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[Rare complications of EMR/ESD]

EMR/ESD에는 다양한 합병증이 가능합니다. 출혈과 천공 이외에도 중풍, 심근경색증, 사망과 같은 중증 합병증이 가능합니다. EMR/ESD를 고려할 때, 치료의 득과 함께 치료의 실(합병증, 위험성)도 함께 고려하는 것이 좋습니다. 병소의 특징과 함께 환자의 연령, 동반질환, 건강상태 등을 모두 고려하고 있습니다. 예를 들어 선종을 발견했다고 무조건 ESD를 하지는 않습니다.

EndoTODAY 애독자 여러분 중 다른 시술자들과 경험을 공유하고 싶은 증례가 있으면 제게 알려주시기 바랍니다. 서로의 경험을 공유함으로써 대한민국 의료가 발전할 것입니다.


1. Mortality. 사망

모든 의료행위의 가장 중요한 합병증은 사망입니다. 의사는 약 한알을 처방해도 환자는 사망할 수 있습니다. 늘 조심해야 합니다. EMR/ESD의 가장 중요한 합병증은 사망입니다. EMR/ESD 대상 환자는 고령자가 많으므로 동반질환이 많습니다. 따라서 내시경 시술과 직접적 혹은 간접적으로 관련된 사망이 가능합니다. 내시경 시술 후 사망례는 거의 보고되지 않습니다. 우연히 한 초록(2009년)에서 다음과 같은 언급을 발견하였습니다. "ESD에 의한 사망은 1예(0.2%)가 있었다."

EMR/ESD는 상당히 안전한 시술에 속하지만 mortality-free procedure는 아닙니다.


2. Abdominal pain

ESD_pain.html로 옮깁니다. (2015-7-26)


3. Acalculous cholecystitis

ESD후 지속적인 복통으로 CT를 했습니다. Cholecystitis 소견이었으나 stone은 없었습니다.

일본에서는 gallbladder perforation을 보고한 경우도 있습니다. (Hamaguchi 2004).


4. Pneumonia

ESD는 시술 시간이 길기 때문에 시술 후 X-ray에서 nonspecific한 hazziness가 발견되는 경우가 있습니다. 간혹 폐렴이 발생하기도 합니다. 시술 도중의 aspiration이 원인 같습니다.

Propofol을 이용한 deep sedation에서 midazolam을 이용한 경우보다 폐렴이 많습니다. 필자는 ESD를 위하여 propofol을 사용하지 않습니다. 마취과의사를 모시기 힘들기 때문에 아예 midazolam만으로 ESD를 하고 있습니다. 그래서 그런지 몰라도 ESD 후 폐렴을 경험해 본 적이 없습니다.


5. Liver abscess

ESD후 liver abscess도 발생할 수 있습니다. Shock이 동반되거나 발열이 지속되면 여러가지가 가능하니 CT를 고려하십시요.


6. Pulmonary thromboembolism

Nephrotic syndrome 환자에서 ESD를 시행한 후 발생한 pulmonary thromboembolism입니다. IVC filter와 medication으로 호전되었습니다.

 IVC filter와 heparinization을 시행하였고 점차 호전되었음. Warfarin을 유지하기로 함.


7. Acute cerebral infarction

우연히 발견된 위암으로 의뢰된 환자입니다. ESD 후 병실에서 왼쪽 얼굴의 감각이 떨어졌다고 호소("남의 살 같다")하였다. Imaging에서는 old infart 이외에 새로 생긴 병소는 발견할 수 없었으나 임상적으로 작은 ischemic stroke였던 것으로 추정하였습니다. 이런 일이 가능하기 때문에 EMR/ESD 전 aspirin이나 clopidogrel을 함부러 끊으면 안 됩니다. 끊더라도 며칠만 최소한으로 끊어야 합니다.


8. Uvula injury

EMR/ESD를 위하여 conscious sedation 수준을 약간 초과하는 용량의 midazolam을 투여하는 경우가 많습니다. 이 상태에서 내시경 말단에 transparent cap을 장착하고 내시경을 삽입하는데 애를 먹기도 합니다. 특히 EMR-C의 경우에는 약간 큰 cap을 사용하기 때문에 oropharynx 근처의 손상이 가능합니다.

아래는 EMR-C후 목이 아프다고 호소한 환자의 사진입니다. Uvula 근처의 submucosal hemorrhage가 관찰되었습니다. 며칠 후 저절로 좋아졌습니다.


9. Submucosal hematoma

ESD의 첫 단계는 marking입니다. Needle knife tip을 이용하여 점막에 marking을 하는 순간 갑자기 병소하에 hematoma가 만들어지면서 병소가 높게 부풀어 올랐습니다. 며칠 후 다시 시술하였습니다. 요즘은 Dual knife를 이용하여 marking하고 있으므로 이런 일은 발생하지 않습니다.


