헬리코박터와 출혈성 궤양. EndoTODAY 이준행

[Helicobacter와 출혈성 궤양]

위궤양이나 십이지장궤양 출혈 환자에서 헬리코박터 감염률은 매우 높습니다. 소화성궤양 출혈의 재발을 막기 위하여 가장 중요한 일은 헬리코박터 감염 여부를 확인하여 제균하는 것입니다. 검사는 꼭 필요합니다. 문제는 시점이지요.

저는 출혈환자의 첫 내시경에서 조직검사와 CLOtest를 모두 할 것을 권합니다. 출혈 상황에서 헬리코박터 검사의 민감도가 약간 낮지만, 그래도 안 하는 것보다 훨씬 낫습니다. 여의치 않으면 CLOtest 하나만 해도 무방합니다. 전정부 대만과 위체부 대만에서 각각 1점씩 취하여 CLOtest kit 하나에 두 sample을 모두 넣으면 됩니다.

요즘은 2차 내시경(second-look endoscopy)은 거의 하지 않습니다. 따라서 첫 내시경에서 헬리코박터 검사를 안 하면 무척 곤란합니다. 반드시 하셔야 합니다.

아래는 소화성궤양 출혈환자의 치료 흐름도입니다 (2010년 대한내과학회지). 법적인 이슈를 고려하여 if possible이라는 단서를 붙이기는 하였습니다만... 여하튼 적어도 한 가지 이상의 검사를 하시기 바랍니다.

PDF, 0.3M

[2022-5-26. 추가]

내과 전공의 수련기간이 3년으로 줄면서 내시경 검사자의 숙련도가 과거보다 못합니다. 배움의 기간이 짧기 때문인데요... 따라서 최근에는 과거처럼 내시경 지혈술 시 암여부 판단을 위한 조직검사나 Helicobacter를 위한 조직검사를 꼭 하도록 강조하지는 않습니다. 지혈술에 집중하기도 버거운 상황이 많기 때문입니다. 할 수 있으면 하고 조금이라도 걱정되면 일단 지혈술만 잘 마칠 것을 권합니다. 무리할 일이 아닙니다.

2021-6-3. 목요집담회
2022-5-18. 내시경 지혈도구. 을지대병원 이동규

[FAQ]

[2012-1-1. 애독자 질문]

출혈환자의 헬리코박터 투약 시점은 어떻게 잡고 계십니까?

[2012-1-1. 이준행 답변]

급성 출혈 환자에게 헬리코박터 제균치료약을 투여하기는 쉽지 않습니다. 그렇지 않아도 속이 불편한데 많은 약을 드리기 어렵기 때문입니다. 저는 출혈로 입원해 계신 동안 제균치료는 금하고 있습니다. 대신 퇴원 후 첫 외래에서 제균치료를 처방합니다.

환자가 약을 먹기 어렵다는 것 이외에 또 다른 숨은 이유가 있습니다. 입원해 있을 때 약을 주면 간혹 외래에서 또 다시 처방하는 실수를 하기 쉽습니다. 반대로 병동에서 약을 주었다고 생각하고 외래에서 처방을 누락하는 경우도 있습니다. 일관성을 유지하는 편이 안전합니다. 입원 시 제균치료를 하지 않고 첫 외래에서 제균치료 처방을 빠뜨리지 않는 방식을 추천합니다.

[2014-3-10. 애독자 질문 (S 병원 S 교수)]

2012년 Gut에 실린 Consensus report에는 아래와 같은 내용이 있습니다. Statement 23: H pylori eradication treatment should be started at reintroduction of oral feeding in cases of bleeding ulcer. 근거 논문(Value Health 2009;12:759-62)을 읽어보아도 oral feeding 시작시 H. pylori를 치료하는 것이 evidence 1b, grade A recommendation을 받을 만한지 모르겠습니다. 개인적으로 bleeding ulcer환자가 follow up loss 되었던 적은 없었습니다. Gut에 나온 권고를 보고, 입원 중 제균처방을 해 보았는데 큰 차이를 모르겠습니다. 선생님 의견을 여쭙고 싶습니다.

[2014-3-10. 이준행 답변]

일단 Gut (Gut 2012;61:646-664)의 해당 부분을 옮깁니다.
Statement 23: H pylori eradication treatment should be started at reintroduction of oral feeding in cases of bleeding ulcer. (Evidence level: 1b, Grade of recommendation: A)
As the effect of PPI in preventing recurrent bleeding seems to be greater in H pylori-positive patients, the possibility of leaving H pylori infection untreated until the ulcer is completely healed has been hypothesised. However, it has been shown that H. pylori infection/eradication has no effect on early rebleeding rate in patients with peptic ulcer bleeding after endoscopic haemostasis. (1) On the other hand, delaying treatment to after discharge leads to reduced compliance or loss to follow-up without receiving treatment (Mcalindon 1997). (2) Based on a decision analytic model, it has been recently proposed that empirical treatment of H. pylori infection in patients with bleeding peptic ulcer, immediately after feeding is restarted, is the most cost-effective strategy for preventing recurrent haemorrhage (Gene 2009).

