추적관찰. Follow up after treatment for gastric cancer. EndoTODAY 이준행

[조기위암 내시경치료 후 추적관찰 - Follow up after ESD for EGC] - 終

1. Position statement (2018년)
2. 위암 수술 후 추적관찰 (2017년)
3. 위암 수술 후 추적관찰에 대한 Charter Scaligero Consensus Conference
4. 반복적인 CT 검사의 방사선 위험
5. 위 ESD 후 내시경 소견
6. ESD 후 follow up을 언제 중단할 것인가?
7. FAQs
8. References

1. Position statement (2018년)

조기위암 내시경 치료 후 추적관찰에 대한 표준안은 없습니다. 추적관찰에 대한 구체적인 방법을 비교한 연구는 없습니다. 예를 들어 대상 환자를 3 군으로 나누어 각각 3개월, 6개월, 12개월 간격으로 검사하여 생존율에 차이가 있는지 비교관찰하면 좋을 것입니다. 그러나 불가능한 일입니다. 아마 수만명을 대상으로 비교임상을 해야만 뭔가의 결론을 내릴 수 있을 것입니다. 따라서 우리가 처해있는 의료환경의 관행과 경험 많은 선생님들의 권유를 참조하여 각자 결정할 수 밖에 없을 것입니다. 일전에 나온 임상진료지침에 아래와 같은 언급이 있는 것이 전부입니다.

저는 조기위암 ESD 후 2달에 내시경 검사를 하고 있습니다. 이후 3년까지는 6개월에 한번 chest PA, CT, 내시경을 합니다. 3년 이후에는 1년에 한번 검사를 합니다. 어떤 선생님은 3년 이후에도 계속 6개월에 한번 검사해야 한다고 주장하는 분도 계십니다.

물론 처음부터 1년 간격도 무난하다는 주장도 있고, 5년까지는 6개월에 한번은 해야 한다고 주장도 있습니다. 제가 근무하는 병원에서도 교수들 사이에서 통일안을 만들지 못했습니다. 그만큼 근거자료가 부족합니다.

추적관찰을 끝내는 시점도 애매합니다. 5년에 끊는 것은 너무 빠릅니다. 7년에 끊거나 10년에 끊기도 합니다. 저는 과거에는 7년에 중단하였지만 최근에는 10년을 봅니다 (2023-7-9).

조기위암 내시경치료 후 내시경과 CT를 자주 하면 metachronous recurrence와 lymph node metastasis를 일찍 발견하는 데에는 도움이 됩니다. 그런데 local recurrence에 대해서는 다릅니다. Lateral margin positive가 나와 경과관찰을 하는 경우에는 내시경 및 ESD 반흔 근처에서 위점막 조직검사를 자주하면 국소재발을 발견할 확률이 높습니다. 어짜피 표면에서 재발하는 것이니까요. 그런데 Deep margin positive이거나 점막하 침윤 혹은 lymphovenous invasion의 경우에는 내시경 및 ESD 반흔 근처에서 위점막 조직검사를 자주하더라도 국소재발을 발견하기는 어렵다고 생각합니다. 이 경우 재발은 표면 아래에서 발생하는 현상이고, 종양이 어느 정도 커진 후 궤양이 생겨야만 진단될 것이기 때문입니다.

검사를 자주하면 모든 재발을 일찍 발견할 수 있다는 것은 환상입니다. 아무리 자주 검사해도 일찍 발견할 수 없는 재발이 있습니다. 수술이 필요할 때 강력히 주장하여 환자를 수술장으로 인도하는 수 밖에 없습니다. 아래 증례의 경우도 일정한 간격으로 내시경을 하면서 조직검사를 반복하였으나 국소재발을 일찍 진단할 수 없었습니다.

2. 위암 수술 후 추적관찰 (2014-7-4. 이준행 답변 중)

전공의 시절 한 교수님 외래 진료에 들어갔을 때 경험한 일입니다. 어떤 신사분께서 위암 걱정으로 위내시경을 받고 싶다고 교수님 외래를 찾아오셨습니다. 그런데 환자는 10여년 전 조기위암으로 위전절제술(total gastrectomy)을 받은 병력이 있었고, 현재는 불편한 곳이 없다고 했습니다. 교수님께서는 "내시경 받지 마세요"라고 말씀하셨습니다. "위가 없는데 왜 위암을 걱정하십니까? 위내시경으로 볼 위가 없습니다. 위내시경 검사는 필요없습니다." 환자는 "아~~~ 그렇구나"라고 중얼거리면서 만족하고 돌아갔습니다.

