확대적응증. EndoTODAY 이준행

[Risk of LN metastasis in expanded indication cases]

1. 일본 자료에서는 조기위암의 림프절 전이 위험성이 다른 나라보나 낮다고 합니다. 그에 따라서 EMR/ESD의 indication이 다른 나라보다 넓습니다.

Uedo 교수의 IDEN 2021 강의를 요약합니다.

일본에서 indication이 몇 차례 바뀌었습니다. 2014년까지는 비교적 좁은 기준을 가지고 있었습니다. 좁은 의미의 classic absolute indication이 그대로 유지되었습니다. Expanded indication은 experimental approach 정도로 간주되었는데 이는 lymph node 전이율을 매우 낮았지만 임상 연구 결과가 없었기 때문입니다.

이 문제를 해결하기 위하여 JCOG에서 두 개의 중요한 다기관 연구를 시행하였고 그 결과에 따라 과거 expanded indication이라 부르던 것을 absolute indication으로 변경시켰습니다. JCOG0607은 differentiated type에 대한 연구였고 JCOG1009/1010은 undifferentiated type에 대한 연구 Takizawa Gastric Cancer 2021였습니다. Undifferentiated type에 대한 연구에서는 병소의 범위를 사전에 정확히 평가하기 위하여 4 quadrant biopsy를 했다는 점이 고려되어야 할 것 같습니다. 2018년 가이드라인에서 absolute indication을 확대시켰고 2021년 초 English version이 발표되었습니다 (Gastric Cancer 2021, PDF). 2018/2021 가이드라인에서는 병리학적 평가에 대하여 4페이지에 걸쳐 매우 자세히 기술하고 있습니다. 그러나 아직까지 다른 나라에서 동일한 기준을 적용할 수 있는지는 불명확합니다. 예를 들어 미국에서는 점막암의 림프절 전이가 훨씬 높게 나왔기 때문입니다 (Surg Endosc 2019). 물론 미국에서는 tumor에 대한 평가가 충분치 않다는 점이 그 이유로 생각되었습니다.

JCOG0607에서 당시 expanded indication에 해당하는 분들의 non-curative resection과 additional sugery가 너무 많았습니다. 이러한 제한점을 극복하기 위하여 eCURA system이 도입되었습니다. eCURA 점수에 따른 림프절 전이 위험을 수치로 제시하는 방법입니다. 가이드라인에서는 Am J Gastroenterol에 제시되었던 것과 조금 다른 것 같습니다.

2. 우리나라에서는 확대적응증 병소의 림프절 전이 위험성이 일본에서보다 높은 경향입니다.

부산대학교
국립암센터
성균관대학교

3. Japanese eCura system

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4. 조기위암 내시경 치료 적응증의 최신 경향 (성균관의대 민병훈) - 2017년 8월 27일 내시경학회세미나

PPT PDF 0.9M
분화형 조기위암, 500 um 이하의 SM1 cancer도 재발위험이 있습니다. 현재의 expanded criteria를 조금 축소해야 하지 않을까 생각됩니다. 이유는 세 가지입니다.
(1) Depth of invasion 측정 기준이 불명확합니다.
(2) Surgical case에서 expanded criteria에 해당하는 환자의 림프절 전이가 확인되었습니다.
(3) Extragastric recurrence는 분명 존재합니다.
미분화형 조기위암
Surgical data에서는 림프절 전이가 있으나 ESD series에서 재발은 없었습니다. 크기가 작다면 (<=1cm) ESD를 시도할 수 있지 않을까 생각됩니다.

[References]

1) EndoTODAY Expanded indication/criteria