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[GIST (gastrointestinal stromal tumor)]

1. SMT와 GIST - 무엇이 같고 무엇이 다른가?

2. GIST 병리진단

3. Mini-GIST 혹은 mini-SMT

4. GIST 치료

5. 상부위장관 출혈로 내원한 GIST

6. 첫 진단시 전이가 있었던 GIST

7. 경과관찰 중 궤양이 발생하여 수술한 증례

8. 경과관찰 중 출혈로 수술한 GIST

9. 필자가 경험한 가장 큰 GIST

10. 수술을 권유받았으나 거부하고 지내다가 간전이 상태로 의뢰된 환자

11. More cases of gastric GIST

12. 소장 GIST 증례

13. 대장 GIST 증례

14. Code

[FAQ]

[References]


1. SMT와 GIST - 무엇이 같고 무엇이 다른가?

GIST는 하나의 진단명입니다. GIST도 heterogeneous하여 Kit (+) GIST, Kit (-) GIST가 섞여 있으며 다양한 유전적 아형분류가 가능합니다. 그래도 GIST는 GIST입니다. 하나의 조직학적 진단명입니다.

SMT는 아직 진단이 붙지 않은 어떠한 finding입니다. GIST일 수도 있지만 아닐 수도 있습니다. SMT는 조직학적 진단명이 아닙니다. SMT에 대한 진단을 찾아나가면 일부가 GIST이지만, 특정 시점에서 GIST인 SMT와 GIST가 아닌 SMT를 정확히 구분할 수 없습니다. 2016년 Gastric Cancer지 1월호의 그림은 이런 상황을 잘 보여줍니다. 즉 꼭지가 둘입니다.

여기서 첫 꼭지가 중요합니다. Undiagnosed SMT와 histological GIST라는 두 꼭지 중 적당한 곳에서 시작해야 합니다. 무증상 성인의 검진 내시경에서 만나는 대부분의 SMT는 undiagnosed SMT일 뿐, histological GIST는 아닙니다. 무증상 성인의 2 cm 미만 undiagnossed SMT에 대한 표준 접근법은 high risk features (ulceration, irregular border, increase in size)가 없는 한 CT, EUS, EUS-FNA를 하는 것이 아니고 내시경 추적관찰입니다. 1-2 cm 미만의 SMT에 대하여 모두 EUS를 권하는 현재의 관행은 꼭지를 틀리게 선택한 결과일 뿐입니다.


2. GIST 병리진단

Korean J Pathol 2012


[새로운 진단 기준]

2014년 7월호 Intestinal Research에 실린 서울대 임종필 교수님 팀의 논문 Prediction of Tumor Recurrence in Patients with Non-Gastric Gastrointestinal Stromal Tumors Following Resection according to the Modified National Institutes of Health Criteria을 흥미롭게 읽었습니다. GIST의 병리기준을 과거의 것과 새로운 것(modified NIH criteria)을 비교한 내용이었습니다. 새로운 기준을 사용하였을 때 recur를 더 잘 예측할 수 있었다고 합니다.


Risk Stratification of Primary Gastrointestinal Stromal Tumors (GISTs) under the National Institutes of Health (NIH) Criteria and Modified NIH Criteria


Risk stratification according to the National Institutes of Health (NIH) and modified NIH criteria. Twenty-two patients with intermediate risk under the original NIH criteria were reclassified into the high-risk category by the modified NIH criteria. Among the 22 reclassified patients, 6 patients experienced tumor recurrence. GISTs, gastrointestinal stromal tumors.

이 논문에 대한 삼성서울병원 장동경 교수님의 editorial도 좋았습니다. Modified NIH criteria에 따라 high risk로 분류된 환자에게 adjuvant imatinib이 필요하다는 내용이었습니다. 과거 기준에 따라 intermediate risk로 분류되었으나 신기준에 따라 high risk로 바뀐 환자에게 도움이 될 것 같습니다. p>


3. Mini-GIST 혹은 mini-SMT

작은 undiagnosed SMT 중 가장 나쁜 종류가 mini-GIST일 것입니다. 그러나 mini-GIST 또한 매우 흔하고 대부분 indolent하고 꼭 치료해야 하는지 명확하지 않습니다.

다만 많은 저자들이 mini-SMT 혹은 mini-GIST를 논하면서 high-risk features에 irregular border나 ulceration과 함께 EUS를 해야만 알 수 있는 internal heterogeneity를 언급하고 있기 때문에 EUS가 과잉 처방되고 있을 뿐입니다. EUS에서 관찰되는 internal heterogeneity는 큰 GIST에서는 나름 의미가 있지만, mini-GIST 혹은 mini-SMT에서 관찰되는 internal heterogeneity의 임상적 의의는 명확하지 않다고 보는 것이 맞습니다.