몇 년 전 이선영 선생님과 함께 위전절제술 후 위내시경의 유용성(EJSO 2005;31;265-269)에 대하여 연구한 적이 있습니다. 내시경은 문합부 협착 환자에서 증상의 원인을 진단하는데 약간 도움이 되었습니다. 그런데 협착 증상이 없는 사람에서 내시경으로 협착을 발견하여 치료한 예는 없었습니다. 즉 증상이 있는 환자에서만 내시경을 시행해도 협착을 관리하는데는 큰 문제가 없어 보였습니다. 그래서 제가 '약간' 도움이 되었다고 말씀드린 것입니다.

간혹 문합부 재발이 발견되기는 했습니다. 그러나 완치시킬 수 있는 경우는 거의 없었습니다 (아래 그림 참조). 문합부 재발이 있었던 상당수의 환자에서 복막전이도 함께 진단되었습니다. 따라서 내시경 검사의 유용성은 별로 크지 않았습니다.

상황이 이럴진데 현장 의료에서는 다들 검사를 처방하고 있습니다. 전통일까요? 약간의 재발 위험이 있는 상황에서 검사를 하지 말라고 권하기 어렵기 때문일까요? 참 어려운 이슈입니다. 암 수술 후 검사에 대해서는 유용성이나 cost effectiveness 같은 것을 따지기 어렵습니다. 환자에게 운명 같은 것이라고 말할 수는 없으니까요. 그래서 당시 결론을 애매하게 낼 수 밖에 없었습니다. 딱히 필요없다고 쓸 수도 없었으니까...

"Follow-up endoscopy after total gastrectomy for gastric cancer is useful in detecting complications and tumour recurrence. However, this procedure has a limited role in the clinical management and overall survival for patients with recurrent gastric adenocarcinoma."

사실 추적관찰은 의사마다 다 다릅니다. 어느 병원을 방문했을 때 본 일입니다. 수술 후 환자들이 1년에 한번 2박 3일 입원하여 검사를 받고 있었습니다. 입원해서 교수님을 만나고, 다음 날 시행할 검사에 대하여 상의하였습니다. 다음 날 내시경과 CT 등 검사를 받고 저녁에 교수님으로부터 결과를 들었습니다. 입원까지 필요할까 싶었지만 암으로 수술한 환자들이라서인지 몰라도 다들 만족해 하셨습니다. 1년에 이틀 휴가인 셈이지요. 추적관찰 방법은 참 다양하구나... 뭐 그런 생각을 했습니다. 의사와 환자가 모두 만족하면 그만인 것이지요.

3. 위암 수술 후 추적관찰에 대한 Charter Scaligero Consensus Conference

2016년 1월호 Gastric Cancer 지에 위암 수술 후 추적관찰에 대한 Charter Scaligero Consensus Conference 결과가 발표되었습니다 (Baiocchi GL. Gastric Cancer 2016). 2013년 이탈리아 Verona에서 열린 10회 IGCC에서 열렸던 consensus meeting의 결과였는데, 우리나라에서는 라선영, 형우진, 양한광 선생님께서 참여하셨습니다. 7개의 key question, 6개의 statement가 있었는데 그 중 내시경에 대한 부분을 소개합니다.

4. [2017-4-20. 위암팀 tumor board 정우경 교수님 발표] 반복적인 CT 검사의 방사선 위험

Stomach protocol CT의 radiation dose는 대략 10.5-13.5 mSv입니다. 5년간 8번 찍는다고 가정하면 약 84-108mSv의 누적량이 있습니다.
2007년 NEJM 논문에서 추정한 바로는 모든 암의 1.5-2%가 CT radiation 때문일 것이라고 합니다.
100 mSv 노출 시 100명 중 한 명에서 암이 발생할 수 있다는 추정치도 있습니다.

실제로 한 환자에서 이렇게나 많은 CT를 찍었던 경우가 있습니다. 여러 장기의 여러 중요한 문제가 있었던 것은 사실이지만... 그래도 앞으로는 1년에 1번을 넘지 않도록 조정하기로 환자와 논의하였습니다.

* 참고: EndoTODAY Radiation hazards

5. 위 ESD 후 내시경 소견

위암의 25-35%가 내시경으로 치료받고 있는 시대가 되었으나 조기위암 내시경 치료 후 추적관찰 원칙은 아직 확립되어 있지 않다. 검사 방법, 검사 간격, 추적관찰 중단 시점 등은 물론이고, 각 검사법의 다양한 소견도 정리되어 있지 않다. 이번 강좌에서는 조기위암 내시경 치료 후 장기 성적을 extragastric recurrence를 중심으로 살펴본 후, 조기위암 내시경 치료 후 추적 내시경에서 관찰되는 여러 소견의 의미를 토론하고자 한다.