10. Mouthpiece for tooth protection

ESD 대상환자는 고령인 경우가 많으므로 종종 치아 상태가 나쁩니다. 통상의 mouthpiece는 환자의 치아를 보호하기보다는 내시경이 물리지 않도록 만들어진 측면이 강합니다. 필자 소속 병원의 이풍렬 교수님께서 치아보호를 위한 mouthpiece를 개발하였습니다. 간혹 사용하는데 유용하다고 생각합니다.


11. Long mucosal laceration

ESD 도중 환자의 belching으로 인하여 혹은 과도한 argon plasma coagulation으로 인하여 긴 mucosal laceration이 발생할 수 있습니다. 일종의 Mallory Weiss tear라고 할 수 있습니다. 심하면 천공도 가능합니다.


Long laceration으로 인하여 출혈이 발생하였으나 clipping으로 조절할 수 있었다. 천공은 동반되지 않았다.


12. acute glaucoma

ESD 후 acute glaucoma가 발생하였는데 원인은 알 수 없었습니다.


13. fall (낙상)

낙상이 ESD의 직접적인 합병증은 아닙니다. 그러나 ESD 환자도 다른 환자와 마찬가지로 병원에 입원해 계시는 동안 낙상을 경험하기도 합니다.


14. Phlegmonous gastritis

10년 이상 ESD를 하고 있지만 phlegmonous gastritis는 4년 전에 딱 한 번 경험하였습니다 (아래 사진). 환자가 구를 정도로 아파하고, 진통제와 항생제를 써도 몇 시간 동안 가라앉지 않아서 total gastrectomy를 고려했습니다. 딱 6시간만 기다려 본 후 수술을 최종 결정하자고 환자와 상의한 후 기다렸는데 다행스럽게도 조금씩 조금씩 좋아졌고 결국 수술하지 않고 퇴원할 수 있었습니다. 원인은 아직도 모르겠습니다. [2015-12-8. 이준행]


15. Duodenogastric reflux

전정부 병소에 대한 ESD 후 duodenogastric reflux가 발생한다는 보고도 있습니다 (Miyake 2009). 일시적인 현상이므로 임상적 의의는 없다고 본다.


16. Facial nerve palse

2015년 3월호 Clinical Endoscopy지에 ESD 후 facial nerve palsy가 발생한 증례보고가 있었습니다 (링크). Mouthpiece를 너무 단단하게 묶지 말고, 베개를 부드러운 것을 쓰자는 제안이 담겨 있었습니다.


17. Acute myocardial infarction

대한상부위장관헬리코박터지 2015년 12월호에 ESD 후 발생한 AMI 증례가 소개되었습니다 (논문 PDF).

환자는 아래와 같은 상황이었습니다.

"A 71-year-old male visited the Division of Gastroenterology for treatment of gastric adenoma. He had a history of ischemic heart disease, diabetes mellitus, hypertension, and Parkinson’s disease. He underwent a percutaneous coronary intervention and had two drug eluting stents coated with paclitaxel and cilostazol inserted about 3 months ago. After implantation of the coronary stents, he began taking aspirin and clopidogrel as dual antiplatelet therapy..."

허혈성 심질환, 당뇨, 고혈압, 파킨슨병, coronary stent (3개월 전) 등 위험인자를 가진 분이 건진 내시경에서 위암의심 위선종이 발견된 경우였습니다. Drug-eluting stent 후 항혈소판제를 두가지 사용하는 분의 시술은 가급적 12개월까지 늦추는 것이 바람직하므로 의료진은 환자에게 적절하게 권유하였습니다. 그러나 환자는 빠른 시술을 원했습니다. 일단 뭔가 발견되면 기다리는 것을 참지 못하는 것이 환자들의 인지상정입니다. 의사는 적절하게 권유하였고 환자의 반응도 이해할만합니다.

"We planned to delay the ESD 6∼12 months after the stents were implanted considering his thromoboembolic risk. However, the patient wanted treatment immediately considering cancer progression."

심장내과에 의뢰되어 아래와 같은 답변을 받은 후 항혈소판제를 끊고 heparin bridge를 하였으나 결국 AMI가 발생하고 말았다고 합니다.

"We consulted with cardiology about managing the antiplatelet agents during ESD. Cardiology recommended that aspirin should be used continuously during ESD, and that discontinuing the antiplatelet agents and using heparin bridging was an appropriate alternative plan."

이 증례보고에서 두 가지 이슈를 생각해 봅니다. 검진내시경의 적응증과 heparin bridge입니다. 특히 중요한 것은 검진내시경 적응증입니다.

