Endolymphatic tumor emboli. 림프관 침윤. EndoTODAY 이준행

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EndoTODAY 내시경 교실

[ESD 절제 표본의 림프관 침윤. Endolymphatic tumor emboli] - 終

Endolymphatic tumor emboli in the upper submucosal layer in mucosal cancer
Multiple endolymphatic tumor emboli in the upper submucosal layer in mucosal cancer. 이 환자의 수술 병리에서 lymph node 1개에 전이가 있었음

1. 내시경으로 절제한 분화형 점막암에서 림프선 침윤

2016년 1월호 Gastric Cancer 지에 Kyoto Prefectural University에서 내시경으로 절제한 분화형 점막암에서 림프선 침윤을 분석한 결과를 발표하였습니다 (Fujita Y. Gastric Cancer 2016). Pure differentiated type 286명 중 3명(1%)에서 lymphatic invasion이 있었고, mixed predominantly differentiated type 14명 중 3명(21.4%)에서 lymphatic invasion이 있었습니다 (p = 0.015). 즉 내시경으로 치료한 differentiated mucosal cancer에서 lymphatic invasion이 있던 경우 6예 중 3예에서 mixed type이었습니다. 역시 mixed type은 좋지 않은 녀석들입니다.

[2016-3-26. 애독자 편지]

교수님, 잘 지내시죠? 이제 서울에서 부산으로 옮긴 XXX입니다. 오늘 EndoTODAY 잘 보았습니다.
교수님 말씀처럼 Mixed type이 항상 문제 인 것 같은데, 교수님께서 이야기하는 extended criteria와 indication의 차이처럼, Mixed type으로 나왔을 때 어떤 걸 dominant로 하는게 맞는가? 과연 지금처럼 %하는 것이 맞는가? 일단 한 세포가 MD나 PD로 변형되었으면 가장 안 좋은 것을 기본으로 생각하는 것이 맞지는 않는가? 저는 이런 고민이 됩니다.
예전 건국대 이선영교수님 발표 후 토론에서 일본에서는 예전에 pathologist의 기준이 가장 심한게 하나라도 있으면 심한 분화도로 표시했는데, 최근에 바뀌어서 우리나라 처럼 80%(MD) 20%(PD) 이런식으로 표현하게 되었다고 합니다. 하지만 바뀐 가이드라인으로 판독하지 않아서 병리학자마다 다르다고 합니다.
제가 이런 고민과 함께, 이런 메일을 보내게 된 이유는 실은 교수님께서 보내신 테이블의 약자의 오해 때문입니다. 다행히 본문에서 풀어 써주시고, 논문도 들어가봐서 알게 되었지만
Pure differentiated type = PD
mixed predominantly differentiated type = MD
Histology type이라는 항목에 이렇게 쓴 약자는 흔히 우리가 표기하는 Poorly differentiated, Moderate differentiated와 오해의 소지가 있다고 생각됩니다. ^^
저에게 EndoTODAY는 매일 공부할 수 있는 원동력과 주제가 됩니다. 꽃샘 추위 가운데 감기 조심하시기 바랍니다.

[2016-3-26. 이준행 답변]

긴 fellow 생활을 마치고 드디어 발령받으신 것을 축하합니다. 아래 table의 PD, MD라는 약자가 혼란럽다는 지적 감사합니다.

사실 일본인들은 용어를 대충 사용하는 경향이 있습니다. 우리는 유교 문화권이므로 말(= 용어의 정의) 가지고 싸우는 전통이 있습니다. 일본은 훨씬 practical 합니다. 다소 이상하더라도 유용하면 계속 쓰는 것이 그들 방식입니다. 예를 들면 early gastric cancer가 어디 early 합니까? 깊지 않을 뿐이지요. '일찍'이라는 뜻의 'early'와는 별 상관 없는 진단명입니다. 그냥 과거부터 써왔고 나름 유용하기 때문에 놔둘 뿐입니다. 우리 같았으면 벌써 바꿨을 것입니다. 일본은 이름을 잘 바꾸지 않습니다. 우리는 이름을 자주 바꿉니다. 그 중간이 딱 좋겠는데... ('행정안전부'를 '안전행정부'로 바꾸는 그런 일은 일본에서는 보기 어려울 것 같습니다.)
우리의 문제는 일본과 미국 사이에서 70년째 헤매고 있다는 것입니다. 많은 선생님들은 미국을 추종하여 미국 논문을 읽고, 미국 학회에 가고, 미국으로 연수를 갑니다. 논문도 미국식으로 쓰고, 미국 저널에 발표합니다. 어떤 선생님들은 일본식으로 일하는 것 같은데, 스스로는 미국식이라고 주장합니다. 혼란스럽습니다.
미국에서는 미국식 의학이 표준이므로 혼란이 없습니다. 일본에서도 마찬가지입니다. 일본에서는 일본식 의학이 표준이므로 혼란이 없습니다. 미국인들이 이상하다고 말해도 일본인들은 끄떡도 않습니다. 미국과 일본은 다르다고 생각할 뿐입니다. 우리는 둘 사이에서 왔다 갔다 합니다. 조금 과장하면 우리만 혼란스럽습니다.
답은 하나입니다. '우리의 의학'을 정립하는 것입니다. 미국도 일본도 정답이 아닙니다. 우리 환경에 맞는 '우리의 의학'을 추구해야 문제가 풀립니다. 광복 70년입니다. 이제는 의학도 독립해야 합니다.
지적하신 일본 논문의 애매한 약자에 대해서는 표 아래에 보충 설명을 붙였습니다. 좋은 의견 감사합니다.

2. 1기 위암 재발위험인자

2016년 1월호 Gastric Cancer지에 아산병원 외과에서 1기 위암 재발위험인자를 분석한 결과를 보고하였습니다 (Park JH. Gastric Cancer 2016). 6개의 independent risk factor가 제시되었습니다. 림프절 전이보다는 lymphovascular invasion이 더 중요하다는 말일까요?

3. Lymphovascular invasion in mucosal cancer

ESD 후 모든 병리결과가 좋은 점막암인데 단지 lymphatic invasion만 있는 경우 수술을 권해야 할지 말아야 할지 고민입니다. 전통적으로는 당연히 수술입니다.

2019년 아래 자료가 발표된 이후 점막암이 2cm 보다 작고 다른 위험인자가 없이 lymphatic invasion만 있다면, 병리과 선생님과 ESD specimen을 리뷰하여 lymphatic invasion이 심하지 않으면 경과관찰을 선택하는 예가 종종 있습니다.

Maybe we are doing too much surgery after ESD. Do you think surgery is necessary for mucosal cancer with lymphovascular invasion? As you can see in the red box, in lymphovascular invasion positive patients within the traditional absolute indication ? mucosal cancer, differentiated type, no ulcer, less than 2 cm, there was no lymph node metastasis in surgery. Careful observation without additional surgery can be an option for this group of patients.

대표적인 증례 하나를 소개합니다. ESD 4년 후까지 경과관찰하였을 때 재발 소견이 없습니다.

여러분은 이와 비슷한 증례를 보았을 때 어떻게 하시겠습니까?

4. Lymphovascular invasion in forceps biopsy

Shallow ulcerative EGC was found in the 70 YO female. ESD was initially considered. In the repeated biopsy, however, there was lymphovascular invasion (pathology report: Tubular adenocarcinoma, M/D with lymphovascular invasion).

Would you recommend surgery or ESD?

I recommended surgery and the final pathology showed lymphatic invasion.

Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and anterior wall
2. Gross type : EGC type IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 1.5x1.0 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 6.5 cm, distal 4.0 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 30 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0

외부 내시경 사진이 좋았다면 내시경 재검 없이 내시경 치료를 했을 것입니다. 저에게 의뢰된 환자의 80% 정도는 내시경 재검 없이 ESD를 하고 있습니다. 외부 사진에서 최소한의 정보를 얻기 어려운 20%에서만 재검을 합니다.

이 환자에서는 내시경 재검 조직검사에서 lymphovascular invasion이 있었으므로 수술을 권유했지, 만약 바로 ESD를 시행하여 이런 결과가 나왔다면 상당히 고민했을 것 같습니다. 최근에는 아래 자료에 근거하여 점막암이 2cm 보다 작고 다른 위험인자가 없이 lymphatic invasion만 있다면, 병리과 선생님과 ESD specimen을 리뷰하여 lymphatic invasion이 심하지 않으면 경과관찰을 선택할 수 있기 때문입니다.

Maybe we are doing too much surgery after ESD. Do you think surgery is necessary for mucosal cancer with lymphovascular invasion? As you can see in the red box, in lymphovascular invasion positive patients within the traditional absolute indication ? mucosal cancer, differentiated type, no ulcer, less than 2 cm, there was no lymph node metastasis in surgery. Careful observation without additional surgery can be an option for this group of patients.

위암 ESD는 매우 섬세한 치료이며, 사소한 소견에 의하여 큰 차이가 발생할 수 있습니다. 위암 검진 내시경을 담당하는 선생님들이 이 점을 각별히 주의해야 할 것입니다. (1) 충분한 검사 시간 (최소한 5분), (2) 자세한 description, (4) 원경과 근경이 모두 선명하고 병소의 위치, 크기, 모양이 선명한 사진, (4) 정확한 조직검사... 이 모든 것이 필요합니다.

* 참고: EndoTODAY 위암 834

[FAQ]

[2017-12-13]

8년 전 위암 ESD 후 명백한 lymphatic invasion이 있어 수술을 받으셨던 분이 외래에서 신문 기사를 보여주면서 "수술하길 잘했다"고 말씀하셨습니다.

원칙대로 하는 것이 가장 속편한 일입니다. 의사나 환자나...

[References]

1) EndoTODAY 위암 834