1. 조기위암 내시경 치료 후 extragastric recurrence

조기위암 내시경 치료 코호트에는 다양한 환자들이 섞여 있다. 조직형에 따라, 혹은 치료 후 완전절제 여부에 따른 일부 환자의 성적이 발표되고 있을 뿐이므로 전체적인 치료 성적을 파악하는 것은 쉽지 않은 일이다. 필자의 병원에서는 조직형에 따라 분화조직형(differentiated-type histology)과 미분화조직형(undifferentiated-type histology)으로 구분하고 분화조직형은 완전절제와 불완전 절제로 나누어 결과를 보고하고 있다.

2003년 11월부터 2011년 5월까지 ESD를 시행한 분화조직형 조기위암 환자의 병리학적 완전절제율은 81.5%였으며 출혈은 4.1%, 천공은 3.2%였다. 병리학적 완전절제 환자를 중앙값 61개월 추적관찰하였을 때 국소 재발은 0.08%, 이소성 위암은 3.6%, 위외 재발(extragastric recurrence)은 0.15%(2명)였다. 절대 적응증이었던 한 명은 61개월에 위주변 림프절전이 형태의 재발이 발견되었으며, 확대 적응증이었던 다른 한 명은 48개월에 복막전이 형태의 재발이 발견되었다. 발표 후 복막전이 형태의 재발이 한 명이 더 발견되어 상기 코호트의 위외 재발률은 현재까지 0.21%이다. 이러한 성적은 국내의 또 다른 대형병원의 성적과 유사한 수준이다.

위외 재발과 관련된 가장 큰 문제점은 발견이 어렵다는 것이다. 정기적인 내시경과 CT 검사를 받고 있던 중 갑자기 간전이나 복막전이 형태로 발견되는 환자도 있다. CT에서 림프절이 약간 커져 있고 PET에서 다소 모호한 결과가 나왔을 때 수술 여부 결정은 쉽지 않은 일이다. 추적관찰되지 않던 환자가 타 의료기관에서 전이암 형태로 발견되어 치료를 받으면 이 환자의 나쁜 결과가 원 의료기관의 코호트 데이타에서 누락될 수 있다.

2. ESD 후 내시경 소견

ESD 후 PPI를 투여하고 2-3개월에 시행한 추적내시경에서 치료부는 S1기 궤양반흔으로 관찰되는 경우가 많다. 뚜렷한 주름을 보이는 경우도 있고 주름이 거의 만들어지지 않는 경우도 있다. 15% 정도의 환자에서는 ESD 반흔부가 돌출되어 과형성 용종과 비슷하게 보인다. ESD 범위가 크거나 당뇨 등 전신질환이 있는 경우는 첫 추적내시경에서 궤양이 조금 덜 닫힌 경우가 있다. 최근에는 협착 예방을 위한 스테로이드 사용으로 궤양 호전이 늦어진 환자도 있다. 이런한 경우 추가 투약이 필요한지는 명확하지 않다.

ESD 후 추적관찰 내시경에서 국소재발의 조기진단을 위하여 조직검사를 하는 경우가 많다. 육안적으로 의심하지 못하였으나 조직검사를 통하여 국소재발이 발견된 경우가 있기 때문이다. 그러나, 병리학적 완전절제 후 국소재발률이 낮고, 대부분의 국소재발은 육안소견에서 이상이 있는 경우이므로 의심되지 경우만 조직검사가 필요하다는 주장도 있다. 필자의 기관에서는 5년까지는 추적 내시경마다 ESD 반흔에서 조직검사를 1-2점 시행하고, 5년 이후부터는 재발 의심 소견이 있을 때만 조직을 얻는 프로토콜을 가지고 있다.

3. ESD 후 국소 재발

조기위암 ESD 후 국소 재발은 (1) 시술 전 종양의 경계가 불분명, (2) 절제변연이 충분치 않음, (3) 상대적으로 큰 조기위암, (4) 점막하 침윤, (5) 미분화조직형 혹은 혼재형, (6) ESD 인공 궤양이 잘 아물지 않는 경우, (7) 국소적인 발적, 비대칭 혹은 점막하종양과 비슷한 융기 등의 소견이 있을 때 의심해야 한다. 국소재발은 과거 수술로 치료하는 경우가 많았으나 최근에는 ESD를 다시 시행하는 등 비수술적 치료가 시도되고 있다.

[Cases]

ESD 후 scar가 유난히 linear하게 만들어진 경우
Tubular adenoma with high grade dysplasia
1. Location : mid body, lesser curvature
2. Gross type : elevated
3. Size of adenoma : (1) longest diameter, 30 mm (2) vertical diameter, 27 mm
4. Resection margin : negative resection margins(N)

6. ESD 후 follow up을 언제 중단할 것인가?

13년 전에 ESD를 하였습니다. 당시에는 보험 규정에 ESD라는 용어가 없어서 시술은 ESD technique으로 하였으나 병리 결과는 EMR로 되어 있습니다.

Stomach, endoscopic mucosal resection: Early gastric carcinoma
1. Location : low body, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIb+IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 0.8x0.55x0.1 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (PT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma: safety margin: distal 1.4 cm, proximal 1.6 cm, anterior 0.7 cm, posterior 0.9 cm
8. Lymphatic invasion : not identified
9. Venous invasion : not identified
10. Perineural invasion : not identified

저는 시술 받은 병원에서 한두번 추적검사 후 인근 병원에서 정기적으로 검사하시도록 권하고 있습니다. 환자 설명서를 소개합니다.

"병리결과에 따른 치료결과는 "조기위암, 완전절제"입니다 (pT1cN0cM0). 재발률이 5% 전후로 추정되는 상황입니다. 이 정도 재발률이 예상되는 상황에서는 수술, 항암치료, 방사선치료 등을 권하지 않는 것이 일반적입니다. 추가 치료에 따른 이득(재발률 감소)과 손해(수술이나 항암치료에 따른 위험성, 사망률, 삶의 질 저하 등)를 동시에 고려해야 하기 때문입니다.
재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 빈도는 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다만, 일전에 치료한 위암의 재발이 더 심각한 경우입니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없는 재발도 있습니다.
인공 궤양은 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하기 위하여 2-3개월 후 내시경 검사를 받을 것을 권합니다. 이후는 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 간격을 조금 늘려 검사하고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다."

그런데 환자분이 인근 병원으로 가시지 않아 본 병원에서 계속 추적관찰 중입니다. ESD 후 13년 사이에 16번 내시경 검사를 받으셨습니다. 이제는 80대가 되셨습니다. 언제까지 이 분에게 follow up을 권해야 할지 고민입니다. 사실 현재는 아무 것도 권하지 않고 있습니다. 그냥 그 분이 하시겠다는대로 하고 있을 뿐입니다.

시술 후 follow up을 중단해야 할 시점에 대한 고민과 사회적 합의가 필요합니다. 검진 내시경도 upper limit가 있는 것처럼 follow up 내시경도 upper limit가 있어야 하지 않을까 생각합니다.

[FAQ]

내시경 치료 후 경과관찰을 위해 서울까지 다니다가 교통사고를 당한 환자가 있었습니다. 가까운 곳에서 추적관찰 하는 것이 어떨까요?

[References]

1) 장병익. 위선종과 조기위암의 내시경적 점막절제술 후 추적관찰. 대한내과학회지 2006;71:469-472
2) 최귀숙, 정훈용. 위선종과 조기위암의 내시경적 점막절제술 후 추적관찰. 대한의사협회지 2010;53:299-305
3) 이준행. 조기위암 내시경절제술-최근 국내 성적과 발전방향 대한위암학회지 2009;9:39-45
4) 공성호, 양한광. 조기위암의 수술 후 추적관리. 대한의사협회지 2010;53:324-330
"추적관리의 간격은 수술 후 2~3년까지의 경우 진행위암은 3개월 이하 42.2%, 4~6개월 54.4%, 12개월 3.3%였으며, 조기위암은 20%, 70%, 10%였다. 3년이 지난 후 추적관리의 간격은 진행위암은 3개월 이하, 4~6개월, 12개월이 각각 20%, 55.6%, 23.6%였으며, 조기위암은 7.8%, 56.7%, 35.6%인 것으로 응답되었다."
5) 박성진 등. 림프절 전이 없이 점막에 국한된 조기위암환자에서 근치적 절제술 후 다발성 골 전이. Korean J Clin Oncol 2013:9:66-69
6) Bae et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on metachronous recurrence after endoscopic resection of gastric neoplasm. Am J Gastroenterol 2014;109:60-7
"... were followed-up with endoscopy by forcep biopsy and/or computed tomography scan at 3, 6, 12, 18, and 24 months, and 1-year interval thereafter."
7) Lee et al. The role of follow-up endoscopy after total gastrectomy for gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2005;31:265-9.
8) NECA 위암환자는 수술 후 얼마나 자주 검사받아야 할까 YouTube