십이지장 이소성 위점막. EndoTODAY 이준행

[십이지장 이소성 위점막. Heterotopic gastric mucosa in the duodenum] - 終

1. 이소성 위점막이란?

Heterotopic gastric mucosa in the duodenuma에 대해 검색하면 대부분 오래된 논문입니다. 예를 들어 가장 많이 인용되는 것은 1982년 Lessells 등의 논문입니다. 일반적으로 그 빈도는 2% 정도로 추정됩니다. 십이지장 구부 표면이 우둘투둘하여 조직검사를 하면 상당히 많이 나옵니다.

2006년 순천향대학교 송해정 등의 논문(대한소화기내시경학회지 2006;32:246-252) 일부 내용과 표를 옮깁니다. 저자들은 십이지장에서 관찰되는 위점막을 병리기준에 따라 발달형(heterotopic gastric mucosa, 9예)과 획득형 (gastric metaplasia, 21예) 두 가지로 나누었습니다.

십이지장에서 관찰되는 위점막은 병리 기준에 따라 발달형과 획득형 두 가지로 분류하였다. 발달형에 대한 병리소견으로는 십이지장에 주세포와 벽세포를 포함한 위체부형(body-type)의 점막층이 관찰되며, 표면 상피도 솔 가장자리(brush border)가 없는 원주 세포로 대치되어 있고 상피 표면에 PAS 염색시 양성을 보이는 점액이 풍부하게 관찰되는 것으로 구분하였다. 획득형은 십이지장의 표면 상피를 형성하는 세포 중 일부 세포가 정상적으로 위에서 관찰되는 세포 형태로 변화되고, 또한 이 세포들은 점액이 풍부하고, 솔 가장자리가 적으며, 대개 뭉툭해진 융모로 덮여있거나, 편평해진 점막층을 이루고 있으면서 그 외 다른 십이지장 점막 세포들은 정상소견이고, 주세포나 벽세포가 관찰되지 않는 것으로 구분하였다.

쉽게 말하여 선천성인 경우는 heterotopic gastric mucosa로, 후천적인 경우("만성 염증으로 인한 2차적인 변화로 십이지장 점막 상피세포 중 일부가 위점막의 상피세포로 변화된 이소성 위 점막이 관찰될 때")는 metaplastic change로 구분한 것입니다. 병리학적으로는 약간 구분할 수 있지만, 내시경 소견으로는 구분할 수 없다고 합니다. 그렇다면 저는 두 가지 경우 모두를 총칭하여 heterotopic gastric mucosa라고 부르는 편이 낫겠다고 생각합니다. 어짜피 별 차이가 없으니까요.

2. 형태학적 분류

김광하 교수님께서 대한임상소화기내과 2016에 기고한 십이지장 기타질환(PDF, 5.5 M)에서 저자 허락없이 무단으로 옮깁니다. 부디 용서해주시길...

이소성 위점막은 설후두개 부위부터 직장에 이르는 전 소화관에서 관찰되며. 그 중 가장 흔히 관찰되는 부위는 식도와 회장(Meckel 게실)이다. 그 기원에 따라 선천성(발달형)과 후천성(획득형)으로 분류한다.
선천성 이소성 위점막은 위 상피세포로 덮인 완전히 분화된 위 바닥형 선(fundic type gland) 들이 십이지장 전 층을 대치하고 있는 경우이며, 정상인 중 2%에서 발생하는 것으로 보고된다. 후천성으로 생각되는 획득형 이소성 위점막(gastric metaplasia)은 전 층이 아닌 표면 상피만 소수의 주세포와 부세포를 포함한 부분적인 위의 상피세포로 구성되어 있으며 정상인 중 64%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다. 획득형 이소성 위점막은 비교적 흔하게 발생되며 구부로의 지속적인 위산의 노출 및 헬리코박터 균의 감염과 관련이 있는 것으로 알려져 있다.
십이지장 이소성 위점막은 십이지장 구부가 가장 많고 수 개의 작은 무경성 용종들이 조밀하게 모여 과립상의 다소 융기된 판(plaque)으로 나타난다. 때로는 드물게 단독의 용종 형태로 나타나기도 한다. 내시경적으로 4가지 형태로 분류할 수 있으나 양자 간의 내시경적 감별은 어렵다.
1) 구상융기산재형(sessile scattered type): 반구상의 융기로 융기가 비교적 급격하고 표면은 평활하다. 단발의 것도 있지만 많은 경우 다 발성이다. 크기는 수 mm에서 10 mm 정도이지만 5 mm 이하의 작은 것이 많다. 색조는 비교적 주변과 같지만 때때로 발적을 보이는 경우도 있다.
2) 집족융기형(clustered polypoid type): 이것은 융기가 모여 있는 것으로 불규칙한 모양이거나 또는 원형으로 비교적 큰 평탄한 융기 이다. 색조는 많은 경우 주변과 동일하다.
3) 미란융기형(erosive elevated type) : 점막면에서 구상 또는 큰 반구상의 융기로 미만성으로 보인다. 크기는 2-10 mm 정도이나 대체로 큰 것이 많다. 표면은 평활한 것부터 과립상을 보이는 것이 있다. 비교적 광택이 있고 색조는 주변과 같거나 적색조를 보이고 때로는 문어빨판모양의 미란이 보인다.
4) 과립상 융기형(granular elevated type): 크기는 수 mm에서 5 mm 이하의 불규칙한 크기로 형태도 불규칙하며 작은 융기가 비교적 조 밀하게 발생한다. 색조는 주변과 같거나 백색을 보인다. 일반적인 관찰에서 요철부정의 거친 점막의 형태로 보인다.

3. 이소성 위점막 증례 사진

Heterotopic gastric mucosa인지 metaplastic change인지 구분하기 어렵지만 조직검사에서 gastric mucosa로 나온 사진 몇 장 소개합니다. 임상적 의의는 없습니다.

십이지장 구부의 gastric heterotopia였습니다. 십이지장 구부의 조직검사였는데 H. pylori가 양성이라고 보고되었습니다. 마침 위에서 H. pylori 검사를 하지 않았는데... 십이지장 구부의 조직검사 결과에 의거하여 제균치료를 권했습니다.