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[Gastric submucosal tumor SMT 위점막하종양, Gastric subepithelial tumor SET 위상피하종양] - 終
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[Position statement. 2022-4-1. 이준행] 검진 내시경에서 발견된 1-2cm 미만의 상피하종양에 대하여 항상 조직검사를 할 필요는 없을 것 같습니다. 정상 overlying mucosa이고 다른 비정상 소견이 없으면 조직검사 없이 경과관찰을 할 수 있다고 생각합니다. 작은 상피하종양의 조직검사를 통하여 의미있는 결과를 얻는 경우는 많지 않습니다. 반면 조직검사에 따른 출혈 위험은 상당합니다 (참고: 2023년 KSGE 내시경 세미나 임현철 교수님 강의 14:24). Varix인 경우도 있습니다.
조직검사에 의존하기보다는 육안소견을 중시해야 합시다. |
3. 위 SMT 수술 결과
5. 1-2 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권해야 하는가?
6. 이준행의 환자 설명서
7. 크기에 대한 혼선 - "커졌습니다"라고 말하는 것은 쉽습니다. 그러나...
8. 내시경 치료
11. Cases
12. FAQs
13. References
0. Introduction
Submucosal tumor의 대표 소견은 정상 점막입니다.
1. 건진 내시경의 SMT의 빈도
1.7% - 한양대학교 (Lee JH. Korean J Gastroenterol 2015)
[EndoTODAY 생각]
아래와 같은 병소까지 모두 기술하면 그 빈도는 한없이 높아질 수 있습니다. 내시경을 처음 시작하면 애매한 부분이 많이 보입니다. 모두 기술하고 조직검사를 하고 싶은 유혹에 빠집니다. 그러나 지나치게 많은 조직검사는 환자에게 도움되는 경우가 거의 없습니다. 임상가로서의 태도를 유지하고 꼭 필요한 경우만 조직검사를 하는 것이 좋을 때가 많습니다. 아예 슬쩍 못 본 첫 하는 것이 환자에게 도움되는 경우도 있습니다. 예민한 환자는 아주 작은 소견에 집착하여 과잉 검사를 받는 경우도 많기 때문입니다.
50대 후반 남성에서 발견된 fundus의 tiny SMT. 2mm 정도라고 생각됩니다. 슬쩍 무시해도 좋을 크기 아닌가 판단되는데 검사자는 이를 사진찍고 조직검사를 하였고 결과지에 기록을 남겨두었습니다.
예상하였던 바와 같이 조직검사에서는 아무런 이상 소견이 없었습니다. 사실 이와 같은 tiny SMT에서 조직검사는 거의 아무런 의미가 없습니다.
저 같으면 거의 의미없는 병소로 보고 슬쩍 무시하였을 것 같습니다. 어짜피 1-2년 후 검진 내시경 하실 분이므로 이번에 기술하지 않는다고 별 문제는 없어 보입니다.
2. 건진에서 발견된 작은 SMT의 운명은?
서울대학교 김상균 교수님 부부께서 서울대학교 강남센터 건진내시경에서 발견된 SMT의 추적관찰 성적을 발표하였습니다 (Song JH. Endoscopy 2015). 첫 저자 송지현 선생님은 김상균 선생님의 부인이십니다. 부부 합작 논문을 진심으로 축하합니다. 게다가 논문의 그림이 Endoscopy 표지 사진으로 선정되었습니다. 더욱 축하합니다.
86,698명 중 1.94%(1,684명)에서 SMT가 발견되었습니다. 이 중 이런저런 이유로 730명을 제외하고 954명을 추적관찰하였습니다. 처음 크기는 평균 8.7mm였습니다. 2cm가 넘는 경우는 EUS를 권했고 그렇지 않은 경우는 내시경으로 관찰하였습니다.
47.3개월 경과관찰 중 96.4%에서는 크기변화가 없었습니다. 3.6%에서 크기증가가 있었는데 (25%이상), 그 정도는 평균 6.2mm (범위 2-15mm)였습니다. 표면 hyperemia, erosion, ulcer는 크기증가의 위험인자였습니다.
저자들의 결론을 옮깁니다.