Undiagnosed SMT에 대한 별도의 가이드라인은 없습니다. GIST 가이드라인의 일부로서 언급되고 있을 뿐입니다. 내시경 전문가의 참여가 부족한 상태로 씌여졌다는 말씀입니다. EGD와 EUS를 혼동하거나 명확히 구분하지 않고 씌여진 가이드라인이 많은 것은 그 때문입니다. 주의가 필요합니다. 예를 들면, 2016년 Gastric Cancer 종설에 실린 다음 문장은 Table의 내용과 일치하지 않습니다. Misleading할 가능성이 높은 틀린 문장입니다. "The standard diagnosis, treatment, and follow-up of GIST When small esophageal or gastric nodules (SMTs smaller than 2 cm) having no high-risk features are detected, they can usually be followed by periodic endoscopic ultrasonography (EUS) until the tumors increase in size or become symptomatic." 마치 5 mm SMT에 대해서도 EUS를 해야 하는 것처럼 읽히지 않습니까? EGD와 EUS를 구분하지 않았다니 정말 황당한 일입니다. 2 cm 미만이고 고위험 인자가 없는 식도/위 SMT는 (EUS가 아니라) EGD로 추적관찰 할 수 있습니다. EUS는 필수가 아니라 선택입니다. 향후 GIST 가이드라인 작업에는 내시경 전문가가 참여해야 합니다.

경과관찰 중 뚜렷한 모양 변화가 있을 때에는 수술을 권하는 것이 좋습니다.


4. GIST 치료

2 cm 이상의 GIST의 표준 치료는 수술적 절제입니다. 내시경 절제술도 일부 시도되고 있으나 외과의사들은 아직 positive margins이나 tumor spillage를 걱정하고 있습니다. 저는 비교적 3-4 cm 정도의 작은 GIST는 조심스럽게 내시경치료를 해 볼 수 있겠다고 생각합니다.

2 cm 미만의 GIST는 절제술 혹은 경과관찰을 선택할 수 있습니다. 사실 2 cm 미만의 undiagnosed SMT에서는 조직학적 진단이 꼭 필요한 것은 아닙니다. 2 cm 미만에서 조직진단을 하지 않는 철학을 가진 의사는 2 cm 미만 GIST를 만날 일조차 없습니다.

아래는 unresectable, metastatic 혹은 recurrent GIST에 대한 치료 algorithm입니다.


5. 상부위장관 출혈로 내원한 GIST

Melena
Stomach, subtotal gastrectomy:
Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential by NIH criteria:
1) tumor size: 6.5x6.0 cm
2) mitosis: 6 /50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: present
8) myxoid change: present
9) resection margin involvement: absent
10) no metastasis in 4 regional lymph nodes

Melena
Stomach, cardia, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential by NIH (2002) and moderate risk(16 %) of progressive disease by Miettinen(2006) ;
1) tumor size: 3.5x2.5x2.4 cm
2) mitosis: 88/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: mixed spindle and epithelioid
4) necrosis: present
5) cellularity: high
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: present
8) resection margin involvement: absent


6. 첫 진단시 전이가 있었던 GIST

Hepatic metastasis

Hepatic metastasis

내시경에서 여러 SMT가 있는 것처럼 보였으나 CT에서는 proximal stomach 거의 전체를 감싸는 GIST 였으며, MRI에서는 몇 개의 metastastasis가 있었습니다.


7. 경과관찰 중 궤양이 발생하여 수술한 증례

경과관찰 중 궤양
Gastrointestinal tumor of high risk of aggresive behavior:
1) tumor size : 2.7x2x1.5 cm
2) mitosis: 26/50 HPF
3) histologic type : spindle
4) necrosis : present
5) cellularity : high
6) invasion into mucosa : present
7) resection margin involvement : absent
8) histologic subtype: cellular spindle cell type

경과관찰 중 궤양
Stomach, mid body, posterior, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by NIH (2002) and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006):
1) tumor size: 3.5x3x2 cm
2) mitosis: 2/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: high
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent

처음 내시경 당시에는 출혈이 없었는데 수술 기다리는 며칠 사이에 melena를 보여 서둘러 수술함
Stomach, body, posterior wall, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential:
1) tumor size: 4.2x3.8x3.3 cm
2) mitosis: 10/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


8. 경과관찰 중 출혈로 수술한 GIST

추적관찰 중 melena
Stomach, high body, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008), low by NIH and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 2.2x2 cm
2) mitosis: 4 /50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: present
8) resection margin involvement: absent

추적관찰 중 melena
Stomach, fundus, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by NIH (2002) and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006):
1) tumor size: 2.1x1.9x1.7 cm
2) mitosis: 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: low
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


9. 필자가 경험한 가장 큰 GIST

2달 전부터 시작된 복부 팽만으로 내원하였습니다. 복부 CT에서는 30x24cm로 측정되었지만 사실 더 커보였습니다.

