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[Gastric SMT]

1. 위 SMT 수술 결과

삼성서울병원 수술예를 분석한 결과입니다 (Min YW. J Gastrointestinal Surg 2015).


2. 건진 내시경의 SMT의 빈도

1.7% - 한양대학교 (Lee JH. Korean J Gastroenterol 2015)


3. 건진에서 발견된 작은 SMT의 운명은?

서울대학교 김상균 교수님 부부께서 서울대학교 강남센터 건진내시경에서 발견된 SMT의 추적관찰 성적을 발표하였습니다 (Song JH. Endoscopy 2015). 첫 저자 송지현 선생님은 김상균 선생님의 부인이십니다. 부부 합작 논문을 진심으로 축하합니다. 게다가 논문의 그림이 Endoscopy 표지 사진으로 선정되었습니다. 더욱 축하합니다.

86,698명 중 1.94%(1,684명)에서 SMT가 발견되었습니다. 이 중 이런저런 이유로 730명을 제외하고 954명을 추적관찰하였습니다. 처음 크기는 평균 8.7mm였습니다. 2cm가 넘는 경우는 EUS를 권했고 그렇지 않은 경우는 내시경으로 관찰하였습니다.

47.3개월 경과관찰 중 96.4%에서는 크기변화가 없었습니다. 3.6%에서 크기증가가 있었는데 (25%이상), 그 정도는 평균 6.2mm (범위 2-15mm)였습니다. 표면 hyperemia, erosion, ulcer는 크기증가의 위험인자였습니다.

저자들의 결론을 옮깁니다.

Most incidentally detected small subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract showed no size change during follow-up. Thus, regular follow-up with serial endoscopy may be sufficient for small subepithelial tumors (< 2 cm) with intact overlying mucosa.

그렇습니다. 건진에서 발견된 작은 SMT는 크기가 증가하는 예는 거의 없습니다. EUS도 거의 필요없습니다. 어쩌다 숨어있는 나쁜 놈을 발견하는데 집중하면 그만입니다. 임상가의 오감을 집중하여 골라내는 수 밖에 없습니다. 그냥 모두 EUS를 한다고 나쁜 놈을 바로 골라낼 수 있는 그런 것이 아닙니다. 작은 SMT에 대하여 불필요한 검사를 하지 맙시다. 작은 SMT가 발견된 수진자에게 과도하게 겁주지 맙시다.

송지현, 김상균 선생님. 좋은 연구 축하합니다.


4. 작은 SMT에 대한 ESD와 수술의 비교

2015년 12월 한림대학교와 가천길병원 선생님들이 위 SMT에 대한 ESD와 수술을 비교한 결과를 발표하였습니다 (Soh JS. Scand J Gastroenterol 2015 - Epub). ESD가 입원기간이나 비용면에서 더 좋다는 결론이었습니다. 다만 ESD 군의 평균 크기가 작았습니다. 15 mm 였습니다.


5. 1-2 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권해야 하는가?

1-2 cm 이하 위 SMT에서는 거의 대부분 EUS가 필요하지 않습니다. 제가 지금까지 접한 어떤 가이드라인에서도 EUS를 권하는 곳은 없었습니다. 대부분의 종설에서도 고위험인자가 없는 1 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권하지 않고 있습니다.

학회 강의 같은 곳에서 자주 언급되는 Eckardt의 algorithm입니다 (아래 그림). 1 cm을 초과할 때 EUS를 하도록 되어 있습니다. 사실 Eckardt의 algorithm은 가이드라이도 아닙니다. 한 논문에 대한 editorial, 즉 한 사람의 의견일 뿐이지요.

마치 가이드라인이라도 되는 것처럼 소개되는 Landi의 그래프 (아래 그림)도 종설일 뿐입니다. 한 사람의 의견일 뿐 가이드라인이 아닙니다.

