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[식도의 exposed vessel]

[2015-2-24. 애독자 질문]

한가지 여쭙고 싶은 것이 있어 메일 드립니다. Melena로 내원한 환자들 간혹 내시경하다가 식도 혹은 EG junction 에 exposed vessel이 있는 것을 봅니다. 이런 경우 clip을 잡으려 시도하다가 식도이기에 clip 방향과 위치 잡기가 쉽지 않아 망설이게 되고 또한 만약 clip잡아도 계속 출혈이 있을경우 SB tube라도 넣어야 하는데 clip을 잡으면 SB tube를 넣지도 못하니 clip잡기가 망설여 집니다.

그렇다고 전기 소작술 시행하자니 현재 active bleeding이 없는 exposed vessel을 괜히 건드렸다가 오히려 vessel이 터져 시야 확보도 안되는 더 큰 출혈이 일어나는 응급상황이 생길까봐 이 또한 망설여 지게 된 경험이 있습니다. 경험 적은 제가 여쭙는 것은 현재 active bleeding 이 없는 식도의 exposed vessel이 있는경우

1. 가이드라인에 나온 적응증이니 지혈술을 하는 것이 좋을지요? 아니면 괜히 긁어 부스럼 만들수 있으니 그냥 보전적 치료를 하는 것이 좋을까요?

2. 만약 지혈술을 한다면 clip이 좋을지요? 아니면 coagulation forcep같은 것이 더 나을지요?

늘 exposed vessel을 보면 지혈술 시도 했다가 오히려 혈관이 터져서 시야가 확보 안되는 출혈이 있을까봐 걱정이 되어 경험 많으신 교수님께 조언 부탁드립니다.


[2015-3-2. 이준행 답변]

무척 어려운 질문입니다. Mallory Weiss tear와 기타 경우로 생각해 보았습니다

1. Mallory Weiss tear with exposed vessel

만약 Mallory Weiss tear가 있고 exposed vessel이 보인다면 band ligation이나 clipping 모두 좋습니다. 자신에게 익숙한 것을 하면 되겠습니다. EG junction 부위는 근육이 두꺼워 천공이 잘 생기지 않기 때문에 너무 큰 걱정은 필요하지 않습니다. Mallory Weiss tear에 대해서 보다 자세한 내용은 EndoTODAY Mallowy Weiss tear를 참고하시기 바랍니다.

2. Exposed vessel in the esophageal mucosa

출혈환자에서 식도 점막의 exposed vessel을 본 적이 없어서 저도 경험이 없습니다. 7-8년 전 heparin과 aspirin을 쓰고 있는 congestive heart failure with atrial fibrillation 환자의 내시경에서 우연히 exposed vessel을 본 적이 있습니다. 제게 consult가 와서 아래와 같이 답하였습니다. 다행스럽게 추적 내시경에서는 exposed vessel이 저절로 없어졌습니다. 이게 저의 유일한 경험입니다. 더 자세히 답변드리지 못해서 죄송합니다.

"Esophageal ulcer with exposed vessel이며 현재 active bleeding은 없으며 아마도 aspirin/NSAID와 연관된 병소일 가능성이 크다고 판단됩니다. 현재 내시경적 band ligation 등을 시도하는 것도 하나의 방법이지만 portal hypertensive esophageal varix에서의 band ligation에 비하여 주변 식도점막이 정상이므로 band를 적용하기 어렵고, 설사 하더라도 band가 유지되지 못하고 빠져나올 위험이 크며, band에 의하여 tissue necrosis 되었을 때의 대량출혈 위험성등을 고려하여 현재 급하게 시술하는 것 보다는 SFD 정도의 soft diet를 유지하면서 aspirin과 heparin을 끊고 경과관찰하는 것이 보다 안전하고도 현실적인 방법인 것으로 판단됩니다. 환자를 의뢰해 주셔서 감사합니다."

제 생각으로는 식도의 exposed vessel은 여간해서는 손대지 않는 것이 나을 것 같습니다. 잘 경과관찰해도 없어지는 경우가 많을 것 같은 느낌입니다. Exposed vessel은 꼭 치료하도록 되어 있는 것은 위십이지장궤양 출혈에 대한 것이므로 식도에서는 적용되지 않는 것으로 봐도 무난합니다.

© 이준행