확대적응증. EndoTODAY 이준행

[Position statement on expanded indication]

1. Position statemnt (2014-5-23. 이준행)

조기위암 내시경치료의 적응증은 현재의 absolute indication 보다 넓혀져야 한다고 생각합니다. 그러나, 저는 expanded indication에 따른 ESD가 표준치료로 간주되는 것에 반대합니다. 우리나라보다 조기위암 내시경 치료의 역사가 긴 일본에서도 expanded indication에 대한 ESD는 investigational treatment로 분류됩니다. Absolute indication으로 판단하여 ESD를 시행한 후 병리결과가 expanded criteria에 해당하는 것으로 나오면 조심스럽게 경과관찰을 할 수 있습니다. 이런 경우가 조기위암 ESD 증례의 1/3 정도입니다. 너무 고령이거나, 심장질환, 폐질환, 간질환, 혈액질환 등으로 수술에 따른 위험이 평균을 상회하는 경우 expanded indication에 대한 ESD를 고려할 수 있습니다. 사전에 환자와 보호자에게 충분히 설명하고 동의를 받는 것은 당연한 전제조건입니다. 표준치료가 아닌 investigational treatment라는 점을 분명히 밝혀야 하는 것은 물론입니다. 수술에 따른 특별한 위험이 없는 환자에서 expanded indication에 따른 ESD를 할 경우는 더욱 조심해야 합니다. Clinical trial setting이 가장 바람직합니다. 요컨데 expanded indication에 대한 ESD가 확립된 표준치료이고 당연한 것처럼 접근하는 데에는 반대합니다. (2014-5-23)

2. 현재의 변화된 입장 - 아직 position statement를 정식으로 만들지 않았으나 병원의 협의에 따라 작은 signet ring cell carcinoma는 환자 동의 하에 조심스럽게 시술해 보기로 하였으므로 잠정적으로 환자 설명서를 변경하였음.

[작은 signet ring cell carcinoma]

위암 내시경치료의 절대적응증은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암입니다 (2012년 4월 1일 심평원). 이러한 기준을 벗어난 조기위암에 대해선 보통 수술을 권합니다. 그러나 기준을 약간 벗어난 병소에 대해서는 내시경치료를 시도해 보기도 합니다. 이를 확대적응증이라고 합니다.
과거에는 절대적응증을 확실하게 지켰습니다. 조금이라도 기준을 벗어나면 반드시 큰 수술을 받도록 권하는 방식이었습니다. 다만 고령이거나 심한 다른 장기 질환이 있어서 수술이 어려운 환자에서만 확대적응증에 대한 내시경 치료를 했습니다. 그 결과 작은 위암에 대해서도 큰 치료를 하는 셈이 되었고, 비록 암 재발률은 낮았지만 수술에 따른 합병증과 삶의 질 저하가 큰 문제가 되었습니다.
최근에는 절대적응증을 벗어난 위암이라도 세포형이 반지세포암 (signet ring cell carcinoma, 인환세포암)이고 크기가 작은 경우, 즉 확대적응증 중 그래도 내시경 치료를 할 수 있다고 생각되는 일부에 대해서는 아직 정부(심평원)에서 보험 급여로 인정하고 있는 부분은 아닙니다만 수술을 피하고 내시경 치료를 선택하기도 합니다. 일반적으로 절대적응증 내시경 치료 후 수술이 필요하다는 병리결과가 나오는 경우는 15%, 장기적인 재발률은 5% 수준입니다. 확대적응증은 이보다 조금 상회하는 수준일 것으로 생각하시면 되겠습니다. 대신 수술에 따른 합병증과 삶의 질 저하가 없다는 큰 장점이 있습니다.
시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 도중 혹은 직후 급성 합병증으로 응급 수술이 필요한 경우는 0.1-0.2%입니다.
시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 1-2%입니다.
내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 통상 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다 (확대적응증의 경우는 이보다 조금 상회하는 수준입니다). 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술(위절제술)이 필요합니다. 보통 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 3%입니다.
시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 최소한 1년에 한번 이상 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.
현재 세 가지 정도의 어려움이 있습니다. (1) 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 가장 빠른 시술일자를 잡아드리겠습니다. (2) 병원의 병실이 부족합니다. 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다. (3) 절대적응증이 아닌 경우 시술료 본인 부담으로 되어 있으나 그 비용은 정부에서 정해두었으므로 그다지 비싸지는 않습니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 약간 조정될 수 있습니다 (퇴원시 가수납). 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠다는 점을 약속드립니다.
확대적응증에 대한 시술에서는 환자분께 생각할 시간을 드리고 있습니다. 다음 주로 외래를 예약해 두겠습니다. 일단 시술 일자는 잡아두겠습니다.

실제 환자에게 설명한 내용은 아니지만 준비하였던 내용을 소개합니다.

(2015, 40대 여성)
(2015, 40대 여성)

[4 quadrant biopsy]

Undifferentiated type histology의 경우 병소의 경계 판정이 어렵기 때문에 내시경 검사에서 4 quadrant biopsy를 하기도 합니다. 그러나 실제로 도움이 되는지는 불명확합니다. 저는 거의 하지 않고 있습니다.

[References]

1) EndoTODAY 확대적응증 혹은 확대 기준 Expanded indication or expanded criteria