(1) 여러분은 어떻게 생각하십니까. 허혈성 심질환, 당뇨, 고혈압, 파킨슨병,drug-eluting coronary stent (3개월 전) 등 위험인자를 가진 71세 남성에게 검진 내시경이 타당할까요? 검진 내시경은 어느 정도 건강한 (10년 이상의 expected survival을 가진) 사람이 적응증입니다. Drug-eluting coronary stent 후 1년 동안은 어지간한 elective procedure는 하지 말도록 권고되고 있습니다. 검진도 마찬가지 아닐까요? 검진에서 뭔가 발견되어 시술/수술을 하려면 항혈소판제를 끊어야 하는 경우가 많고, 심혈관계 합병증 위험이 매우 높아집니다. Drug-eluting coronary stent 후 환자가 자의로 항혈소판제를 장기 중단하고 내시경을 받다가 사망한 환자를 본 적도 있습니다.

가이드라인에서는 coronary stent 후 dual antiplatet을 사용하는 환자에서는 안전하게 약을 끊을 수 있을 때까지 내시경을 미루도록 권고되고 있습니다. 수술 조차도 urgent한 경우가 아니면 미루도록 권해지고 있습니다. Elective surgery도 미루라는 상황인데 검진내시경을 한다는 것이 말이나 되는 일입니까?

Ono S. Digest Endosc 2015

2009년 ACCF/AHA Practice Guideline

검진 내시경을 받지 말아야 하는 고위험 환자에게도 무조건 검진 내시경을 받도록 강요(?)하는 - 혹은 환자 상태를 충분히 평가하지 않고 검진을 받도록 권유하는 - 잘못된 관행은 당장 수정되어야 합니다.

(2) 과거 항혈소판제를 끊고 대신 heparin을 사용하는 것이 타당한가에 대하여 한 전문가에게 문의한 바 있습니다 (링크). 답변은 이러하였습니다. "항혈소판제 중단 동안 LMWH을 사용하는 것은 아무런 근거가 없고 추천되지도 않습니다. 이론적으로도 항응고제(anti-coagulant)인 heparin 계열의 약물을 항혈소판제 대신 사용하는 것은 이득이 없을 것으로 판단됩니다. 선생님 말씀처럼 clopidogrel을 계속 사용하면서 시술하든지, 아니면 clopidogrel을 끊고 좀 더 경험이 많이 있는 aspirin을 쓰면서 시술하는 것이 합리적인 방법이라고 생각합니다." 항혈소판제를 끊고 대신 heparin bridge를 사용하는 방법에 대해서는 아직 전문가 사이의 의견이 갈리는 것 같습니다. 이에 대한 보다 많은 연구가 필요하다고 생각합니다.


[2016-1-18. 애독자 편지]

교수님 안녕하셔요. 오랜만에 메일을 드립니다.

연말 성수기 검진을 마치면 새해가 오고 곧 비성수기(?)가 될 줄 알았는데 공단 검진 예약에 약간의 변경이 생겨서 계속 성수기 같은 비성수기가 이어지고 있습니다 -_- 예년에는 공단 검진은 당해 년도 말까지 무조건 다 검사해야 되었는데, 이제는 당해년도까지 검진 예약만 하고 다음해 1~2월까지 검진을 해도 되는 이상한(아마도 조금이라도 더 국민들을 검진시키기 위한 정부 및 보건복지부의 꼼수 같다는 생각이 듭니다) 상황이 되어서 여전히 많은 건수를 소화하고 있습니다.

휴...... 이러한 건수 중심 진료에서 벗어나고픈 생각이 굴뚝 같습니다.

안타깝게도 점점 더 매출을 중시하는 풍조가 만연하다보니 quality 보다는 quantity가 되어 가는 것 같습니다. 우리나라 사람들의 '빨리 빨리' 기질도 한 몫 하는 것 같구요. 환자나 진료하는 의사나....ㅠㅠ

그래도 원칙은 지켜가며 내시경을 하자는 주의를 아직 잘 지켜나가고 있습니다. 특히 교수님께서 보내준 EndoToday에서의 내시경 연관 사고 소식들을 보면서 항상 경각심을 가지고 '빠른 내시경'이 아닌 '바른 내시경'을 하고자 노력하고 있습니다^^

교수님이 오늘 보내주신 메일을 보면서 한가지 생각이 들었습니다.