그나마 언급할 수 있는 가이드라인은 일본에서 나왔습니다 (아래 그림). 일본 가이드라인에서는 증상이 없고 2 cm 미만이고 malignant finding이 없으면 정기적인 내시경 추적검사만 하도록 권하고 있습니다. 2 cm가 넘는다고 꼭 EUS를 하라고 권하고 있는 것은 아닙니다. CT 혹은 EUS 혹은 EUS-FNAB를 하도록 권하고 있습니다. (이 상황에서 저는 CT를 선호하고 있습니다.)

가이드라인을 기반으로 한 종설(Nishida. Gastric Cancer 2016)의 그림을 옮깁니다.

여기서는 첫 꼭지가 중요합니다. Undiagnosed SMT와 histological GIST라는 두 꼭지 중 적당한 곳에서 시작해야 합니다. 무증상 성인의 검진 내시경에서 만나는 대부분의 SMT는 undiagnosed SMT일 뿐, histological GIST는 아닙니다. 무증상 성인의 2 cm 미만 undiagnossed SMT에 대한 표준 접근법은 high risk features (ulceration, irregular border, increase in size)가 없는 한 CT, EUS, EUS-FNA를 하는 것이 아니고 내시경 추적관찰입니다.

1-2 cm 미만 위 SMT에 대하여 거의 자동으로 EUS를 권하는 현재의 관행은 근거가 없는 것이고 시급히 중단되어야 합니다. Undiagnosed SMT와 GIST를 혼동한 부주의의 결과일 수 있습니다. 혹은 한 사람의 의견을 의료계의 일반적인 의견인 가이드라인으로 착각한 오해의 소치일 수 있습니다. 혹은 가이드라인과 다른 개인적인 경험에 근거한 의사의 신념같은 것도 있습니다 (물론 EBM에서는 좋지 않은 것으로 해석됩니다). 혹은 학생이나 전공의 시절 잘못 배운 관행일 수 있습니다 (이는 공부가 부족한 결과이니 더 이야기할 필요는 없을 것 같습니다). 혹은 여기서 밝히기 어려운 또 다른 이유가 가능합니다. 여하튼 비싸고, 정확하지도 않은 검사를 너무 쉽게 권하는 현재의 관행은 옳지 않다고 봅니다.


6. 이준행의 환자 설명서 (링크)

건강검진을 통하여 우연히 점막하종양(submucosal tumor; SMT)이 발견되는 예가 많습니다. 종양이 점막(위나 장의 표면) 아래쪽에 위치하고 있다는 의미입니다. 원인은 다양합니다. 문제는 수술하지 않는 한 확진할 수 없다는 것입니다. 내시경 조직검사를 하더라도 대부분 내용물을 얻을 수 없습니다. 이는 병소가 이불 아래 베개처럼 깊은 곳에 위치하고 있기 때문입니다.

점막하종양이 매우 작으면 내시경 추적관찰만 합니다. 약간 더 크면 초음파내시경(EUS)이나 CT 검사를 합니다. 암이 의심되거나 3 cm (혹은 2 cm)이상 큰 경우에는 처음부터 수술을 고려하기도 합니다. 특별한 문제가 없으면 6 개월 후 내시경 재검이 필요합니다. 식생활이나 기타 일상 생활에 특별한 주의점은 없습니다. 현저히 커지거나 암이 의심되면 수술을 합니다. [accessed: 2016-1-18]


7. 내시경 치료

1) EMR (inject and cut)

gastritis cystica in the fundus

2) ESD

leiomyoma

3) Endoscopic muscularis excavation (Yu Zhang. WJG 2015)

4) Endoscopic full thickness resection

5) Submucosal tunneling endoscopic resection


8. SMT-like cancer

흔하디 흔한 점막하종양 사이에 SMT-like cancer가 하나씩 끼어들어 있습니다. 이들을 잘 찾아서 적절히 치료하는 것은 매우 중요합니다.



Advanced gastric carcinoma
1. Location: [1] lower third, [2] middle third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type (unclassifiable)(mimicking submucosal tumor)
3. Histologic type: undifferentiated carcinoma
4. Histologic type by Lauren: indeterminate
5. Size: 5.4x3.5 cm
6. Depth of invasion: invades adjacent structure (pancreas)(pT4b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 7 cm, distal 4 cm
8. Lymph node metastasis: no metastasis in 50 regional lymph nodes (pN0) (0/50 : "1", 0/0; "2", 0/2; "4", 0/14; "4sb", 0/1; "5", 0/2; "6", 0/3; "8a", 0/2; "9", 0/10; "12a", 0/2; "14", 0/1; "11p", 0/8; "10", 0/0; "3", 0/2; perigastric, 0/3)
9. Lymphatic invasion: not identified
10. Venous invasion: not identified
11. Perineural invasion: not identified


[Cases]

검진 UGI 에서 발견된 SMT로 수술을 시행함.
Stomach, wedge resection: Leiomyoma (6x3 cm)
C-KIT (CD 117) : Negative in tumor cells
Actin (Smooth muscle) : Positive in tumor cells

Wedge resection: leimyoma 3 x 2.1cm

Wedge resection: leiomyoma

Wedge resection: leiomyoma


위지방종 lipoma

위지방종 lipoma

위지방종 lipoma


Plexiform angiomyxoid myofibrobastic tumor (benign)

Cavernous hemangioma

Lymphangioma

Aggressive mesenteric fibromatosis desmoid tumor. 수술적 절제 후 local recur로 약물치료 중

위전정부 SMT로 의뢰되었으나 체중감소와 구역감도 있어서 즉시 CT를 시행하여 huge cholangiocarcinoma 진단

Wedge resection: herniated gastric mucosa in the submucosa with cystic dilatation

Polypectomy (Inject and cut) : gastritis cystica in the fundus

2015년 환자입니다. 점막하종양 추적관찰이 필요한 경우였습니다. 과거에 검사받았던 의료기관에서 추적관찰을 받아야 하는 환자가 우연히 낯설은 검진센터에서 위내시경을 받고 큰 병원을 권유받아 놀라서 달려오셨습니다. 과거 기록과 비교하여 잘 설명하고 1년 후 내시경 검사를 권하였습니다. 환자들은 과거 기록의 중요성을 잘 모르는 경우가 많습니다. 검사를 시작하기 전에 환자의 과거 병력을 확인하는 것이 좋습니다. 과거 내시경에서 점막하 종양이 있었다면, 검사를 하지 말고 과거 자료부터 가지고 오도록 하는 것이 바른 내시경입니다. 이런 절차를 생략하면 올바른 검사라고 할 수 없습니다. 흔히들 그렇게 하고 있기는 하지만... 틀린 검사입니다. 싸구려 검사라고 불려도 할 말이 없습니다. 수가가 낮더라도 지킬 것은 지킵시다.

이 정도면 추가 검사고 뭐고 아무 것도 필요하지 않습니다. 바로 수술. 저는 이런 경우 EUS 검사를 하지 않습니다. 하나 마나 수술을 해야 하고 치료 계획이 바뀌지 않으니까.
Stomach, "GIST", wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of intermediate risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008) (see note);
1) tumor size: 4.2x4.2x4 cm
2) mitosis: 7/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: present
8) resection margin involvement: absent
Note: Intermediate risk by NIH (2002) and moderate risk (16%) of progressive disease by Miettinen (2006).
. Ki-67 : Positive in about 7% of tumor cells
. PHH3 : Positive in tumor cells (up to 1/50 HPF)
. PKC: Positive in tumor cells
. DOG-1 : Positive in tumor cells
. C-KIT (CD 117) : Weak positive in tumor cells


[FAQ]

FAQ_submucosal.html로 옮겼습니다.


[References]

1) EndoTODAY FAQ submucosal.html

2) EndoTODAY 간질성 종양 GIST

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.