EndoTODAY 내시경 교실
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[GERD TODAY - 위식도역류질환 증례토의 015. GERD 치료로 PPI의 효과적인 처방 (경희대학교 장재영) STAR symposium]
시간: 2017년 9월 24일 오전 8시
장소: 인천 송도
1) Definition of GERD (the Montreal Definition, 2006)
A condition which develops when the reflux of stomach contents causes trouble symptoms and/or complications.
2) Troublesome symptoms?
In population-based studies, (1) mild symptom occuring 2 or more days a week, (2) moderate/severe symptom occuring more than 1 day a week
In clinical practice, the patient should determine if their reflux symptoms are troublesome.
3) 2011년 우리나라 가이드라인에서 "위산억제치료는 위식도역류질환의 치료에 효과적이다. 이중 프로톤펌프억제제가 위식도역류 증상을 호전시키고 식도염을 치유하는데 가장 효과적이다. 프로톤펌프억제제 치료는 표준용량 하루 한 번으로 시작한다. 미란성 식도염의 초기 치료로 8주간 표준용량 프로톤펌프억제제가 상당히 효과적이다. 비미란성 역류질환의 초기 치료로 4주 이상 표준용량 프로톤펌프억제제 치료과 효과적이다."고 언급되어 있습니다.
[이준행 질문] 저는 초기치료로 내시경 검사에서 mucosal break가 있는 경우 PPI standard dose를 사용하고, mucosal break가 없는 경우 PPI half dose를 투여하고 있습니다. 약물 효과 확인을 위하여 첫 투약 기간은 2-4주 정도 처방하고 있습니다. 효과가 있으면 2-4주 후 용량을 줄이고 있는데요... 2011년 가이드라인에서 제시된 것에 비하여 과소 치료를 하고 있는 것으로 생각됩니다. 제 처방 스타일에 대한 선생님의 의견은 어떠하신지요? 장제영 선생님께서는 실제 임상에서 첫 투약 시 용량과 기간을 어떻게 하고 계신지 궁금합니다.
[장재영 교수님 답변] 저는 첫 투약은 mucosal break 여부와 무관하게 standard dose로 사용하고 있습니다. NERD 환자에서는 오히려 PPI response가 낮다는 점도 고려합니다. 한 달 정도 사용 후 증상이 호전되면 on demand로 바꾸고 있습니다.
4) Minimal change lesion
(1) 재연성이 떨어지고, (2) 관찰자간 진단율을 차이가 있다. (3) 그러므로 역류성 식도염으로 진단하는데 있어서 의미가 낮다.
치료는? 2개월 이상 위산분비 억제제를 투여한다. 그래도 증상의 호전이 없으면 기능성 소화불량으로 간주해도 무방하다.
[질문] 심혈관질환 환자에서 GERD가 없어도 위장관합병증을 감소시키기 위하여 PPI를 장기간 사용해도 안전성에 문제가 없는지요?
[장재영 교수님 답변] PPI가 clopidogrel 작용에 영향을 준다는 초기 보고는 최근에는 인정되지 않고 있습니다. 과거에는 PPI와 clopidogrel 복용을 다른 시간에 하도록 권하고 있는데요 (12시간), 이제는 더 이상 약물 복용 시점을 달리할 것을 권하고 있지는 않습니다. 저는 아직 따로 처방은 하고 있습니다. PPI 하나만으로 골다공증 대사를 설명하기도 어렵습니다. 출혈환자에서 half dose를 long-term으로 사용하도록 권하였는데요.. 최근에는 small bowel injury가 문제가 되고 있습니다.
[질문] L-tube 사용자에서 recurrent pneumonia가 있는데 PPI를 사용하면 어떠한가요?
[장재영 교수님 답변] Bleeding이 호전될 정도만 사용하고 있고 유지요법은 시행하지 않고 있습니다. 투약시 환자의 자세 등이 중요할 것 같습니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (2017-9-24)