점점 건수와 매출 중심 진료로 나아가고 있는 상황에서, local의 검진기관의 봉직의들이나 비교적 검진이 활성화되어 내시경을 많이 하고 있는 개원가의 개원의 선생님들은 안타깝게도 risk가 걸고 내시경을 하는 경우가 상당히 많은 것 같습니다. 그나마 검진기관에 봉직의로 근무하고 있는 저의 경우는 비교적 환자의 risk를 고려해서 교수님이 언급한 case들에 해당하는 고위험 환자들의 경우는 문진 후 내시경을 하지 않고 있지만, 개원가 선생님들의 경우 점점 더 경쟁이 심해지는 상황에서 한 사람이라도 더 내시경을 할 수 밖에 없는 상황에 봉착하고 있는 것 같습니다. 그 선생님들도 교수님과 같은 risk stratification을 하고 싶은 생각이 굴뚝 같을 것 같습니다. 그렇지만, 경쟁 상태에서는 소문이 이상하게 나면 (예를 들어 저기는 내시경 안해주더라 라는....) 결국 환자들이 귀신같이 알고(요즘은 인터넷에서 많은 무분별한 잘못된 정보들이 돌아다니고 있어서... 잘 모르는 환자 들은 결국 그 한마디에 큰 영향을 받는 것 처럼요...) risk를 안고라도 해주는 곳으로 찾아가게 되는 것 같습니다. 아무래도 상급 병원은 비싸니 비용 부담이 되고, 비교적 저렴한 가격에 ESD(local인데 대장 ESD를 하는 곳도 있습니다... 놀라운 일이죠...)나 risk가 많은 시술을 그것도 underlying risk가 있다거나 age가 많아도 하는 곳들이 생겨나는 것 같습니다...

요즘은 경쟁이 심하여 개원하기도 쉽지 않고 개원을 섣불리 했다가는 망하는 경우가 적지 않은 것 같습니다. 그러다 보니 봉직의 선생님들도 지금 개원하기 어려워서 어떻게든 봉직 생활을 유지하려는 것 같고, 쏟아져 나오는 소화기내과 후배 선생님들이 정작 병원에서 나와서는 갈 곳이 별로 없어지는 상황이 벌어지고 있습니다. 그리고 봉직하고 있는 선생님들(특히 검진기관에...)도 잘리지 않기 위해 조금이라도 더 환자를 많이 보거나 내시경을 많이 하려는 악순환이 벌어지고 있습니다. 같은 기관 내에서도 매출과 건수로 서로 경쟁하는 상황이 벌어지는 것이죠. 결과적으로 검진기관에서 기계처럼 내시경을 하고 있는 선생님들은 어떻게든 많은 건수를 소화하려고 하고, 그렇게 되니까 위험한 것을 알고도 risk를 걸고 내시경을 하다가 사고가 나는 것 같습니다. 특히 많이 회자되고 있는 propofol 사고가 특히 개원가나 검진센터에서 문제가 되는 것은 많은 내시경 건수와 어떻게든 많은 건수를 소화하려고 하는 욕심 때문에, inevitable하게, 필연적으로 생길 수 밖에 없는 문제인 것 같습니다.

저도 교수님이 강조하시는 안전 제일이 가장 중요하다고 생각하기에..... 안전 조차도 경시하고 risk를 걸고 시술할 수 밖에 없는 선생님들이 그냥 안타까울 뿐입니다 ㅠㅠ

죄송합니다.... 그냥 말이 아니라 넋두리가 된 것 같습니다.

사고가 나지 않으려면 결국 원칙을 지키고 하는 수 밖에 없습니다. 단지 그걸 알면서도 원칙을 (잘) 못 지키게 만드는 이 사회가 원망스러울 뿐입니다. 미국에서는 생각도 못할 일이고 심지어 가까운 일본에서조차 local에서 risk를 걸고 이렇게 위험한 시술을 하거나 고위험 환자군을 마구 검진하는 일은 없을 것 같아서... 소신대로 원칙대로 진료하고 risk 걸지 않으면서 내시경을 할 수 있는 날이 왔으면 하는 것이 희망사항이 아니었으면 합니다. 언젠가 개원을 하게 되겠지만, 그 때에는 지금보다는 좀 더 quality 있는 진료와 내시경을 하게 되길 바랍니다.

긴 글 읽어주셔서 감사드립니다.


[2016-1-19. 이준행 답변]

XXX 선생님;
동의합니다. Risk를 알고도 무시하는 양(量) 중심의 진료 환경에 넌저리가 납니다.
모두 노력해야 할 것 같습니다. 질(質) 중심의 진료 환경이 저절로 만들어지는 것은 아니니까요. 질 중심의 진료 환경을 만들기 위하여 나는 무엇을 할 것인지 생각해 봅니다.
이준행 드림


18. Failure

합병증이라고 하기는 어렵지만 non-lifting이나 각도가 나오지 않아 ESD를 마치지 못하고 중단하는 예가 있습니다.


[참고문헌]

1) Original EndoTODAY: 20120423 - 20120505

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행