DEX 12회 해설. EndoTODAY 이준행

[Description exercise 12 - 위질환]

[이준행 comment]

임상 경험을 쌓는 데는 시간이 걸립니다. 그래서 학회지의 증례 보고나 학회에서 운영하는 집담회가 도움이 됩니다. 증례 보고는 우리나라에서 나온 학회지에 실린 것들이 더 도움이 됩니다.

Case 78

진단: adenoma with low grade dysplasia

[이준행 comment]

ESD를 시행하였고 아래와 같은 결과였습니다.

Tubular adenoma with low grade dysplasia
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : elevated
3. Size of adenoma : (1) longest diameter, 10 mm (2) vertical diameter, 10 mm
4. Resection margin : negative resection margins(N)
조직검사 저도선종이 작고 pale하고 slightly elevated flat lesion이면 APC로 소작술을 하는 경우가 있지만 이와 같이 함몰부가 있으면 ESD 혹은 EMR로 절제술을 하고 있습니다.

* 참고: EndoTODAY 위선종

Case 79. 위전정부. 외부사진이 희미하여 재검을 하였습니다.

진단: EGC IIa+IIc (subtype 분류가 다소 애매한 환자입니다.)

[이준행 comment]

선종과 작은 표재성 조기위암의 구분은 어렵습니다. r/o EGC 상황에서 조직검사로 선종이 진단되는 예가 많습니다. 반대도 많습니다. 내과 전공의 3년차 선생님의 답변에 comment를 붙여보았습니다.

ESD를 시행하였고 아래와 같은 결과였습니다.

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
. Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, posterior wall
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 24 mm (2) vertical diameter, 18 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 10 mm, proximal 12 mm, anterior 10 mm, posterior 14 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent

Case 80. 위암이 의심되었는데 첫 조직검사에서 암이 나오지 않았다고 합니다. 3개월 후 재검을 권유받았는데 불안하다고 오셨습니다. 선생님의 impression은 무엇이며 어떻게 하시겠습니까?

진단: EGC type I

[이준행 comment]

그렇습니다. PET 검사에 대한 환상을 버립시다. 위암의 진단에는 거의 도움되지 않습니다.
암의 가능성이 높다고 생각되어 즉시 재검을 하였고 암으로 확인되어 수술을 하였습니다.

Stomach, subtotal gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.6x2 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 10.3 cm, distal 3.2 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 21 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0
조금이라도 의심되면 즉시 재검하는 것을 선호하고 있습니다.

Case 81. 42세 남성.

진단: 조기위암 (미분화 조직형)

[이준행 comment]

젊은 미분화 조직형 위암은 여성에서 많다지만 남성에서도 종종 볼 수 있습니다. 침윤 깊이가 생각보다 깊은 경우가 많으니 주의하십시오.
Stomach, radical subtotal gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at low body and anterior wall to greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : signet-ring cell carcinoma
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 2.5x1.1 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm2) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 5.7 cm, distal 6.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 39 regional lymph nodes (pN0) (0/39: "3", 0/7; "4", 0/7; "5", 0/0; "6", 0/8; "7", 0/4; "9", 0/4; "8a", 0/5; "11p", 0/1; "12a", 0/2; "4sb", 0/0; "1", 0/1)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0
한 선생님께서 비정상 주름이 있다고 하여 어디를 지적하는 것인지 알려달라고 했더니 아래 사진을 보내오셨습니다. 그러나 이것은 너무 경미한 소견이므로 주름이라고 부르지 않는 것이 좋겠습니다.

Case 82

진단: Schwannoma

* 참고: EndoTODAY 신경초종

Gastric schwannoma 증례 모음

Case 83

진단: Gastric varix

* 참고: EndoTODAY 위 정맥류

Case 84

진단: Diffuse large B cell lymphoma

[이준행 comment]

아래는 이 환자의 CT 소견입니다. Diffuse하게 위벽이 두꺼워진 것을 알 수 있습니다.

보만 4형 진행성 위암과 유사한 diffuse type의 DLBCL은 생각보다 많지 않습니다. 저도 몇 번 경험하지 못하였습니다. 아래는 대표적인 예입니다.

아래는 2013년 7월 7일 부울경 내시경 세미나에서 부산대 김광하 교수님께서 소개한 증례입니다. Thicked fold의 감별진단에 대하여 멋진 슬라이드도 보여주셨습니다.

삼성서울병원 윤상은 교수님의 강의입니다. DLBCL의 진단과 분류 및 CAR-T 치료에 대한 내용이 잘 정리되어 있습니다. 꼭 보시기 바랍니다.

* 참고: EndoTODAY DLBCL

[2019-1-18. 한 전공의의 질문에 답하였습니다.]

교수님. 안녕하세요. DEX 12를 풀었습다만, 점점 더 헷갈리는 고민이 있습니다.

[2019-1-18. 전공의 질문]

Case 78은 adenoma 같은데요, 위암 유병률이 높은 우리 나라에서는 r/o early gastric cancer 로 impression 을 잡는 것이 맞는 것인지요?

