씬 덜 예민한 장비였습니다. 간혹 위각의 병소처럼 내시경이 매우 flexible하지 않은 경우에는 시야 확보가 어려웠습니다. Q260J를 이용한 좌측사진에서 위각 직하부 위암병소를 정확히 보기가 어려웠습니다. Circumferential cutting에 난관이 있어 Q260으로 바꾸었고 시야가 즉시 좋아져서 쉽게 시술을 마칠 수 있었습니다. 우측상부 cartoon에서 녹색선은 flexible한 내시경, 파란색선은 less flexible한 내시경입니다. 내시경 시술자는 내시경 각 모델의 특성을 잘 아셔야 하고 예민하게 그 차이를 느껴야만 합니다. 생각보다 차이가 큽니다.


10. 내시경 화면의 날짜

조기위암 내시경치료 후 경과관찰 중인 환자입니다. 위각부 ESD site는 깨끗한 반흔이었습니다. 그런데 사진의 날짜가 이상했습니다. 좌측 화면은 2002년, 우측 코너 PACS 정보는 2015년이었습니다.

확인해보았더니 내시경 system의 밧데리가 수명을 다하여 system 내부 시계가 재설정된 것이었습니다. 밧데리를 교체하였습니다. 내시경 사진은 중요한 의무기록이고 검사일자가 틀리면 안됩니다. 애독자 여러분 모두 자기 병원 내시경에 표시된 날짜를 살펴보시기 바랍니다. [2015-12-5. 이준행]


11. 내시경을 오래 사용하면 angulation이 잘 되지 않습니다.

* 참고: Evaluation of the tip-bending response in clinically used endoscopes Endoscopy International 2016


[References]

1) EndoTODAY 내시경 고장

2) 내시경 시스템 고장 시 당황하지 않기 은수훈 ( 2017 춘계위장내시경학회) PDF 2.6M

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.