문장 (1)에는 Mcalindon (1997)이 참고문헌으로 제시되어 있습니다. 그러나 이 논문은 guideline을 도입한 후 follow up loss가 줄었다는 점을 말할 뿐, 입원 후 첫 외래 follow up이 많다는 내용은 아닙니다. 결국 (1)번 문장은 주관적인 문장인 셈이고, 제시된 참고문헌은 엉뚱한 것이라고 할 수 있습니다.
문장 (2)에는 Gene (2009)가 참고문헌으로 제시되었는데 그 연구의 주된 결과는 아래와 같습니다.

연구의 결과는 "Helicobacter에 대하여 검사하고 양성이면 치료한다"가 비용-효과적 방법이라는 것입니다. Immediately after feeding에 제균치료를 시작하는 것이 다소 천천히 시작하는 것보다 좋다는 것은 아닙니다. 연구에는 그런 데이타가 없습니다. 저자들이 결론에 "immediately after feediing is restarted"라는 근거없는 말을 쓴 것은 잘못된 것입니다. 연구의 결과는 가급적 빨리 치료하라는 말이지 즉시 (immediate after feeding) 치료하라는 것이 아닙니다.
요컨데 Maastricht 4에서 제시하고 있는 immediate after feeding 시점에 제균치료를 하라는 것은 근거가 부족합니다. 주관적인 권고등급은 서구의 의료환경때문에 A인 모양이다고 넘어갈 수 있습니다. 그러나 근거수준 1b에는 절대 동의할 수 없습니다. 저자들이 문헌자료를 잘 못 해석한 결과인 것 같습니다. 사실 서구의 가이드라인 중 엉터리가 많습니다. 근거수준이나 권고등급을 대충 붙인 것이 많습니다. 조심해야 합니다. 사대주의에 빠져 있으면 이런 오류가 잘 보이지 않습니다.
헬리코박터가 양성이면 가급적 빨리 치료하는 것이 좋을 것 같습니다. 가급적 빨리가 식이 시작과 동시라는 뜻은 아닙니다. PPI를 한두달 사용한 후 마지막에 헬리코박터 제균치료를 하는 것은 피하라는 의미입니다. 이때는 follow up loss가 많기 때문입니다. 퇴원 1-2주 후 첫 외래를 빵꾸내는 환자는 거의 없습니다. Maastricht 4를 꼼꼼히 다시 읽어보았지만 저는 여전히 퇴원 후 첫 외래에서 제균치료를 처방하기를 권합니다.

[2014-3-11. 애독자 질문 (S 병원 C 전문의)]

제균치료의 시작시기에 관해 한가지 여쭙고 싶습니다. 교수님께서 Endotoday에 기술하신 것 처럼 저도 oral feeding 및 경구 PPI 처방 후 퇴원시킨 뒤 첫 외래에서 제균치료를 처방하고 있습니다. 이 경우 보통 8주간의 경구 PPI 투약을 하는데요, 향후 투약 기간 중 제균치료를 처방 시점에 관한 질문입니다.
통상적으로 큰 궤양에 의해 출혈이 있었던 환자들의 경우 급성기 출혈은 회복되었지만 궤양 자체에 의한 증상이 지속되는 경우가 많이 있습니다. 이 경우 외래에서 바로 제균치료를 처방하게 되면 제균요법 자체로도 환자들이 불편감을 호소하는 경우를 많이 경험하였습니다. 그래서 저는 만약 퇴원시 PPI 2주를 처방하고 난뒤, 외래에서 PPI를 6주간 복용해야 하는 경우라면 5주간 PPI 복용 후 마지막 1주에 제균치료를 처방합니다.
8주간의 경구 PPI 복용기간 중 헬리코박터 제균치료를 1-2주 먼저 시행하고 남은 기간 PPI를 복용하는 것과, PPI를 먼저 복용하게하고 마지막에 제균치료를 처방하는 경우 제균치료의 성적이나 궤양의 healing rate에 특별한 차이가 없는지요??

[2014-3-12. 이준행 답변]

좋은 질문 감사합니다. 핵심은 follow up loss 없이 잘 관리하자는 것입니다. 제균치료 시점에 따른 제균율이나 healing rate에는 거의 차이가 없습니다. 따라서 환자가 불편하지 않은 시점에 투약을 잘 하면 되겠습니다. 내 환자를 놓치지 않을 자신이 있으면 조금 늦게 제균치료를 해도 상관없을 것입니다.
다만 제 경우에는 PPI로 1주일 치료하였는데도 궤양으로 인한 증상이 지속되는 경우는 거의 없었던 것 같습니다.

[References]

1) EndoTODAY Helicobacter