저포드맵 식사. 과민성장증후군. EndoTODAY 이준행

[Irritable bowel syndrome and low FODMAP diet 과민성 장증후군과 저포드맵 식사]

1. Low FODMAP Diet. 저포드맵 식사
2. Overlap of IBS and IBD
3. 강의와 토론
4. FAQs
5. References

1. Low FODMAP Diet. 저포드맵 식사

2022-5-5 Medigate News '포드맵 음식 - 그것이 알고 싶다'를 참고하기 바랍니다. 이런 이야기가 소개되어 있었습니다.

최근 방문한 한 여자 환자는 대학병원에서 검사를 다 해도 이상이 없어서 과민성장증후군을 진단받았다고 하면서, 본인이 신경을 써서 음식도 건강하게 먹고 있는데도 가스가 차고 배가 아프다고 답답함을 호소했다. 여기 저기서 약을 먹어도 효과가 없다고 하길래 어떻게 건강한 음식을 먹고 있냐고 물어봤다.
"아침에 사과는 금사과라고 해서 아침식사 대신 우유에 사과와 위장에 좋다는 브로컬리와 양배추도 같이 넣어 갈아 마십니다. 백미는 건강에 안좋을 까봐 밥도 콩을 섞은 잡곡밥을 먹고있어요."
위에서 언급했던 내용에 한번 기반해서 이 환자의 식이내용을 보면 어떤가? 환자는 스스로 증상을 유발하는 음식들만 골라서 먹고 있었던 것이다.
이 환자에게는 다른 약을 더 주는 것보다 우선 내일부터 지금까지 아침에 먹고 있던 것을 중단하고 쌀밥으로 식사를 해볼 것을 권했다. 그 다음 환자가 방문했을 때는 증상은 거의 없어졌다면서 좋아하면서도 여전히 '몸에 좋은 아침 금사과'를 못 먹는 것에 대해 아쉬워하던 기억이 난다.

1) FODMAP이 무슨 말입니까?

운동학회에서 나온 달력형 설명서
삼성서울병원 홈페이지

2) Low FODMAP diet (IBS 환자에게 적합한 음식)

과일 - 바나나, 포도, 오렌지, 딸기, 귤
채소 - 당근, 고구마, 감자, 토마토
곡류 - 밥, 글루텐 프리 제품, 오트밀
유제품 - 유당제거 우유
양념 및 조미료 - 버터, 올리브오일, 소금, 설탕

3) FODMAP이 많아 피해야 할 음식

Fructose - 사과, 수박, 액상 과당 (사이다, 콜라)
Lactose - 우유, 치즈, 아이스크림
Fructans - 생마늘, 생양파, 양배추, 올리고당
Galactan - 콩
Polyol - 사과, 자일리톨, 솔비톨

4) 환자 설명서

2015년 삼성서울병원 환자 설명서
2021년 삼성서울병원 환자와 보호자를 위한 안내서

5) 2018-8-18. 박정호 교수님 강의의 결론

Clinical practice recommendations provide first-line dietary and lifestyle assessment related to healthy eating and intakes of alcohol, fat, fiber, milk, spicy foods, and use of probiotics.
Second-line advice should be considered where IBS symptoms persist, and recommendations include dietitian-led delivery of a low FODMAP diet.
There was a lack of evidence to recommend a gluten-free diet or any non-specific food hypersensitivity interventions for treating IBS.

2. Overlap of IBS and IBD

한 심포지엄에서 Overlap of IBS symptoms and IBD라는 제목의 강의(성인경 교수님)를 들었습니다. 질병의 세계도 그리 순수하지 않은 것 같습니다. 마구 섞여있습니다. 강의 요점입니다.

1) IBS 코호트에서 IBD의 발병률이 높습니다 (링크).

Number of incident IBD cases over time in active duty US military personnel. For subjects with IBS who were subsequently diagnosed with IBD, the median time to the first IBD diagnosis was 2.1 years (IQR: 1.4, 3.8). There was no significant difference (p=0.5) in the time to reaching an IBD outcome for subjects with UC (median: 2.1 years; IQR: 1.4, 4.4) or CD (median: 1.8 years; IQR: 1.4, 3.3). While the time to meeting the IBD outcome definition was more prolonged for subjects without an antecedent IBS diagnosis (median: 2.6; IQR: 1.9, 4.5), this difference was not statistically significant (p=0.2). Of the subjects with antecedent IBS who ultimately met the IBD definition, 28 (37.3%) continued to be coded for IBS for a median 278 (IQR: 66, 698) days after IBD diagnosis.

