EndoTODAY | EndoATLAS | 외래설명자료

기생충 | 식도 | | 위암 | ESD | 천기누설

Home | Guide | 주인장 | 구독 | 검색 | 링크


[조기위암 내시경치료 후 경과관찰 - Follow up after ESD for EGC]

1. Position statement

조기위암 내시경 치료 후 추적관찰에 대한 표준안은 없습니다. 추적관찰에 대한 구체적인 방법을 비교한 연구는 없습니다. 예를 들어 대상 환자를 3 군으로 나누어 각각 3개월, 6개월, 12개월 간격으로 검사하여 생존율에 차이가 있는지 비교관찰하면 좋을 것입니다. 그러나 불가능한 일입니다. 아마 수만명을 대상으로 비교임상을 해야만 뭔가의 결론을 내릴 수 있을 것입니다. 따라서 우리가 처해있는 의료환경의 관행과 경험 많은 선생님들의 권유를 참조하여 각자 결정할 수 밖에 없을 것입니다. 일전에 나온 임상진료지침에 아래와 같은 언급이 있는 것이 전부입니다.

저는 조기위암 ESD 후 2달에 내시경 검사를 하고 있습니다. 이후 3년까지는 6개월에 한번 chest PA, CT, 내시경을 합니다. 3년 이후에는 1년에 한번 검사를 합니다. 어떤 선생님은 3년 이후에도 계속 6개월에 한번 검사해야 한다고 주장하는 분도 계십니다.

물론 처음부터 1년 간격도 무난하다는 주장도 있고, 5년까지는 6개월에 한번은 해야 한다고 주장도 있습니다. 제가 근무하는 병원에서도 교수들 사이에서 통일안을 만들지 못했습니다. 그만큼 근거자료가 부족합니다.

조기위암 내시경치료 후 내시경과 CT를 자주 하면 metachronous recurrence와 lymph node metastasis를 일찍 발견하는 데에는 도움이 됩니다. 그런데 local recurrence에 대해서는 다릅니다. Lateral margin positive가 나와 경과관찰을 하는 경우에는 내시경 및 ESD 반흔 근처에서 위점막 조직검사를 자주하면 국소재발을 발견할 확률이 높습니다. 어짜피 표면에서 재발하는 것이니까요. 그런데 Deep margin positive이거나 점막하 침윤 혹은 lymphovenous invasion의 경우에는 내시경 및 ESD 반흔 근처에서 위점막 조직검사를 자주하더라도 국소재발을 발견하기는 어렵다고 생각합니다. 이 경우 재발은 표면 아래에서 발생하는 현상이고, 종양이 어느 정도 커진 후 궤양이 생겨야만 진단될 것이기 때문입니다.

검사를 자주하면 모든 재발을 일찍 발견할 수 있다는 것은 환상입니다. 아무리 자주 검사해도 일찍 발견할 수 없는 재발이 있습니다. 수술이 필요할 때 강력히 주장하여 환자를 수술장으로 인도하는 수 밖에 없습니다. 아래 증례의 경우도 일정한 간격으로 내시경을 하면서 조직검사를 반복하였으나 국소재발을 일찍 진단할 수 없었습니다.


2. 위암 수술 후 추적관찰에 대하여 (2014-7-4. 이준행 답변 중)

전공의 시절 한 교수님 외래 진료에 들어갔을 때 경험한 일입니다. 어떤 신사분께서 위암 걱정으로 위내시경을 받고 싶다고 교수님 외래를 찾아오셨습니다. 그런데 환자는 10여년 전 조기위암으로 위전절제술(total gastrectomy)을 받은 병력이 있었고, 현재는 불편한 곳이 없다고 했습니다. 교수님께서는 "내시경 받지 마세요"라고 말씀하셨습니다. "위가 없는데 왜 위암을 걱정하십니까? 위내시경으로 볼 위가 없습니다. 위내시경 검사는 필요없습니다." 환자는 "아~~~ 그렇구나"라고 중얼거리면서 만족하고 돌아갔습니다.

몇 년 전 이선영 선생님과 함께 위전절제술 후 위내시경의 유용성(EJSO 2005;31;265-269)에 대하여 연구한 적이 있습니다. 내시경은 문합부 협착 환자에서 증상의 원인을 진단하는데 약간 도움이 되었습니다. 그런데 협착 증상이 없는 사람에서 내시경으로 협착을 발견하여 치료한 예는 없었습니다. 즉 증상이 있는 환자에서만 내시경을 시행해도 협착을 관리하는데는 큰 문제가 없어 보였습니다. 그래서 제가 '약간' 도움이 되었다고 말씀드린 것입니다.

간혹 문합부 재발이 발견되기는 했습니다. 그러나 완치시킬 수 있는 경우는 거의 없었습니다 (아래 그림 참조). 문합부 재발이 있었던 상당수의 환자에서 복막전이도 함께 진단되었습니다. 따라서 내시경 검사의 유용성은 별로 크지 않았습니다.

상황이 이럴진데 현장 의료에서는 다들 검사를 처방하고 있습니다. 전통일까요? 약간의 재발 위험이 있는 상황에서 검사를 하지 말라고 권하기 어렵기 때문일까요? 참 어려운 이슈입니다. 암 수술 후 검사에 대해서는 유용성이나 cost effectiveness 같은 것을 따지기 어렵습니다. 환자에게 운명 같은 것이라고 말할 수는 없으니까요. 그래서 당시 결론을 애매하게 낼 수 밖에 없었습니다. 딱히 필요없다고 쓸 수도 없었으니까...

"Follow-up endoscopy after total gastrectomy for gastric cancer is useful in detecting complications and tumour recurrence. However, this procedure has a limited role in the clinical management and overall survival for patients with recurrent gastric adenocarcinoma."

사실 추적관찰은 의사마다 다 다릅니다. 어느 병원을 방문했을 때 본 일입니다. 수술 후 환자들이 1년에 한번 2박 3일 입원하여 검사를 받고 있었습니다. 입원해서 교수님을 만나고, 다음 날 시행할 검사에 대하여 상의하였습니다. 다음 날 내시경과 CT 등 검사를 받고 저녁에 교수님으로부터 결과를 들었습니다. 입원까지 필요할까 싶었지만 암으로 수술한 환자들이라서인지 몰라도 다들 만족해 하셨습니다. 1년에 이틀 휴가인 셈이지요. 추적관찰 방법은 참 다양하구나... 뭐 그런 생각을 했습니다. 의사와 환자가 모두 만족하면 그만인 것이지요.


3. 위암 수술 후 추적관찰에 대한 Charter Scaligero Consensus Conference

2016년 1월호 Gastric Cancer 지에 위암 수술 후 추적관찰에 대한 Charter Scaligero Consensus Conference 결과가 발표되었습니다 (Baiocchi GL. Gastric Cancer 2016). 2013년 이탈리아 Verona에서 열린 10회 IGCC에서 열렸던 consensus meeting의 결과였는데, 우리나라에서는 라선영, 형우진, 양한광 선생님께서 참여하셨습니다. 7개의 key question, 6개의 statement가 있었는데 그 중 내시경에 대한 부분을 소개합니다.


4. [2017-4-20. 위암팀 tumor board 정우경 교수님 발표] 반복적인 CT 검사의 방사선 위험

Stomach protocol CT의 radiation dose는 대략 10.5-13.5 mSv입니다. 5년간 8번 찍는다고 가정하면 약 84-108mSv의 누적량이 있습니다.

2007년 NEJM 논문에서 추정한 바로는 모든 암의 1.5-2%가 CT radiation 때문일 것이라고 합니다.

100 mSv 노출 시 100명 중 한 명에서 암이 발생할 수 있다는 추정치도 있습니다.

실제로 한 환자에서 이렇게나 많은 CT를 찍었던 경우가 있습니다. 여러 장기의 여러 중요한 문제가 있었던 것은 사실이지만... 그래도 앞으로는 1년에 1번을 넘지 않도록 조정하기로 환자와 논의하였습니다.

* 참고: EndoTODAY Radiation hazards


[References]

1) 장병익. 위선종과 조기위암의 내시경적 점막절제술 후 추적관찰. 대한내과학회지 2006;71:469-472

2) 최귀숙, 정훈용. 위선종과 조기위암의 내시경적 점막절제술 후 추적관찰. 대한의사협회지 2010;53:299-305

3) 이준행. 조기위암 내시경절제술-최근 국내 성적과 발전방향 대한위암학회지 2009;9:39-45

4) 공성호, 양한광. 조기위암의 수술 후 추적관리. 대한의사협회지 2010;53:324-330

"추적관리의 간격은 수술 후 2~3년까지의 경우 진행위암은 3개월 이하 42.2%, 4~6개월 54.4%, 12개월 3.3%였으며, 조기위암은 20%, 70%, 10%였다. 3년이 지난 후 추적관리의 간격은 진행위암은 3개월 이하, 4~6개월, 12개월이 각각 20%, 55.6%, 23.6%였으며, 조기위암은 7.8%, 56.7%, 35.6%인 것으로 응답되었다."

5) 박성진 등. 림프절 전이 없이 점막에 국한된 조기위암환자에서 근치적 절제술 후 다발성 골 전이. Korean J Clin Oncol 2013:9:66-69

6) Bae et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on metachronous recurrence after endoscopic resection of gastric neoplasm. Am J Gastroenterol 2014;109:60-7

"... were followed-up with endoscopy by forcep biopsy and/or computed tomography scan at 3, 6, 12, 18, and 24 months, and 1-year interval thereafter."

7) Lee et al. The role of follow-up endoscopy after total gastrectomy for gastric cancer. Eur J Surg Oncol 2005;31:265-9.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.