정확한 진단을 위하여 sono-guided biopsy를 하였습니다. GIST (high risk of malignant potential)로 나왔고 당시 mitosis는 4/17 HPFs, 조직형은 mixed spindle and epitheloid였습니다.

Gleevec으로 16개월 치료하였고 병소가 현저히 작아졌습니다.

Surgical wedge resection을 하였습니다. 종양의 크기는 15x9x9cm였고, neat total necrosis로 인하여 mitosis는 측정할 수 없었습니다.

약 1년 후 추적내시경에서 위암 1개, 선종 1개가 발견되어 ESD를 하였습니다.

Surgical wedge resection 후 5년간 adjuvant imatinib 사용하였습니다. 이후 경과관찰 중인데 GIST나 위암 재발 없이 잘 지내고 계십니다. 휴우~~~


10. 수술을 권유받았으나 거부하고 지내다가 간전이 상태로 의뢰된 환자

여러 병원에서 수술을 권유받고 본 병원 외과를 찾았다가, 환자가 수술하지 않는 것으로 마음을 바꾸어 소화기내과를 찾은 분입니다. 당연히 수술을 권했으나 이후 follow-up loss 되었습니다.

3년 후 전이된 상태로 다시 내원하셨습니다. 안타까운 일입니다.

EUS guided biopsy로 c-kit positive malignant GIST를 진단하였습니다.


11. More cases of gastric GIST

뚜렷한 bridging fold와 깊은 궤양을 보였던 GIST
Gastrointestinal stromal tumor of intermediate risk of malignant potential;
1) tumor size: 3.5x3.5x2 cm
2) mitosis: 10 / 50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle (hypercellular spindle type)
4) necrosis: absent
5) cellularity: high
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
C-kit: Positive, DOG-1: Positive, CD34 : Positive, PDGFRA: Positive, Ki-67: Positive in 11% of tumor cells


Forceps biopsy로 진단되었던 GIST
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of aggressive behavior, stomach:
1) tumor size: 6.5x6 cm
2) mitosis: 3/50 HPF
3) histological type: mixed spindle and epithelioid
4) necrosis: absent
5) cellularity: high
6) invasion into mucosa: present
7) resection margin involvement: absent
C-kit: Positive, PKC-Θ: Strong positive, CD34: Strong positive, PDGFRA: Positive with dot-like accentuation, Ki-67: Positive (3%)


우연히 시행한 복부초음파에서 발견된 GIST. 동시에 시행한 내시경에서는 SMT가 의심되지 않았다고 합니다.
Gastrointestinal stromal tumor of moderate risk of malignant potential:
1) size: 11x9x8 cm
2) mitosis : 2/50 HPFs
3) histologic type: epithelioid
4) necrosis: present
5) cellularity: high
6) cellular atypia: moderate
7) invasion to mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
DOG-1 : Positive, C-kit : Negative, PKC-Q : Weak positive, CD34 : Focal positive, PDGFRA: Positive (dot-like), Ki-67 : Positive in 20% of tumor cells


22G Precore 사용하여 EUS-guided FNAB 시행함. GIST로 나와 수술을 시행하였습니다.
Stomach, mid body, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of very low by NIH and none risk (0%) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 1.9x1.8x1 cm
2) mitosis: 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


들문부 GIST
Stomach, esophagogastric junction, mass excision:
Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential:
1) tumor size: 5.1x3.5 cm
2) mitosis: 38/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle (palisading-vacuolated)
4) necrosis: absent
5) cellularity: high
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


들문부 위암과 구분이 어려웠던 GIST
Stomach and esophagus, proximal subtotal gastrectomy :
Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential :
1) tumor size: 5.5x3.5 cm
2) mitosis: 61/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: mixed spindle and epithelioid
4) necrosis: present
5) cellularity: high
6) cellular atypia: marked
7) invasion into mucosa: present
8) resection margin involvement: absent
9) no metastasis in 2 perigastric lymph node (0/2: perigastric LN, 0/2)