2) Postinfectious IBS와 IBD-IBS 융합모델이 제안되기도 하였습니다 (링크). 초록을 옮깁니다.

Gastroenterologists often encounter situations when the clinical and pathophysiological features that typically distinguish functional from organic disorders overlap. This "blurring of boundaries" can occur with post-infectious irritable bowel syndrome (PI-IBS), a subset of IBS and a newly described entity IBD-IBS. The key associating features include pain and usually diarrheal symptoms that are disproportionate to the observed pathology, microscopic inflammation, and often a co-association with psychological distress. A previous initiating gastrointestinal infection is required for PI-IBS and assumed for IBD-IBS. Using this perspective we discuss the clinical and pathophysiological features of PI-IBS and IBD-IBS and the growing evidence for the overlapping features of these two disorders in terms of alteration of gut flora, immune dysregulation, and role of stress. A unifying model of PI-IBS and IBD-IBS is proposed that may have important clinical and research implications. It obligates us to reframe our understanding of illness and disease from the dualistic biomedical model into a more integrated biopsychosocial (BPS) perspective.

3) IBS와 IBD는 치료 약제를 공유할 수 있습니다. 5-ASA가 도움이 되는 IBS가 있다고 합니다.

- Common IBS antidepressant therapy may help reduce abdominal pain, diarrhea in IBD patients.
- Some IBS patients may find relief from anti-inflammatory drug used in IBD.

IBD 약을 써야 좋아지는 IBS가 있습니다. 치료에 반응하지 않는 IBS에서 대장내시경을 통한 조직검사로 microscopic colitis가 숨어있는 것은 아닌지 찾아볼 필요가 있다고 생각하였습니다.

3. 강의와 토론

(1) APDW 2016. Recent advances in irritable bowel syndrome (Peter Gibson)

연자가 젊은 소화기 의사일 때에는 할 수 있는 것이 거의 없어서 very depressing 했다고 합니다. 그러나 최근에는 많은 접근법이 가능합니다.

Dietary approaches: gluten free diet와 low FODMAP diet가 핵심입니다. Low FODMAP diet can be highly effective, but requires skills more than just giving the patient a diet sheet.

Low FODMAP diet는 왜 성공적이었는가? (1) luminal distension이 줄어듭니다. (2) 음식에 대한 자료가 축적되고 있습니다. (3) 좋은 교육 방법이 확립되어 있습니다. (4) 연구가 많습니다. (5) App을 통하여 정보가 유통되고 있습니다.

Low FODMAP diet를 하면 대변의 균 종류가 달라집니다. 연자는 이런 질문을 던졌습니다. 이런 변화가 dysbiosis일까요, prebiosys일까요?

Dietary and psychological intervention이 first-line therapy가 되어야 한다는 take-home message로 강의가 끝났습니다. 약에 대한 이야기보다는 음식과 stress 관리에 대한 이야기가 많아서 만족스러운 시간이었습니다. IBS는 약으로 치료할 병이 아닌 것 같습니다.

Food allergy에 대한 질문이 있었습니다. 아직 명확히 확립되지 않은 것 같습니다. 음식에 대한 IgG 항체를 측정하고 이를 바탕으로 음식을 조절하는 접근은 효과가 없고, allergy 학자들은 그런 접근은 하지 말라고 권한다고 합니다.

* 참고: EndoTODAY Celiac disease and gluten sensitivity

(2) 2017년 강의. 월요집담회. Management of IBS (김은란 교수님)

IBS의 증상이 배변과 관련되어있다는 것이지 대변을 본다고 항상 증상이 좋아지는 것은 아닙니다.

과거에 비하여 복부팽만감, 가스 등을 호소하는 환자가 늘었습니다. 인공감미료를 사용한 음식이 많기 때문이 아닐까 생각됩니다.

(3) 토론

질문: IBS와 IBD와의 관련성은 어느 정도입니까? IBS 환자의 경과관찰에서 IBD의 발생률이 높다는 역학 자료도 본 적이 있습니다. IBD 약을 써야 좋아지는 IBS 환자가 있고 이들은 조직검사에서 microscopic colitis로 진단된다고 하는데요... IBD 환자에서 조직검사에서 microscopic colitis가 확인되지 않아도 5-ASA를 써 볼 수 있습니까?

