확대적응증. EndoTODAY 이준행

[Indication과 criteria는 다르다]

2014년 5월 대전 위암학회 (KINGCA 2014) 발표 내용 발췌.

This is a very famous table for expanded indication. Three boxes in group B are expanded indications for ESD. However, the yellow box, group C, is considered to be an expanded indication by some endoscopists. So, there are two different definitions for expanded indications of ESD. Only B versus B and C. We need to be very careful when we read literatures on expanded indications.
There is an important thing that we sometimes forget. Indications are different from criteria. Indication is something that we consider before the treatment. Criteria is something we consider after the treatment. In this regard, selection of patients for ESD can be different from selection of patients for additional surgery after ESD.
This is an algorithm from a Japanese literature. ESD candidates are selected by the absolute indications. Expanded indications are not considered for ESD in this flowchart. After ESD and histological assessment, you can see the concept of expanded criteria. When the lesion is slightly over the standard guideline criteria, you can choose close follow-up rather than additional surgery. So this group of patients was originally considered as an absolute indication, but after ESD they were changed into expanded criteria. So, indication and criteria is different in terms of the timing. Indication is before ESD, criteria is after ESD. We should not confuse them. But until now, the two terminologies are used interchangeably. I don’t like it.

[위암 512]

위암 내시경 치료 후 일부 환자에서 expanded criteria에 해당하는 소견이 나옵니다. 크기 3cm 이하이고 minute submucosa invasion이 있는 경우는 expanded criteria에 만족하여 추적관찰을 권하는 것으로 되어 있습니다. 저는 2-3cm 사이는 약간 조심스럽게 접근하고 있습니다. 최대한 자세히 설명하고 환자의 판단을 존중한다는 입장을 가지고 있습니다. 증례입니다.

Stomach ESD
Early gastric carcinoma
1. Location : angle, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 22 mm (2) vertical diameter, 19 mm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 100 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 7 mm, proximal 5 mm, anterior 4 mm, posterior 10 mm, deep 200 ㎛ (sm only)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

저는 환자에게 아래와 같이 설명을 하였습니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과를 확인하기 위한 외래 방문입니다. 내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과에서는 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과에 따르면 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 아주 약간 (0.5 mm 이하) 들어간 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 이 정도에서는 적극적으로 수술을 권하지는 않는 것이 상례입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.
물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재는 수술보다는 경과관찰이 다소 유리할 수 있는 상황입니다.
저희는 충분히 설명하고 환자의 의견을 존중한다는 입장입니다. 이런 경우는 보통 생각할 시간을 드리고 있습니다. 1주일 후 외래를 잡아드리겠으니 충분히 생각한 후 의견을 주시기 바랍니다.
1주일 후 경과관찰을 결정하시면 인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 퇴원시 이미 예약되어 있을 것입니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 검사 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.
보통 2달 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?
계획: 1주일 후 외래