Non-healing ulcer로 의뢰되었던 큰 GIST입니다.
Stomach, subtotal gastrectomy:
Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential by NIH consensus guideline:
1) tumor size: 12x11 cm
2) mitosis: 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: present
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
9) No metastasis in 42 regional lymph nodes


Gastrointestinal stromal tumor
High risk of malignant potential by NIH (2002) and moderate risk (16 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 3.5x2.7 cm
2) mitosis: 14/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


빙산의 일각 양상의 SMT --> fundus, wedge resection
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008) and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006):
1) tumor size: 4x3x3 cm
2) mitosis: 3/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


Stomach, fundus, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low by NIH and very low risk (1.9%) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 3.3x2.5 cm
2) mitosis: 2/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


Stomach, lesser curvature of lower body, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low by NIH and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 2.6x2.3 cm
2) mitosis: 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


Gastrointestinal stromal tumor of high risk by NIH and high risk (55 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 6.8x6.6x6.2 cm
2) location: high body, posterior wall of stomach
3) mitosis: 11/50 HPF (high powered fields)
4) histological type: spindle
5) necrosis: present
6) cellularity: high
7) cellular atypia: moderate
8) invasion into mucosa: absent
9) resection margin involvement: absent
10) tumor adhesion but no invasion into pancreas
11) 7 reactive lymph nodes



Stomach, low body, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008), low by NIH and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 2.2x1.6x1.4 cm
2) mitosis: up to 1/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: epithelioid
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent


Exophytic growth를 보인 GIST는 내시경 진단이 어렵습니다.
Stomach, lower body, wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008) (see note);
1) tumor size: 3.5x3 cm
2) mitosis: up to 2/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: epithelioid
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: present
Note: Low risk by NIH (2002) and very low risk (1.9 %) of progressive disease by Miettinen (2006).


12. 소장 GIST 증례

Gastrointestinal stromal tumor of intermediate risk of malignant potential by NIH (2002) and moderate risk (24 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 5.5x5.5x5 cm
2) mitosis: 0/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: present
8) resection margin involvement: absent
9) no metastasis in 3 regional lymph node (0/3 : "mesenteric LN", 0/3)

Jejunal GIST

small bowel malignant GIST with peritoneal seeding (exon 11 mutation +)

Ileal GIST with liver metastasis

다발성 간전이를 동반한 GIST였습니다. EGD에서 위와 십이지장의 mucosal lesion은 없었으나 CT 소견을 근거로 gastric GIST with liver metastasis로 잠정 진단하고 imatinib을 사용하였습니다. 간 병소는 다 없어지고 원발병소만 남아서 수술을 하였는데 병소의 위치가 위가 아니라 십이지장이었습니다. 처음부터 duodenal GIST with liver metastasis였을 것으로 판단하였습니다.

난소암 의심하여 개복술 시행하였으나 소장 GIST로 나왔습니다.


13. 대장 GIST 증례


Rectum, trans-anal endoscopic microsurgery:
. Gastrointestinal stromal tumor of very low risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008), none risk (0 %) of progressive disease by Miettinen (2006) :
1) tumor size: 1.4x1.2x0.4 cm
2) mitosis: 3/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
. Pho-H-H3: Positive in less than 5% of tumor cells
. C-kit : Positive
. DOG1 : Positive
. Ki-67: Negative
. PKC-Θ: Weakly positive

제 전공은 아니지만... 이렇게 작은 GIST는 follow up 하면 어떤가 생각해 보았습니다.


14. Code

수술한 위 GIST의 코드에 대한 논란이 있어 잠정안을 마련하였습니다. (2017/3)

돈자루 및 칼자루를 가지고 있는 정부에서는 기준부터 명료하게 만들어야 할 것입니다. 환자의 질병에 대하여 논의할 시간도 부족한데 코드 가지고 자꾸 시간을 낭비하다니 안타깝습니다. 주지하는 바와 같이 '암등록본부'가 기준은 아닙니다. 아무도 기준을 안 알려주니 여기 저기 찔러볼 뿐입니다. '암등록본부'도 그 중 하나입니다.


[FAQ]

[2016-11-14. 2016년 발표된 GIST management 종설에 대한 김상균 교수님 편지]

1) 2-5 cm GIST 중 실제 malignant risk는 very low risk에서 intermediate까지 다양합니다. Very low rsk에 해당하는 경우가 많은 상황에서 모든 환자에게 수술을 권유하는 것은 과잉치료가 될 수 있습니다. High risk feature를 갖는 환자에 한해 치료가 이루어지는 것이 바람직할 것으로 보이나, 아직까지 과연 어떤 것이 그런 경우인지를 미리 확인하는 것이 현실적으로 어렵다는 한계가 있습니다만 (크기, 궤양의 여부, 내부 necrosis 여부 등이 실제로 큰 관계가 없는 경우가 많습니다).