답변: (1) IBD와의 감별이 중요합니다. Calprotactin이 정상이면 IBD의 가능성이 낮은 것으로 보고 치료하고 있습니다. 다만 grey zone이 크다는 문제가 없습니다. 최근에는 IBS 환자 초진에서 calprotactin을 거의 routine으로 처방하고 있습니다. 대장내시경으로 다른 중요한 병이 없는지 확인하면 좋습니다. (2) Microscopic colitis는 우리나라에서 빈도가 높지 않습니다. 보통의 IBS 환자보다 나이가 많고, 설사가 주 증상이고 pain이 뚜렷하지 않으면 대장내시경으로 점막병소가 없는지 확인하고 조직검사를 해 볼 수 있습니다. (3) 5-ASA는 아직 controversial 합니다. 병리학적으로 microscopic colitis가 입증된 경우에 한하여 사용하는 것이 보통입니다.

질문: Food allergy와 IBS와의 관련성은?

답변: 증상과 식품이 관련성이 있으면 회피요법을 할 수 있습니다. IgG antibody의 역할은 불명확합니다.

질문: Non-celiac gluten hypersensitivity

답변: 우리나라에서는 celiac disease로 입증된 환자가 없습니다. 환자 스스로 gluten 과민성이 있다고 말하는 환자는 많습니다. 회피 요법 정도를 권할 수 있겠습니다.

질문: FODMAP diet의 효과는? 어떻게 설명하는 것이지요?

답변: 환자가 많이 먹는 음식에 FODMAP 음식이 있으면 피하도록 권합니다. 특히 bloating 환자에서는 도움이 됩니다. 양배추, 사과, 콩 등을 피해보는 것에서 시작하면 좋습니다. 외래에서 FODMAP chart를 나눠주기도 합니다. 정확히 시행하려면 외래에서 간단히 적용하기 어렵고, 환자와 영양사가 장시간 상세히 상담하도록 해야 하는데 우리나라에서는 쉽지 않습니다.

FODMAP diet 환자 설명용 자료 (김은란 교수님 제공)
서울대학교 병원 강남 센터

질문: 최근 10년 이내에 나온 여러 IBS 약들이 영 미덥지 않습니다. (1) 시판하다가 철회하였다가 제한된 조건으로 다시 시판되었다거나, (2) 부작용이 많다는 소문 등.

답변: 변비형에서 사용되는 procalopride, 설사형에서 사용되는 ramosetron (이리보) 는 비교적 안전하고 효과적입니다.

질문: 설사형 IBS나 bloating이 있는 환자에서 rifaximin 550mg po tid, 14days를 언급하셨는데요...

답변: 간혹 사용하고 있습니다.

질문: 언제 신정정신과 자문이 필요할까요?

답변: 다른 증세에 대한 약들은 좋아지고 있는데 pain이 문제입니다. 내과에서도 amitryptiline 5mg 하루 한번 정도는 별다른 우려 없이시도할 수 있습니다. 높은 용량으로 올려야 하거나 기타 임상적으로 필요하면 psychologic evaluation을 고려할 수 있습니다.

[FAQs]

[2018-10-8. 김태준 교수님 comment]

최근 고혈압약 olmesartan에 의한 enteropathy의 임상 보고가 있습니다 (관련 뉴스: 2016/4 메디게이트). 다행스럽게 class effect는 없으므로 이러한 상황이 의심되면 약제를 바꿔주면 큰 문제가 없을 것 같습니다.
Olmesartan-Induced Enteropathy (Methodist Debakey Cardiovasc J. 2016)
Olmesartan-induced enteropathy mimics celiac disease clinically and pathologically. As in celiac disease, the pathologic findings are villous atrophy and increased intraepithelial lymphocytes.

Clinical presentation of olmesartan-induced enteropathy includes diarrhea, weight loss, and nausea. In contrast to celiac disease, tissue transglutaminase is not elevated and there is no response to a gluten-free diet. Including this entity in the differential diagnosis of sprue-like enteropathy is critical for its early diagnosis since replacing olmesartan with an alternative antihypertensive drug can simplify the diagnostic workup and provide both clinical and histologic improvement.

[References]

1) 과민성 장증후군 치료에 관한 임상진료지침 권중구 등. 대한소화기학회지 2011
2) How to Implement the 3-Phase FODMAP Diet Into Gastroenterological Practice JNM 2022:28:343