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[Helicobacter 항생제 내성과 맞춤 치료 tailored treatment] - 終
1. 항생제 내성검사
2. 우리나라의 Helicobacter pylori 항생제 내성
4. FAQs
5. References
1. 항생제 내성검사
항생제 내성률 평가를 위해서는 최소억제농도가 필요합니다. 최소억제농도 측정을 위하여 H. pylori 배양 검사 및 감수성 검사가 필요합니다. 검체는 (1) 내시경 검사 도중 얻은 fresh tissue를 멸균된 eppendorf tube에 넣어 영하 80도 deep freezer에 보관 후 해동 배양하거나 (2) CLOtest kit 검사 후 남은 leftover tissue를 배양하여 사용할 수 있습니다. Leftover tissue에서 배양 성공률은 70%(3일 이내)를 조금 상회하는 수준입니다.
2. 우리나라의 Helicobacter pylori 항생제 내성
우리나라 Helicobacter 항생제 내시경의 대표적인 연구는 상부위장관헬리코박터학회 주관으로 시행한 항생제내성률 전국조사 결과입니다 (Helicobacter 2019).
항생제내성률 전국조사 (Helicobacter 2019) Clarithromycin 17.8% Metronidazole 29.5% Amoxicillin 9.6% Tetracyclin 0% Levofloxacin 37.0% Ciprofloxacin 37.0%
기타 상세한 내용은 아래 자료를 참고할 수 있습니다.
우리나라에서는 거의 대부분의 항생제에 대하여 20% 이상의 내성률을 보입니다. 그러나 모든 항생제에 내시경인 경우는 많지 않지 않습니다. 체계적으로 치료하면 대부분 치료할 수 있습니다. 중국은 amoxicillin 내성률이 낮은 것이 특징입니다.
연도별로 살펴보면 내성률이 조금씩 증가하는 경향이지만 아주 큰 차이는 아닙니다.
Kim SY. WGJP 2015 전 세계적으로 보면 딱 중간입니다. 우리나라에서 내시경 균주가 유난히 많다고 생각할 이유는 없을 것입니다. 치료 성적이 낮은 것은 약을 잘 먹지 않기 때문이지, 내성이 유난히 많기 때문으로 생각하지 마시기를 권합니다.
임상적으로 고려해야 할 정도로 큰 지역적 차이 없는 것 같습니다. 서울의 큰 병원의 환자는 전국에서 오십니다. 어느 지역 출신인지 고려하지 않고 똑같이 치료하고 있습니다.
상세히 분석하연 약간의 지역차가 확인될 수 있습니다. Macrolide 항생제 사용량과 관련성이 있다는 흥미로운 결과입니다.
3. Tailored treatment 맞춤치료
헬리코박터 제균치료에 있어서 항생제 내성 검사를 통한 맞춤치료(tailored treatment)가 내성 검사 없이 진행하는 경험치료보다 우월한지는 명확하지 않습니다. 맞춤치료가 더 좋다는 논문은 너무 많습니다. 그러나 차이가 없다는 논문도 소수 발표되고 있습니다. 30년간 헬리코박터를 치료해 온 개인적 경험으로는 차이가 없는 것 같습니다.
이에 대한 근본적인 답을 찾기 위하여 매우 엄밀한 연구방법을 적용한 임상연구가 진행되었습니다 (United European Gastroenterol J 2024). Positive 결과를 낸 것은 아니었으므로 다소 지명도가 떨어지는 저널에 발표되었지만 그 임상적 의의는 대단합니다. Key summary의 일부를 옮깁니다.
Key summary (United European Gastroenterol J 2024)
1. The culture-based susceptibility-guided tailored therapy was not superior to the locally effective empirical concomitant therapy in terms of eradication rate as the first-line treatment for H. pylori (92.9% and 91.5% by per-protocol analysis, respectively).
2. All adverse events were grade 1 or 2 based on Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) and the incidence was significantly lower in the tailored group than in the concomitant group. However, the proportion of patients discontinuing treatment for adverse events was comparable between the two groups (2.6% for the concomitant group and 2.1% for the tailored group).
세부 데이타는 아래와 같습니다. 전체는 물론이고 clarithromycin과 metronidazole 모두 저항성인 경우를 제외하면 항성제 내성에 따른 subgroup에서도 차이가 없었습니다.
Discussion에서 저자들은 이렇게 말하고 있습니다. 전적으로 동의합니다. "Practically speaking, empirical concomitant therapy can be preferred in clinical practice for its relative simplicity and comparable eradication rate, especially in areas where the prevalence of dual resistance to clarithromycin and metronidazole is less than 15%, such as Korea, US, and Europe." 다만 처음부터 concomitant therapy를 써야하는지는 다소 의문입니다.
[FAQ]
[2016-10-14. 환자 질문]
헬리코박터 제균치료의 성공률이 70-80% 수준이라면 치료 전 감수성 검사를 해야 하는 것 아닙니까?
[2016-10-14. 이준행 답변]
표준의료에 들어있지 않습니다. 배양이 어렵고, 항생제 내성의 결과와 실제 투약의 결과가 잘 맞지 않고, 치료 option이 제한적입니다. 지역에 따른 항생제 내성 패턴에 따라 투약을 결정하고 있으며, 개인별 내성 결과에 따라 치료하는 경우는 우리나라에는 없는 것으로 알고 있습니다. 최근 학회에서 들은 이야기로는 대만의 한두곳 일본의 한두곳 정도 전문연구실을 가지고 있는 기관에서 개인별 내성 결과에 따라 치료하는 모양입니다만... 일반적인 경우는 아닙니다. 1차 치료 표준 약제가 정해져 있고 그에 따른 투약을 권합니다.
[2020-5-8. YouTube 애독자 질문]
선생님 말씀처럼 개원가에서는 헬리코박터 검사 및 치료에 있어 대학병원보다 다소 유연하게 대처할 수 있는 것 같습니다. 내시경 전 사전 동의를 받아 CLO 테스트를 하는 경우가 전체 환자의 20-30% 정도 됩니다. 헬리코박터 제균치료 후 두달 뒤 UBT를 시행하고 있는데 7일 3제 요법 후 치료 안되는 경우가 생각보다 많이 있는 것 같습니다.
학회에서 발표자로 나오신 다른 선생님께서 같은 말씀을 하시면서 그런 이유로 7일이 아니라 10일 치료를 하신다면서 아직 통계는 나오지 않았지만 그 후 성공률이 더 높아진 것 같다는 말씀이 있었는데, 혹시 치료기간의 연장이 제균성공률을 높일 수 있을지 선생님의 의견이 궁금합니다.
또, 저희 병원의 경우는 몇달전부터 CLO 테스트에서 양성이 나온 경우 CLO 테스트한 검체를 그대로 보내 clarithromycin 내성 돌연변이 검사를 시행하고 있습니다. 전체적인 케이스가 아직 많지는 않지만생각보다 많은 비율에서 내성균이 발견되고 있으며 이런 경우 바로 2차 치료로 넘어가고 있습니다. 치료에 있어 유연성은 좀 있지만 아무래도 저희같은 개원가의 경우 케이스 자체가 많지 않고 장기적인 연구결과가 나오기 힘들어 대학병원급의 연구결과가 있었으면 좋겠습니다. 국내에서 헬리코박터의 clarithromycin resistance 등에 대한 통계와, 검사결과지를 받아보면 두가지 mutation에 대한 결과가 나오는데 보통 하나의 mutation에 대해서만 positive 소견을 보이는데 이때 바로 2차 약제를 투약하는 것이 합리적인가 등에 대한 올바른 가이드라인이 있었으면 좋겠습니다.
[2020-5-8. 이준행 답변]
제 YouTube 동영상을 보시고 답변을 주셔서 감사합니다.
답변 1) 투약기간을 늘리면 도움이 되는가: 도움이 될 것 같습니다. 아주 약간 도움이 됩니다. 7일보다 10일이 낫고, 10일보다 14일이 낫습니다. 제균성공률만 보면 그렇다는 말씀입니다. Compliance나 급여기준 적합성을 고려하면 다소 애매해집니다. 저는 MALT lymphoma처럼 제균이 정말로 중요한 경우는 14일을 사용하고 있고 그렇지 않은 경우는 7일을 사용하고 있습니다.
답변 2) Clarithromucycin 내시경 유전자 결과 의거 talored treatment를 하였을 때 제균율과 longterm outcome이 더 좋을 것인가는 아직 명확하지 않으면 부산 지역에서 prospective study를 진행하고 있다는 소문을 들었습니다. 결과를 기다리고 있습니다. 아마 제균율을 다소 좋은 것으로 나올 것입니다. 그러나 비용 효과 측면과 편의성 측면과 기타 여러 가지를 고려하면 비슷하다고 나올 수도 있습니다. CLOtest를 하여 positive로 나오면 그 CLOtest kit를 그대로 PCR 샘플로 보내면 검사를 할 수 있습니다. 문제는 돈입니다. 환자는 CLOtest 비용을 내고 가셨는데, 다음 날 CLOtest kit를 보내 PCR 검사를 하면 환자가 후불을 해야 하는 상황입니다. 대부분의 병원에서 일단 검사하고 나중에 후불로 환자에게 요청하는 방식은 금지되어 있는 것으로 알고 있습니다. 미리 설명을 하면 되는지 잘 모릅니다. 그래서 대형병원에서 CLOtest 결과를 확인한 후 그 sample로 PCR을 하는 것이 쉽지 않습니다.
[2020-10-22. 이준행 독백]
헬리코박터 내성검사 기반으로 제균치료 약제를 선택하면 막다른 골목으로 몰리는 경우가 있습니다. 1차 처방 및 2차 처방 두 가지가 가능한 상황에서 100% 정확하지도 않은 내성 검사에 의거하여 1차를 skip하고 2차 약제 처방을 하였는데 제균 실패로 나오면 참으로 난감합니다.
그래서 저는 내성검사 기반의 치료는 아직 시기상조라고 생각합니다. 저는 내성검사 처방을 하지 않습니다.
[2021-6-25] 삼성서울병원 H.pylori PCR & Clarithromycin 내성 검사가 그룹수가 코드에서 아래 내용처럼 2개 세부수가 코드로 변경되었습니다.
[2023-2-4] DDW 2022에 대한 정윤숙 교수(강북삼성병원)의 강의 중 오래된 자료가 소개되었습니다. pH를 확실히 올려야만 clarithromycin, amoxicillin 효과가 좋아집니다.
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