Most incidentally detected small subepithelial tumors in the upper gastrointestinal tract showed no size change during follow-up. Thus, regular follow-up with serial endoscopy may be sufficient for small subepithelial tumors (< 2 cm) with intact overlying mucosa.
그렇습니다. 건진에서 발견된 작은 SMT는 크기가 증가하는 예는 거의 없습니다. EUS도 거의 필요없습니다. 어쩌다 숨어있는 나쁜 놈을 발견하는데 집중하면 그만입니다. 임상가의 오감을 집중하여 골라내는 수 밖에 없습니다. 그냥 모두 EUS를 한다고 나쁜 놈을 바로 골라낼 수 있는 그런 것이 아닙니다. 작은 SMT에 대하여 불필요한 검사를 하지 맙시다. 작은 SMT가 발견된 수진자에게 과도하게 겁주지 맙시다.
송지현, 김상균 선생님. 좋은 연구 축하합니다.
처음 발견 시 어떻게 검사할 것인지 고민이 아닐 수 없습니다. 아주 작으면 1년 후 내시경, 조금 더 크면 CT나 EUS (저는 EUS를 거의 하지 않습니다), 조직이 필요하면 EUS-guided fine needle aspiration/biopsy 혹은 wedge resection... 이런 방식을 사용하고 있습니다. 최근 일본에서는 contrast-enhancement EUS나 EUS elastrography도 시도하는 모양입니다. 과잉 아닌가 싶습니다.
위염히 발견된 작은 gastric SMT는 대부분은 커지지 않지만 방심은 금물입니다. 분명 커지는 경우도 있기 때문입니다. 아래 증례는 대장암 환자에서 우연히 발견된 위 SMT였습니다. 추적관찰을 권하였으나 follow up loss 되었습니다. 6년만에 오셨는데 제법 커진 상태였습니다. CT 검사 후 수술을 하였습니다.
(2012. F/61)
Stomach, wedge resection: Gastrointestinal stromal tumor of high risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008) (see note);
1) tumor size: 6.5x4 cm
2) mitosis: 6/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: mixed spindle and epithelioid
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: moderate
7) invasion into mucosa: absent
8) resection margin involvement: absent
Note: High risk by NIH (2002) and High risk (55%) of progressive disease by Miettinen (2006).
. DOG-1 : Positive in tumor cells
. Ki-67 : Positive in about 10% of tumor cells
. C-KIT (CD 117) : Positive in tumor cells
3. 위 SMT 수술 결과
삼성서울병원 수술예를 분석한 결과입니다 (Min YW. J Gastrointestinal Surg 2015).
4. 작은 SMT에 대한 ESD와 수술의 비교
2015년 12월 한림대학교와 가천길병원 선생님들이 위 SMT에 대한 ESD와 수술을 비교한 결과를 발표하였습니다 (Soh JS. Scand J Gastroenterol 2015 - Epub). ESD가 입원기간이나 비용면에서 더 좋다는 결론이었습니다. 다만 ESD 군의 평균 크기가 작았습니다. 15 mm 였습니다.
5. 1-2 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권해야 하는가?
1-2 cm 이하 위 SMT에서는 거의 대부분 EUS가 필요하지 않습니다. 제가 지금까지 접한 어떤 가이드라인에서도 EUS를 권하는 곳은 없었습니다. 대부분의 종설에서도 고위험인자가 없는 1 cm 이하 위 SMT에서 EUS를 권하지 않고 있습니다.
학회 강의 같은 곳에서 자주 언급되는 Eckardt의 algorithm입니다 (아래 그림). 1 cm을 초과할 때 EUS를 하도록 되어 있습니다. 사실 Eckardt의 algorithm은 가이드라이도 아닙니다. 한 논문에 대한 editorial, 즉 한 사람의 의견일 뿐이지요.
마치 가이드라인이라도 되는 것처럼 소개되는 Landi의 그래프 (아래 그림)도 종설일 뿐입니다. 한 사람의 의견일 뿐 가이드라인이 아닙니다.