2) 2 cm 미만의 GIST는 mitotic index와 관련없이 모두 very low risk에 해당합니다 (Hornick JL. Hum Pathol 2007에 따르면 소장은 아니지만 위 GIST의 경우 크기가 2 cm 이하이면 mitotic index가 5/50 HPF 이하와 이상 모두 very low risk에 해당합니다). 이 경우는 수술이 필요없다고 생각합니다. 단, very low risk는 진단 당시의 시점만을 반영하는 것이므로 시간 경과에 따른 변화 여부는 꼭 확인해야 합니다 (크기 변화는 전체의 5% 미만).

[2016-11-20. 이준행 답변]

좋은 의견 감사합니다.

위 GIST가 2cm 이하면 같은 크기의 소장이나 대장 GIST보다 위험성이 덜합니다. 2 cm 이하의 위 SMT는 비록 조직학적으로 GIST로 확인되더라도 무조건 수술을 권하지 않습니다. 2016년 발표된 GIST management 종설algorithm에서 알 수 있듯이 비록 조직학적으로 GIST라고 확인되더라도 high risk feature가 없으면 경과관찰이 가능합니다.

2 cm 이하의 위 SMT 혹은 위 GIST에 대한 과잉 검사와 과잉 치료의 가능성을 지적해 주셔서 감사합니다.


[2017-2-15. 애독자 질문]

교수님께서 보여주신 증례 중에 아래 증례같은 경우 (1-3 cm 사이의 경우) 저는 수술할지 경과 관찰할지 항상 고민입니다. FNAB나 incision을 해서 조직검사하는 것을 적극적으로 권고하시는지요?

22G Precore 사용하여 EUS-guided FNAB 시행함. GIST로 나와 수술을 시행하였습니다.

[2017-2-15. 이준행 답변]

중요한 질문이라고 생각합니다. 현재 우리나라에서 인정된 '무증상 성인의 위 SMT에 대한 가이드라인'은 없기 때문에, 아래와 같은 일본 가이드라인을 따르는 경우가 많습니다. 물론 공인된 정답은 아닙니다.

일본측 의견에 따르면 2cm가 되지 않는 SMT에서 특별히 나쁜 소견이 없으면 조직을 얻지 말고 경과관찰을 하면 됩니다. 이렇게 권하는 이유 중 하나는 조직을 얻어서 GIST가 나오면 수술을 할 수 밖에 없기 때문입니다. 조직을 모르는 상태에서는 조심스럽게 경과관찰을 할 수 있지만, 일단 GIST인 것을 알면 수술을 하지 않을 수 없습니다. 법적인 이유도 있기 때문입니다. '모르는 게 약이다'라는 말이 있는데 딱 여기에 해당합니다.

통일된 국내 가이드라인이 없기 때문에, 전문가 사이의 의견차가 발생합니다. 제법 생각의 차이가 큽니다. 한 병원 내에서도 의견이 통일되어 있지 못합니다. 질문하신 증례는 제 환자는 아니었습니다. EUS에서 장경 18.9mm로 측정되었고, EUS-guided로 조직이 얻어졌고, GIST로 나왔고, 수술이 진행되었습니다. 타당한 검사와 타당한 수술이었습니다. 다만 모든 의사가 다 그렇게 해야만 하는 상황은 아니었습니다.

우선 CT를 찍어 2cm 미만으로 나오면 내시경 추적 관찰도 가능한 option이었습니다. 더 커졌거나 문제가 있을 때만 수술하자는 전략입니다. 저는 그렇게 했을 것 같습니다.

결국 조금 적극적인 견해도 가능하고 다소 보수적인 견해도 가능한 환자였습니다. 빨리 통일된 국내 가이드라인이 필요합니다. 그러나 매우 매우 매우 매우 어려운 일일 것입니다. 이유는 아시겠지만 ..... (글로는 쓸 수 없습니다. 제 생각을 알고 싶으시면 학회나 집담회때 개인적으로 논의해 봅시다. 술 한잔 사 달라고 찾아오셔도 좋습니다.)


[References]

1) EndoTODAY 점막하종양 submucosal tumor

2) The standard diagnosis, treatment, and follow-up of GIST - 2016년 Gastric Cancer지 1월호 종설

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng