화생성위염. EndoTODAY 이준행

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[화생성위염. Metaplastic gastritis]

1. 화생성위염

2016년 한 학술대회 강의록입니다. 참고하시기 바랍니다.

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2. 내시경 소견

위 거의 전체가 위축성 화생성 변화가 현저하였던 70대 남성
위전정부는 비교적 깨끗한데 위체부 화생성 변화가 현저한 경우

화생성 변화가 심하여 깜짝 놀라는 경우가 있습니다.
화생성 변화가 전정부에서는 대단하지 않은데 fundus에서 심하여 깜짝 놀라는 경우가 있습니다.
위축성 변화와 화생성 변화는 함께 관찰되는 경우가 많습니다. 전정부는 화생성 변화가 심했고, 체부는 위축성 변화가 심했던 환자입니다. Chronic atrophic and metaplastic gastritis로 진단하였습니다.

3. 화생성위염 환자설명서 (2017)

서양 교과서에는 화생성 위염이 위암의 위험인자로 씌여 있습니다. 그러나 위암이 많은 우리나라에서는 이야기가 약간 다릅니다. 우리나라는 세계적으로 위암 발생률이 가장 높은 국가에 속합니다. 이런 환경에서는 서양과 달리 화생성 위염의 의미가 명확하지 않다는 말씀입니다. 화생성 위염이 없더라도 위암은 얼마든지 발생할 수 있습니다.

비특이적 복부 증상이나 검진 등을 통하여 우연히 발견된 화생성 위염에 대하여 어떻게 접근하는 것이 좋을지 명확하지 않습니다. 통일된 가이드라인이 없다는 말씀입니다. 의사들의 보편적인 입장은 거의 아무런 의미를 부여하지 말자는 것입니다. 어짜피 전 국민이 위암 고위험자로 간주되어 정기적인 검진 내시경을 하고 있는 나라에서, 화생성 위염 소견이 있다는 이유로 특별히 추가할 것은 없다는 것이 그 이유입니다. 간혹 검사 주기를 1년으로 단축할 것을 권하는 경우가 있는데 타당한 접근이라고 생각합니다.

내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 화생성 위염이 아니고 궤양이나 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다. 위염에 대한 내시경적 평가는 일관성이 낮아서 치료 방침 결정의 근거로 삼기는 어렵습니다. 할 때마다 다르게 나오는 경우도 많습니다.

약은 필요없고 -- 효과가 있다고 입증된 약이 없습니다 -- 상식에 준한 건강한 식생활과 1년 후 내시경 검사를 권합니다.

화생성위염 환자설명서 (2012)
화생성 위염(metaplastic gastritis)은 정상적으로 잘 분화된 위 점막의 여러 세포들이 어떤 원인 및 자극으로 인하여 염증반응이 오랫동안 지속되고 점차 파괴되면서 다른 세포들로 변화된 것을 말합니다. 일반적으로 위축성 위염에 동반되는 소견입니다. 그 중 잘 알려진 경우는 장상피 화생(intestinal metaplasia)인데 이는 소장이나 대장 상피와 유사한 세포들로 바뀐 것을 말합니다. 위내시경 검사상 특징적인 소견은 일반적으로 전정부 유문륜으로부터 회백 색조의 pale한 평편 융기가 보이기 시작되어 위체부까지 분포하고 있는 것입니다.
장상피화생은 대부분 융기형으로 보이지만 편평형이나 함몰형은 염색을 하지 않고는 알아보기 어려운 경우도 있습니다. 통상적인 내시경 검사에서 장상피화생을 자세히 관찰하기 위한 색소내시경을 시행할 필요는 없습니다.
만성적인 H.pylori 감염이 위점막의 위축과 장상피 화생을 가져오고 결국 위암을 발생시키는 것으로 이해되고 있습니다. 그러나 여러 연구에 따르면 H.pylori 제균 치료가 장상피 화생의 호전에 도움이 된다는 증거는 미약합니다. 그리고 화생성위염의 위암 발생 예측 인자로서의 가치도 분명치 않습니다.
서양 교과서에는 장상피화생이 위암의 위험인자라고 언급되어 있지만 실제로 국내에서는 장상피화생의 유병률이 너무 높기 때문에 장상피화생의 유무에 따른 암발생률의 차이를 입증하기는 어렵습니다. 환자에게 지나친 경고를 하는 것은 오히려 좋지 않은 결과를 가져오기도 합니다. 정기적이고도 장기적인 내시경검진만이 장상피화생을 가진 환자가 위암으로 사망하는 것을 막는 지름길이라 여겨집니다.

4. 화생성위염 환자 중 헬리코박터 제균치료에 대하여 문의하신 분에 대한 설명서 (2017-6)

최근 내시경 및 조직검사에서도 위염 소견 (화생성 위염)뿐이었습니다. 암이나 궤양은 없었습니다. 헬리코박터는 있습니다. 헬리코박터 균 치료 필요 여부에 대해서는 의료진간 견해차가 심한 편입니다. 현재 정부 입장이 반영된 국내 규정에 따르면 (1) 위궤양 혹은 십이지장궤양, (2) 저위도 위 MALT 림프종의 일부, (3) 조기위암의 내시경치료 후에만 헬리코박터를 치료하게 되어 있습니다. 기타의 경우 -- 예를 들면, 우연히 건진에서 발견된 경우, 만성위염, 집안식구중에 위암이 있는 경우, 환자가 원하는 경우 등 -- 에는 헬리코박터의 진단이나 치료를 권하지 않는 것이 보통입니다. 즉 환자분은 대한민국 정부가 정한 규정에 따른 치료 대상은 아닙니다.