그나마 언급할 수 있는 가이드라인은 일본에서 나왔습니다 (아래 그림). 일본 가이드라인에서는 증상이 없고 2 cm 미만이고 malignant finding이 없으면 정기적인 내시경 추적검사만 하도록 권하고 있습니다. 2 cm가 넘는다고 꼭 EUS를 하라고 권하고 있는 것은 아닙니다. CT 혹은 EUS 혹은 EUS-FNAB를 하도록 권하고 있습니다. (이 상황에서 저는 CT를 선호하고 있습니다.)
가이드라인을 기반으로 한 종설(Nishida. Gastric Cancer 2016)의 그림을 옮깁니다.
여기서는 첫 꼭지가 중요합니다. Undiagnosed SMT와 histological GIST라는 두 꼭지 중 적당한 곳에서 시작해야 합니다. 무증상 성인의 검진 내시경에서 만나는 대부분의 SMT는 undiagnosed SMT일 뿐, histological GIST는 아닙니다. 무증상 성인의 2 cm 미만 undiagnossed SMT에 대한 표준 접근법은 high risk features (ulceration, irregular border, increase in size)가 없는 한 CT, EUS, EUS-FNA를 하는 것이 아니고 내시경 추적관찰입니다.
1-2 cm 미만 위 SMT에 대하여 거의 자동으로 EUS를 권하는 현재의 관행은 근거가 없는 것이고 시급히 중단되어야 합니다. Undiagnosed SMT와 GIST를 혼동한 부주의의 결과일 수 있습니다. 혹은 한 사람의 의견을 의료계의 일반적인 의견인 가이드라인으로 착각한 오해의 소치일 수 있습니다. 혹은 가이드라인과 다른 개인적인 경험에 근거한 의사의 신념같은 것도 있습니다 (물론 EBM에서는 좋지 않은 것으로 해석됩니다). 혹은 학생이나 전공의 시절 잘못 배운 관행일 수 있습니다 (이는 공부가 부족한 결과이니 더 이야기할 필요는 없을 것 같습니다). 혹은 여기서 밝히기 어려운 또 다른 이유가 가능합니다. 여하튼 비싸고, 정확하지도 않은 검사를 너무 쉽게 권하는 현재의 관행은 옳지 않다고 봅니다.
[2019-11-23. 추가]
가톨릭대학교 인천성모병원에서 최근 위 SMT에서 CT의 유용성을 분석한 결과를 발표하였습니다. CT Versus Endoscopic Ultrasound for Differentiating Small (2-5 cm) Gastrointestinal Stromal Tumors From Leiomyomas (AJR Am J Roentgenol 2019). 결론은 이렇습니다. CT is as effective as endoscopic ultrasound for the diagnosis of gastric subepithelial tumors smaller than 5 cm. Tumors with intralesional necrosis and an LD-SD ratio less than 1.5 may require further pathologic diagnosis.
私見입니다만, 일본 가이드라인에서 언급된 바와 같이 2cm 미만이면 추가검사가 필요하지 않고 2cm 이상이면 금번 연구 결과처럼 CT를 추천하면 어떨까요? 저는 EUS가 꼭 필요한 경우는 거의 없을 것으로 생각하고 있으며 실제로 거의 처방하지 않고 있습니다. 이번 연구를 통하여 EUS와 CT의 specificity가 이처럼 별 차이가 없다는 것이 다시 한번 밝혀졌더니 비급여 검사를 할 이유는 더욱 없어졌다고 생각합니다.
[2020-7-23. 추가]
우리나라는 세계에서 의료 접근성이 가장 좋은 곳입니다. 장점일 수도 있으나 단점이기도 합니다. 추적검사가 필요한 환자가 병원을 옮겨다니면 일이 꼬이기 시작합니다.
또 다른 이슈도 있습니다. 검사만 하고 판단은 하지 않는 검진기관이 있다는 것입니다. 내시경 의사는 검사가 주(主)임무가 아니고 판단이 주 임무입니다. 주임무를 무시하는 의사가 늘고 있어서 걱정입니다. 개인 탓도 있겠으나 환경 탓도 큽니다.
매년 같은 검진 기관에서 내시경을 받고 있고 작은 SMT가 변화없이 관찰되는데도 검사를 할 때마다 큰 병원 가서 정밀검사 받으라고 듣는 분이 계십니다. 저에게 오시면 그때마다 그냥 가시라고 돌려보내드립니다. 수년 이상 변화가 없는 작은 SMT에서 왜 큰 병원 방문을 권하는지, 왜 정밀검사를 권하는지, 왜 매번 EUS를 권하면서 EUS를 거의 하지 않는 의사에게 보내는지 저로서는 이해할 수 없는 일입니다.
아무리 세상이 각박하더라도 의료인으로서 최소한의 측은지심은 가져야 하지 않을까 생각합니다. 불필요하게 이리저리 왔다갔다하는 환자들이 많습니다. "안타까운 일입니다"라고 말할 수 밖에 없는 저의 처지도 참으로 안타깝습니다.
[2021-1-24] 내시경학회 경인지회 연수강좌에서 이용강 선생님께서는 2cm 이하 SET가 특별히 나쁜 소견이 없으면 (EUS 등 추가 검사를 하지 않아도) 개원가에서 추적관찰을 하는 것을 권유하셨습니다. 대단히 획기적인 제안이라고 생각합니다. 물론 동의합니다.
6. 이준행의 환자 설명서 (링크)
건강검진을 통하여 우연히 점막하종양(submucosal tumor; SMT)이 발견되는 예가 많습니다. 종양이 점막(위나 장의 표면) 아래쪽에 위치하고 있다는 의미입니다. 원인은 다양합니다. 문제는 수술하지 않는 한 확진할 수 없다는 것입니다. 내시경 조직검사를 하더라도 대부분 내용물을 얻을 수 없습니다. 이는 병소가 이불 아래 베개처럼 깊은 곳에 위치하고 있기 때문입니다.
점막하종양이 매우 작으면 내시경 추적관찰만 합니다. 약간 더 크면 초음파내시경(EUS)이나 CT 검사를 합니다. 암이 의심되거나 3 cm (혹은 2 cm)이상 큰 경우에는 처음부터 수술을 고려하기도 합니다. 특별한 문제가 없으면 6 개월 후 내시경 재검이 필요합니다. 식생활이나 기타 일상 생활에 특별한 주의점은 없습니다. 현저히 커지거나 암이 의심되면 수술을 합니다. [accessed: 2016-1-18]
7. 크기에 대한 혼선 - "커졌습니다"라고 말하는 것은 쉽습니다. 그러나...
"커졌습니다"라고 말하는 것은 쉽습니다. 환자는 크게 놀랍니다. 큰 병원을 찾습니다. 재검을 합니다. 실제로 현저히 커져서 치료가 필요한 경우가 있을 것입니다. 그러나 애매한 경우가 훨씬 더 많습니다. "안 커진 것 같다"고 듣거나 커졌다고 듣고 약간은 과잉치료를 받게 됩니다.
커졌다고 듣고 전 가족이 먼 병원을 찾아와 검사를 하고 며칠 후 결과를 들었으나 별로 커진 것 같지 않고 오차 범위라고 듣고 허탈해 하였던 70대 여자 환자 (2016)
정말로 커진 것으로 확신될 때만 커졌다고 말하는 것이 좋겠습니다. 애매한 것을 커졌다고 말하거나 기타 다른 이유로 환자에게 지나친 공포감을 주지 맙시다.
비슷한 환자가 너무 많아서 요즘은 믿는 의사 말을 따라서 결정하라고 설명하고 있습니다.
8. 내시경 치료
1) EMR (inject and cut)
gastritis cystica in the fundus
2) ESD
leiomyoma
3) Endoscopic muscularis excavation (Yu Zhang. WJG 2015)
4) Endoscopic full thickness resection
5) Submucosal tunneling endoscopic resection
9. SMT-like cancer. 점막하종양처럼 보이는 위암
흔하디 흔한 점막하종양 사이에 SMT-like cancer가 하나씩 끼어들어 있습니다. 이들을 잘 찾아서 적절히 치료하는 것은 매우 중요합니다.
[SMT-like cancer of the distal antrum, 뚜렷한 점막 병소가 있었고 마지막 조직검사에서 암으로 나왔던 예]
SMT-like cancer는 전정부에 많습니다. 제 경험으로는 날문에 가까운 부위에 더 많은 것 같습니다. Pyloric ring 가까운 곳에 SMT-like cancer가 생기고, 이로 인하여 pyloric ring을 둥그렇게 보지 못하는 상황도 발생합니다. 그러나 내시경의 접근 각도 때문에 날문 인접 융기부를 정면에서 관찰하지 못합니다. 결국 비스듬히 관찰하고 target biopsy를 하지 못합니다. 몇 개월 후 추적검사에서 암이 진단되기 쉽습니다. 수술을 할 수 없는 상황에서 진단되는 예도 여럿 경험하였습니다.
아래는 4개월 전과 1개월 전 내시경 및 조직검사에서 암이 나오지 않았던 환자인데 복수가 있다고 의뢰되었습니다. 1개월 전 조직검사의 결과는 "regenerating atypia (note: rebiopsy is recommended)"였습니다. 병리과 선생님이 보시기에 뭔가 애매한 소견이 있었던 모양입니다. 즉시 재검을 하였고 날문에 가까운 distal antrum posterior wall에 융기부가 있었고 그 중앙에 약간의 함몰부가 있었는데 위치 관계로 정면상을 사진으로 남길 수 없었습니다. 내시경 검사를 하신 선생님은 이렇게 쓰셨습니다. "On the PW of the antrum, about 3cm sized mass covered with irregular and hyperemic surface was noted. The mass was hard and showed abnormal converging folds and easy touch bleeding. Pyloric deformity due to gastric mass was seen." 조직검사는 poorly differentiated adenocarcinoma였습니다.
의뢰 전 두 번, 의뢰 후 1번 도합 3번 조직검사를 하였으며 마지막 조직검사에서 암으로 확인되었으나 이미 peritoneal seeding이 있었던 증례
마지막 내시경 사진을 자세히 살펴보면... 멀리서 보이는 표면은 거의 정상이고, 언덕 너머로 약간의 함몰부가 있고, 함몰부 넘어로 융기부가 있는데 그 융기부는 neoplastic 해 보입니다. 다시 한번 강조합니다. 전정부, 특히 distal antrum, 특히 pyloric ring 가까운 곳에서 SMT-like mass가 발견되면 반드시 SMT-like cancer의 가능성을 고려하기 바랍니다.
[SMT-like cancer of the distal antrum, 뚜렷한 점막 병소가 있었고 첫 조직검사에서 atypical이나 high grade dysplasia가 나왔던 환자]
날문 SMT가 발견되었고 조직검사에서 high grade dysplasia가 발견되었고, 추적검사에서 암으로 나와 수술한 증례도 있었습니다.
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 5x4 cm
6. Depth of invasion : penetrates subserosal connective tissue (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 16 cm, distal 1 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 3 out of 39 regional lymph nodes (pN2) (3/39 : "1", 0/3; "3", 0/9; "4", 0/4; "4sb", 0/0; "5", 1/2; "6", 2/9; "7", 0/8; "8a", 0/2; "9", 0/1; "11p", 0/1; "12a", 0/0; "Rt.gastric LN", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
아래 환자는 첫 검사에서 atypical gland with HGD로 나왔으나 내시경 육안소견이 mass이고 CT에서 regional node까지 커져 있어서 수술을 하였습니다.
1. Location : lower third, center at antrum and anterior wall
2. Gross type : Borrmann type 5 (SMT-like)
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly differentiated
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 3x2.5 cm
6. Depth of invasion : invades serosa
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: distal 1.5 cm, proximal 7.5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 2 out of 43 regional lymph nodes
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
[SMT-like cancer of the distal antrum, 약간의 점막병소가 있었지만 두 번 조직검사에서 암이 확인되지 않았으나 수술하였던 예]
r/o SMT로 의뢰된 환자입니다. 외부 조직검사는 chronic active gastritis with severe regenerative change였습니다. 조직검사 소견이 뭔가 이상하다는 정도였습니다.
즉시 내시경 재검을 하였고, 시술의는 "On the prepyloric antrum, about 5*4 cm sized mass with surface erosion was noted. The scope couldn't be passed to the pyloric ring. ▣ 결론 및 진단: Huge mass with pyloric ring obstruction, R/O SMT, R/O Extrinsic compression, R/O AGC B-I, less likely"로 기술하였습니다. 위암의 가능성이 언급되어 있기는 한데 3번째로 기술되어 있고 게다가 less likely가 붙어있습니다. Obstruction 증상으로 수술을 시행하였습니다.
수술 병리는 아래와 같았습니다.
Stomach, subtotal gastrectomy: Advanced gastric carcinoma
1. Location : [1] lower third, [2] duodenum, Center at pylorus and greater curvature
2. Gross type : Borrmann type 1
3. Histologic type : Adenocarcinoma, moderately differentiated with focal squamous differentiation
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 4x3.5x2.2 cm
6. Depth of invasion : penetrates serosa (pT3)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 5.5 cm; distal, 0.3 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 3 LNs
9. Lymphatic invasion : present
10.Venous invasion : present (extramural)
11.Perineural invasion : present
매우 aggressive한 위암으로 확인되었습니다. SMT-like cancer는 보기보다 aggressive한 경우가 많습니다.
[SMT-like cancer of the antrum, 점막 병소가 전혀 없는 경우]
SMT-like cancer의 대부분은 약간의 점막 병소가 있습니다. 전체적으로는 SMT와 비슷하지만 작은 궤양 부분이나 비정상적인 표면이 있습니다. 그러나 정상 점막으로 덮인 얕은 dome 같은 위암은 참으로 진단하기 어렵습니다. 그러한 증례들을 소개합니다.
Total gastrectomy and RAMPS (Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy)
1. Location: [1] lower third, [2] middle third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type (unclassifiable)(mimicking submucosal tumor)
3. Histologic type: undifferentiated carcinoma
4. Histologic type by Lauren: indeterminate
5. Size: 5.4x3.5 cm
6. Depth of invasion: invades adjacent structure (pancreas)(pT4b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 7 cm, distal 4 cm
8. Lymph node metastasis: no metastasis in 50 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion: not identified
10. Venous invasion: not identified
11. Perineural invasion: not identified
"내원 7개월 전 시행한 상부위장관 내시경에서 위염 이외에 특이 소견은 없었다"는 환자입니다. Screening endoscopy에서 이런 증례를 잡아내는 것은 거의 불가능에 가깝습니다. (KJG 2019)
pT4aN2M0
10. 위 SMT로 오셨으나 다른 질환 발견한 증례들
(1) 위점막하종양으로 발견한 간암 (위 질환 증례토의 036)
저는 위 SMT에 대한 EUS 검사를 거의 하지 않습니다. 안 한지 몇 년 되었습니다. 과거에는 가끔 하기도 했었는데요... 제가 EUS를 해도 스스로 결과를 믿지 못하는 경우가 많았습니다. 그래서 최근 몇 년 동안은 대부분 stomach CT로 검사하고 있습니다. 아래는 충격적인 증례입니다. 돌이켜 생각해보아도 제가 EUS를 해서 정확히 진단해 낼 수 있었을까 싶습니다. EUS 대신 CT 하기를 잘했다고 생각합니다.
매일 소주를 마셨던 분입니다. 외부 내시경에서 SMT가 발견되어 의뢰되었습니다. Rolling (+), cushion (-)로 씌여 있었습니다. 10일 전부터는 등도 아팠다고 했습니다. 별로 대수롭지 않게 생각하고 CT와 정형외과 의뢰를 했습니다. 그런데, CT 판독이 "(1) Probable HCC in the liver lateral segment. (2) Liver cirrhosis with splenomegaly and prominent splenorenal shunt. (3) No definite evidence of gastric SMT on CT. Probable extrinsic compression due to hepatie lesion. Recommendation: MRI"였습니다.
MRI에서는 multiple HCC가 발견되었고, 혈액검사에서는 HBsAg (-), HCV (-), aFP 145 ng/ml이었습니다. Bone scan에서는 T4 metastasis가 의심되었습니다.
위 SMT에서는 항상 extrinsic compression의 가능성을 고려해야 합니다. 저는 CT를 사랑합니다.
[증례에 대하여 부산대 김광하 교수님께서 보내주신 편지 (2020-1-6)]
오늘 증례를 보고 오래전에 제가 작성했던 논문(위 내 벽외성 압박의 위치에 따른 임상적 의미)을 보내드립니다. 선생님과 같은 증례가 있으며, 위에서 외인성 압박 병변이 있을 때 어떤 위치에 있을 때 조심해야 하는가에 대한 내용입니다.
위 SMT-like extrinsic compression 환자에서 발견된 간암
위 SMT-like extrinsic compression 환자에서 발견된 유두부암
(2) 위 SMT로 의뢰된 lymphoma
위점막하종양으로 오셨고 그냥 CT를 찍었는데 복부에서 심한 lymphadenopathy가 발견되었습니다. Lymphoma입니다.
남자 65세 (2020년)
(3) 위 SMT로 의뢰되었으나 CT에서 신장암 발견
저는 위 EUS를 별로 좋아하지 않습니다. 대부분 CT로 평가하고 있습니다. 그런 와중에 많은 질환이 발견됩니다. CT를 사랑하지 않을 수 없습니다.
2018년 남자 60세에서 발견된 신장암. SMT도 무증상이고 신장암도 무증상이니 그냥 모든 것이 우연히 발견된 셈입니다. 天幸입니다. 조금 과장하면 이렇습니다. CT를 하면 天幸을 만난다. EUS를 하면 天幸을 만나지 못한다.
(4) 전정부 SMT로 의뢰되었던 cholangiocarcinoma
뭔가의 증상이 있는 분이 별로 크지 않은 SMT로 의뢰되면 SMT는 무시하고 workup을 해야 합니다. 증상 평가, 체계적 workup 없이 그냥 내시경 검사부터 진행하는 어처구니 없는 나라에서 일하는 우리들은 무척 주의해야 합니다.
위전정부 SMT로 의뢰되었으나 체중감소와 구역감도 있어서 즉시 CT를 시행하여 huge cholangiocarcinoma 진단
(5) 기타
Undifferentiated pleomorphic sarcoma, high grade
[Cases]
빙산의 일각과 같은 SMT. Wedge resection: GIST. 4x3cm mitosis 3/50 HPF
검진 UGI 에서 발견된 SMT로 수술을 시행함.
Stomach, wedge resection: Leiomyoma (6x3 cm)
C-KIT (CD 117) : Negative in tumor cells
Actin (Smooth muscle) : Positive in tumor cells
Wedge resection: leimyoma 3 x 2.1cm
Wedge resection: leiomyoma
Wedge resection: leimyoma
Wedge resection (2006): leiomyoma. 수술 후 reflux symptom으로 상당히 고생하고 계신 분입니다. Cardia의 SMT에 대하여 꼭 수술이 필요한지 늘 고민입니다. Leiomyoma가 아주 많기 때문입니다. 최근에는 여간해서는 수술을 권하지 않고 있습니다. 영 애매하면 EUS-guided biopsy 후 그 결과에 따라 선택적으로 판단하고 있습니다.
위지방종 lipoma
위지방종 lipoma
위지방종 lipoma
Plexiform angiomyxoid myofibrobastic tumor (benign) - PMID: PMC3479767
Cavernous hemangioma
여자 40세 (2020년). Crystal-storing histiocytosis
Lymphangioma
Surgical pathology: consistent with Bronchogenic cyst (2.8x2 cm)
Aggressive mesenteric fibromatosis desmoid tumor. 수술적 절제 후 local recur로 약물치료 중
Wedge resection: herniated gastric mucosa in the submucosa with cystic dilatation
Herniated gastric mucosa in the submucosa
Hamartomatous inverted polyp (위 증례 38)
2015년 환자입니다. 점막하종양 추적관찰이 필요한 경우였습니다. 과거에 검사받았던 의료기관에서 추적관찰을 받아야 하는 환자가 우연히 낯설은 검진센터에서 위내시경을 받고 큰 병원을 권유받아 놀라서 달려오셨습니다. 과거 기록과 비교하여 잘 설명하고 1년 후 내시경 검사를 권하였습니다. 환자들은 과거 기록의 중요성을 잘 모르는 경우가 많습니다. 검사를 시작하기 전에 환자의 과거 병력을 확인하는 것이 좋습니다. 과거 내시경에서 점막하 종양이 있었다면, 검사를 하지 말고 과거 자료부터 가지고 오도록 하는 것이 바른 내시경입니다. 이런 절차를 생략하면 올바른 검사라고 할 수 없습니다. 흔히들 그렇게 하고 있기는 하지만... 틀린 검사입니다. 싸구려 검사라고 불려도 할 말이 없습니다. 수가가 낮더라도 지킬 것은 지킵시다.
이 정도면 추가 검사고 뭐고 아무 것도 필요하지 않습니다. 바로 수술. 저는 이런 경우 EUS 검사를 하지 않습니다. 하나 마나 수술을 해야 하고 치료 계획이 바뀌지 않으니까.
Stomach, "GIST", wedge resection:
Gastrointestinal stromal tumor of intermediate risk of malignant potential by proposed modification for adjuvant therapy (2008) (see note);
1) tumor size: 4.2x4.2x4 cm
2) mitosis: 7/50 HPF (high powered fields)
3) histological type: spindle
4) necrosis: absent
5) cellularity: intermediate
6) cellular atypia: mild
7) invasion into mucosa: present
8) resection margin involvement: absent
Note: Intermediate risk by NIH (2002) and moderate risk (16%) of progressive disease by Miettinen (2006).
. Ki-67 : Positive in about 7% of tumor cells
. PHH3 : Positive in tumor cells (up to 1/50 HPF)
. PKC: Positive in tumor cells
. DOG-1 : Positive in tumor cells
. C-KIT (CD 117) : Weak positive in tumor cells
경희대학교에서 Pathology International 2012에 발표하였던 Ig G4 related gastric SMT
SMT 크기 측정에 대한 관찰자간 차이 (2015년 환자). 한 병원에서는 추가 치료가 필요한 크기로 평가하였고, 다른 병원에서는 추가 치료가 필요하지 않은 크기로 평가를 한 상황인데 환자는 어떤 선택을 해야 할까요? 어려운 이슈입니다.
점막하종양 양상의 고래회충증 (SMT-like anisakiasis) 2018-5 헬리코박터 학회 교육자료. PDF 0.5M
(2015, 25/F)
Gastroblastoma
CD 10, (CALLA, common acute lymphocytic leukemia antigen, surface glycoprotein) : Positive in tumor cells
EMA (epithelial membrane antigen = MUC1): Positive in tumor cells
Vimentin (intermediate filament protein that is expressed in mesenchymal cell): Focal positive in tumor cells
C-KIT (CD 117) : Negative in tumor cells
CD 56 (neural cell adhesion molecule, NK cell): Positive in tumor cells
Ki-67 : Positive in about 2% of tumor cells
Synaptophysin : Negative in tumor cells
Chromogranin : Negative in tumor cells
SMT 조직검사 후 병원 내에서 대기하다가 대량출혈.
남자 40세. 최근 검진에서 위 들문 점막하종양이 발견되어 깜짝 놀라서 외래를 방문하셨습니다. 우연히 7년 전 내시경 사진을 가지고 오셨는데 그 때에도 동일한 소견이 있었습니다. 7년 전에는 점막하종양에 대해서는 아무런 이야기를 듣지 못했다고 합니다. 7년간 변화없는 들문의 길쭉한 점막하종양으로 근종의 가능성이 높다고 설명하고 아무런 추가 검사 없이 1년 후 내시경 검사만 권하였습니다. 점막하 종양은 종종 miss 됩니다. 표면이 정상이니까.
[FAQs]
EndoTODAY FAQ 점막하종양 상피하종양으로 옮겼습니다.
[References]
2) EndoTODAY FAQ submucosal.html
4) 상피하종양의 조직학적 진단 - 헬리코박터학회 2018/3 교육자료
5) 2018년 3월 4일 위대장내시경학회 이기명 교수님의 강의 중
6) [대한소화기내시경학회 교육자료 2021-3] Gastric adenomyoma 위 선근종
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
