헬리코박터 궤양. EndoTODAY 이준행

[Helicobacter와 소화성 궤양]

[애독자 질문 (2013-7-28 EndoTODAY)]

외래에서 Helicobacter pylori 제균을 의뢰받는 환자를 보게 됩니다. 보통 소화성궤양이 있고 HP+라면 1차 제균치료를 하고 PPI를 사용한 후 1달 또는 2달 후 다시 내시경을 시행하여 소화성궤양의 healing 여부와 HP의 제균 여부를 확인하고 있습니다. (1) 추적내시경에서 소화성궤양이 잘 healing 되었고, HP 제균도 성공적이었다면, 그 다음 EGD는 언제쯤 하는 것이 좋을까요? (2) 추적내시경에서 소화성궤양이 잘 healing 되었다면 PPI는 언제까지 사용해야 하는지요? 특별한 증상이 없다면 1-2개월 사용 후 중단하는지, 아니면 증상이 없더라도 6개월 이상 지속적으로 사용한 후 ulcer가 완전히 healing된 것을 확인할때까지 사용해야 할지요.

[2013-7-28. 이준행 답변]

(1) 추적내시경에서 소화성궤양이 잘 healing 되었고, HP 제균도 성공적이었다면, 그 다음 EGD는 1년 후에 하도록 권하고 있습니다. 물론 조금이라도 악성질환이 의심되면 6개월 후에 해 볼 수 있다고 생각합니다. 그러나 PPI 투약 후 잘 호전되었고, 두 번의 조직검사(첫 진단과 추적내시경)를 통하여 암이 아니라는 것이 확인되었으면 실제로 뒤늦게 암으로 나오는 경우는 거의 없습니다. 복통으로 시행한 내시경에서 발견된 궤양의 경우는 추적내시경에서 궤양이 현저히 좋아지므로 오히려 결과 판단이 쉽습니다. 그러나 건진에서 발견된 애매한 궤양의 경우는 미란과 구분이 어렵고 PPI 투약 후 깨끗하게 호전되지 않는 경우가 더 많아서 암이 아니라고 확신하기가 더 어려운 경우가 있다는 점을 꼭 말씀드리고 싶습니다. 건진에서 발견되었다고 의뢰된 궤양의 상당부분은 사실 궤양이 아니기 때문입니다. (2) 증상이 좋아졌고 궤양도 healing되었다면 PPI를 계속 쓸 이유는 없습니다. Aspirin이나 다른 NSAID를 지속적으로 사용하여야 하는 상황에서는 PPI를 장기간 복용해야 하는 경우가 있기는 합니다.

위각부 위궤양의 치료 전후 내시경 소견의 변화입니다. 비록 추적내시경에서 이처럼 뚜렷하게 호전되었더라도 2점 정도의 조직검사를 하도록 추천하고 싶습니다.

[2014-4-10. 애독자 질문]

헬리코박터균 2차 치료관련하여 문의드립니다. Local에서 2차치료까지 하는 경우는 많지 않지만, 간혹 위궤양 조직검사에서 Hp 양성으로 1차 치료(7일) 후 2-3개월 후 재검에서 Hp가 나오면 2차약을 처방하고 있습니다. 2차 치료약제의 부작용은 어떤 것이 있는지요. 그리고 이런 부작용을 예방하기 위해서 우리가 할 수 있는 방법은 무엇이 있을까요? 교수님께서는 2차 치료를 어떤 regimen으로... 몇 일이나 하고 계시는지요. 저는 PPI, 메트로니다졸, 테트라사이클린, 비스무스 이렇게 하고 있습니다. 저는 14일 처방을 하곤 하는데, 혹시 심평원에서 2차 제균치료 기간에 따라 삭감을 하는지요. 예를 들면 1차 치료처럼 7일을 초과하면 삭감한다거나......
환자들이 한참 뒤에 오는 경우는 재감염인지 1차 치료 실패인지 판단하기 애매합니다. DU만 있거나 CAG 혹은 CSG만 있으면 6개월이나 1년 후 내시경을 권하는 경우가 많은데, 어떤 분들은 2년 뒤에 오기도 합니다. 재검에서 여전히 DU가 있고 Hp가 양성이면 저는 간격이 길어졌을 경우 이전에 active stage의 DU가 추적시 scar만 있거나 이전보다 DU가 호전되어 있다면 재감염으로 보고 1차치료약제를 다시 씁니다. DU가 여전히 active하거나 이전보다 좀 더 심해졌다면 치료실패로 보고 2차 치료약제를 고려하고 있습니다.
UBT와 같은 비침습적인 검사를 할 수 있는 여건이 아니므로 조직을 채취해서 CLO나 Giemsa stain으로 해야하는 상황입니다. 그러다보니 위는 크게 문제될 병변이 없는데 DU만 가지고 내시경 단기추적관찰을 권하기도 어렵습니다. 이런 경우 재감염과 1차치료 실패를 어떻게 판단하는게 좋을지요.

[2014-4-10. 이준행 답변]

공감이 가는 질문입니다. 우리나라 의료시스템의 약점이 그대로 드러나는 고민입니다. 치료에 대한 기준을 명확히 만들지도 않고, 의사의 권위도 인정하지 않고, 정부기관에서 근거도 없는 자의적 잣대로 삭감을 하고 있습니다. 질문 내용을 두 부분으로 나누어 생각해 보았습니다.
1. 1차 치료 실패 후 2차 치료: 저는 1998년 가이드라인과 심평원 지침을 고려하여 치료하고 있습니다. 1차 치료는 3제요법 1주, 2차 치료는 4제요법 1주를 말씀드리는 것입니다. 2주를 쓰면 제균율이 다소 높다는 연구결과를 모르는 것은 아니지만, 정답으로 간주될 정도로 디자인이 좋은 연구는 아니었습니다. 게다가 우리나라 의료환경에서는 인정되지도 않습니다. (1) 좋든 싫든 현존하는 규정을 어기면서, (2) 개인적으로는 삭감을 감수하면서 2주 처방을 감행해야 할 정도로 막중한 사안은 아닌 것 같습니다. 정말로 중요한 사안에서는 의사의 자존심을 걸고 규정을 어기면서, 그리고 개인적인 손해를 감수하면서 치료하는 경우가 있습니다. 헬리코박터 2차 제균치료는 그 정도는 아니라고 봅니다. 부작용은 없지 않습니다만 미리 설명하면 큰 문제가 없는 정도입니다. 14일 처방은 종종 삭감당하고 있는 것으로 들었습니다.
2. 추적관찰 이슈: 제균치료 후에는 반드시 추적관찰을 해야 합니다. 제 입장은 이렇습니다. 추적관찰을 할 수 없는 상황이라면 제균치료를 하지 않는 것이 좋겠다고 생각합니다. 추적관찰은 제균치료의 일부이기 때문입니다. 만약 제균치료를 한 환자가 의사의 권유에 따르지 않고 2년 후 재검에서 Hp가 나왔다면 저는 그냥 초치료를 하고 있습니다. 초치료를 다시 처방하면서 "이번에는 반드시 제균여부를 8주 후에 확인하시기 바랍니다. 꼭 확인할 것을 권합니다"라고 3번 말씀드립니다. 그래도 안 오시면 어쩔 수 없습니다. 재감염과 1차 치료 실패를 구분하기 위한 노력은 하지 않습니다. 어짜피 알 수 없기 때문입니다.
위궤양이나 십이지장궤양으로 제균치료를 하고 8주 후 추적관찰에서 Hp (-)으로 확인된 환자입니다. 몇 년 후 추적내시경에서 또 균검사를 해야 하는지 문의가 많습니다. 저는 내시경 검사마다 Hp 검사를 할 필요는 없다고 답합니다.

[2014-7-26. 애독자 질문]

보통 궤양이 있으신 분들은 1차 제균치료 후 추적내시경을 하면서 제균이 되었는지 확인할 수 있습니다. 제균이 되었는데 2년후 검사에서 또 양성이 나온다면 그 때도 1차 요법을 하는 것인지요? 매번 그렇게 나오시는 분이 있는데 그런 경우 2차 요법을 해야 하는지요?

[2014-7-30. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 건진내시경이라는 특이한 환경에서 이루어지는 일들이라고 생각됩니다. 적절한 치료가 중요합니다. 불필요한 의료의 과잉은 환자에게 적지 않은 해를 줄 수 있습니다. 적응증과 가이드라인을 지키는 것이 바람직하다고 생각합니다. 과잉 진료 유혹에 빠지지 않기를 바랍니다.
소화성궤양으로 성공적인 제균이 되었다면 추적 내시경에서 헬리코박터 검사를 반복할 필요는 없습니다. 성공적인 제균치료 후 헬리코박터 검사를 반복하는 것의 유용성은 어디에서도 입증된 바 없습니다. 불필요한 혼선만 초래될 가능성이 높습니다. 성공적인 제균치료 후에는 경과관찰을 하면 그만입니다. 만약 헬리코박터 양성 소화성궤양이 재발하면 그 때 고민해도 늦지 않습니다. 이런 상황이 아닌데도 그냥 검사를 하여 쓸모없는 고민을 할 필요는 없습니다. 매번 양성이 나오는 경우는 상급의료기관 의뢰 대상입니다.

[2015-3-4. 애독자 질문]

BGU, A2 (첫 조직검사: gastritis, Hp 음성) 여자환자가 PPI 투약 후 추적내시경에서 궤양은 S1으로 호전되었는데 Hp는 양성으로 나왔습니다. 외래에 오시면 제균치료 삼제 요법으로 일주일을 하려고 합니다. 두 가지가 궁금해 질문드립니다.

1) PPI는 제균치료하는 일주일만 주면 되는 것인지, 이후에도 PPI를 더 주어야 하는지요?
2) 추적 내시경 없이 UBT만 하려고 하는데 맞는 것인지요? 시점은 제균치료 후 한달 후에 하면 되는 것인지요?

[2015-3-4. 이준행 답변]

궤양은 잘 아문 것 같습니다. 두번 조직검사에서 암이 아니었으므로 암은 배제할 수 있다고 생각합니다. (1) 제균치료는 필요합니다. 그러나 제균치료 후 PPI를 더 드릴 필요는 없는 상황입니다. 궤양이 다 아물었기 때문입니다. (2) 추적검사 없이 4-8주 후 UBT를 하면 될 것 같습니다. 그리고 한 가지 추가한다면 6 내지 12개월 후 추적 내시경 검사를 권하고 있습니다. To make it more and more sure. (약간 과잉진료일 수 있지만)

[References]

1) EndoTODAY Helicobacter