그러나 같은 상황에 대하여 최근 일본에서는 치료를 권하기 시작했습니다. 국내에서는 아직 의료진들의 의견이 제각각입니다. 비록 정부 규정에 따른 것은 아니지만, 개인적 학식과 임상 경험에 따라 제균치료를 권하는 전문가도 적지 않습니다. 이러한 혼선은 중년 이상에서 제균치료를 했을 때 환자에게 도움이 되는지 의학적인 근거가 충분하지 않기 때문입니다. 국내 자료는 거의 없습니다. 최근에는 긍정적인 결과가 다소 있지만 아직 확정적인 것은 아닙니다. 저희는 최대한 자세히 설명드리고 환자의 의견을 존중한다는 입장을 가지고 있습니다.

치료를 원하시면 제균치료를 시도하겠습니다. 1차 제균치료는 2가지 항생제와 한 가지 위산분비억제제를 1주일 쓰는 것입니다. 약간의 부작용이 가능한데 개인차는 큰 편입니다. 제균율은 80% 수준입니다. 2달 후 호기검사를 통하여 확인하고 있습니다.

[FAQ]

[2017-6-15. 애독자 질문]

얼마 전 종편의 건강프로그램에서 위내시경과 관련된 주제를 다루는데, 함기백 교수님께서 출연진들 내시경을 설명하시면서 위축성위염과 장상피화생에 대해서 제균치료를 해야한다고 하여 제 환자들이 제균치료를 하고 싶다고 내원한 환자들이 있었습니다. 방송에 그런 내용이 나올 정도면 이제 공식화 해서 제균치료 범위를 넓혀달라고 공론화하면 안되는 것인지 답답하여 메일 보내봅니다. 혹시 방송에서 그런 내용이 나왔을때는 어떻게 대처해야 하는지 알고 싶습니다.

[2017-6-15. 이준행 답변]

헬리코박터학회에서 제균치료의 적응증 확대에 대한 의견을 여러번 낸 적이 있습니다. 당연히 적응증 확대입니다. 마지막 가이드라인은 2013년에 발표되었는데 막무가내입니다. 권고수준과 근거 수준이 ITP는 1A, functional dyspepsia는 2A인데 이것조차 받아들이지 않고 있는 상황입니다. Atrophic and metaplastic gastritis는 2C입니다.
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정부(심평원)에서 적응증을 넓혀주기 전까지는 atrophic/metaplastic gastritis에 대한 제균치료는 아직 불법입니다. 여러 교수님들이 자신의 의견을 언론에서 밝히는 것은 나쁜 일은 아닙니다. 적응증에 대한 기준을 너무 tight하게 운영하면서 off label 처방을 허용하지 않는 나쁜 제도가 문제입니다.
저는 과거에는 atrophic/metaplastic gastritis에서 절대로 처방하지 않았습니다. 환자가 강력히 요구하면 "저에게 불법진료를 강요하지 말아주세요. 혹시 원하시면 아는 의사 찾아가서 몰래 불법 처방 받으세요. 영 원하시면 국가기관에 민원을 내세요."라고 답했습니다. 대한민국 국민은 아무리 마음에 들지 않더라도 대한민국의 법을 지켜야 한다는 입장이었던 것이지요.
수 년 전부터는 flexible하게 운영하고 있습니다. 저도 나이를 먹은 모양입니다. 국가 지침도 중요하지만 환자를 불쌍히 여겨야 한다는 생각을 하게 되었습니다. 잘못된 정책을 가진 국가의 국민이라고 무조건 잘못된 치료를 받게 방치해서는 안되니까요. 그렇다고 제가 계속 불법 진료를 할 수는 없는 일입니다. 그래서... 최소한 가장 중요한 부분, 그러니까 학회 가이드라인에서 권고수준이 1으로 나온 부분과 근거수준이 A인 부분은 환자에게 잘 설명한 후 급여으로 처방하고 있습니다. 일정 부분 삭감은 어쩔 수 없는 일입니다. 아직 atrophic/metaplastic gastritis 환자에 대하여 제가 먼저 제균치료를 권유하지는 않고 있습니다. 권고수준이 2이고 근거수준은 C 이기 때문입니다. (일본과 달리) 우리나라 전문가들은 아직까지 atrophic/metaplastic gastritis 환자의 제균치료를 강하게 권하지 않고 있다는 의미이니까요. 환자가 강력히 요구하면, 현 상황(불법임. 효과는 크지 않음. 의료진간 견해차가 있음. 우리나라를 빼고 일본이나 대부분의 국가에서는 제균치료를 하고 있음)을 설명한 후 강력히 원하면 끌려가듯이 마저 못해 처방하고 있습니다. 언제까지 이렇게 할 수 있을지 모르겠습니다. 삭감이 너무 많으면 예전처럼 '100% 법을 지킨다'로 돌아갈 수 밖에 없을지 모릅니다. 그런데 아직 삭감이 많은 것 같지는 않네요. 비급여 처방은 한번도 해본 적이 없습니다.
공론화 노력은 많이 진행되고 있습니다. 신문 방송에서도 계속 나오고 있습니다. 학회에서도 열심히 노력하고 있습니다. 정부에서도 잘 알고 있습니다. 그런데도 안 바꿔주네요... 이상한 일입니다. 대한민국 국민을 위한 일을 대한민국 정부에서 나몰라라 하고 있으니 저도 도리가 없습니다. 저도 조금씩 지쳐갑니다. 생각도 자꾸 바뀝니다.

[References]

1) EndoTODAY 위염

2) Atrophy & metaplastia 병변의 추적관리 (2009. 내시경세미나 강의자료)

★ 3) Sun-Young Lee. Endoscopic gastritis, serum pepsinogen assay, and Helicobacter pylori infection Korean J Intern Med 2016

4) 검진발견 소화성 궤양과 기타 위십이지장 질환 이선영. 2016년 내시경 세미나 강의