교수님께서는 adenoma 와 early gastric cancer 의 impression 을 쓰실 때 어떤 부분을 고려하시나요? Ulcer lesion은 양성 궤양과 악성 궤양을 감별하는 특징을 고려해서 쓰겠는데요, 저런 elevated lesion은 adenoma 일지 elevated type의 EGC 일지 사실 알기가 어려웠습니다. Impression을 쓸 때 어떤 부분을 고려하시는지 궁금합니다. 이건 사실 북리딩 때부터 계속 궁금했었습니다.

[2019-1-18. 이준행 답변]

flat elevated type의 병소에서 adenoma와 cancer의 구분은 극히 애매합니다. 대장 LST의 경우는 그나마 자료로 정리된 것이 있지만 위에서는 인용할만한 자료가 없습니다.

뭐랄까... 상대적으로 작고, pale하고, 매끈매끈하면서 함몰부가 뚜렷하지 않고 불규칙한 발적이 없으면 adenoma쪽이고 반대면 cancer쪽이다 정도로 생각하는 수밖에 없을 것 같습니다. 그래서 impression이 gastric adenoma (r/o EGC IIa)일 수밖에 없고 조직검사 결과에 의존하고 있다고나 할까요. 그러나 조직검사 결과도 그다지 믿을만하지 않아서 조직검사에서 adenoma였는데 내시경 절제술을 하면 EGC로 나오는 경우도 적지 않습니다. 따라서 거의 비슷한 병이고 한끗 차이라고 생각하는 것이 낫습니다.
사실 gastric adenoma에 대한 상세한 분석이 거의 없는 이유는 이 용어를 우리나라에서만 쓰고 있기 때문입니다. 우리나라의 gastric adenoma는 일본에서는 거의 대부분 EGC로 진단되고 있습니다.

[2019-1-18. 전공의 질문]

Adenoma 와 sessile gastric polyp의 impression 도 무엇을 써야할지 고민될 때가 많습니다. 폴립같이 생겼으면 gastric polyp, Is 로 썼는데요, sessile 한 것 중에 어떤건 adenoma 같이 보이기도해서요.

[2019-1-18. 이준행 답변]

약간 발적되어 있고, 표면의 전형적인 reticular한 pattern이 보이고, sessile하지만 semipeduculated 혹은 peduculated polyp이면 hyperplastic polyp으로 진단하고, 약간 pale하면서 위체부나 fundus에 위치하고, sessile한 것이 특히 다수가 관찰되면 fundic gland polyp으로 진단하고, sessile한데 높이에 비하여 넓으면 adenoma로 진단한 후 조직검사 결과에 의존하는 것이 좋겠습니다.

[2019-1-18. 전공의 질문]

Sessile gastric polyp 과 SMT 의 impression 도 무엇을 써야할지 고민될 때가 있습니다. 둘다 비교적 정상점막으로 쌓인 smoothly elevated lesion 으로 보일 때가 많아서요. 교수님들께서는 경험이 많으셔서 impression 을 자연스럽게 쓰시는데 제가 옆에서 볼 때에는 adenoma 같은데 polyp 이라고 하실 때도 있고 또 어떤 때는 polypoid lesion 이라고 하셔서요. Polyp이면 polyp이고 adenoma면 adenoma인데 polypoid라는 표현은 어떤 때 쓰는게 적절한지 모르겠습니다.

[2019-1-18. 이준행 답변]

SMT와 polyp의 구분은 내시경 사진으로는 약간 애매할 수 있으나 실제 내시경을 해 보면 표면이 정상인지 비정상인지는 비교적 쉽게 구분됩니다. 일반적으로 SMT가 처음 발견되면 mucosal biopsy를 하도록 추천되어 있는데요... 현재 저는 fundus나 위체부의 작은 SMT에 대해서 조직검사를 하도록 추천을 유지해야 하는지 고민하고 있습니다.
실제로 fundus나 위체상부의 1cm 이하 작은 SMT에서 조직검사를 하여 임상적으로 의미있는 결과를 얻어본 기억이 없습니다. 오히려 작은 SMT를 조직검사하여 엄청난 대량 출혈을 일으킨 환자를 본 적이 있습니다. 이 부위는 작은 varix이거나 vascular ectasis가 많기 때문입니다.
Fundus의 작은 SMT 조직검사 후 대량출혈을 보인 증례
Fundus나 위체상부의 1cm 이하 작은 SMT에서 조직검사를 하지 말라고 규정하기는 어렵지만, 실제로는 조직검사를 하지 않아도 절대로 혼내지 않을 것이니... 가급적 조직검사를 하지 말도록 하세요. 알아서 ... 적당히 ... 요령껏 ^^^
내시경 경험이 많은 사람들이 용어를 적당히 섞어쓰는 것은 뭐랄까... 대강 쓰는 것으로 이해하시기 바랍니다. 사람마다 다릅니다. 내시경 경험이 많은 사람들은 일단 중요한 병인지 아닌지를 먼저 생각하고 중요하지 않은 병이면 대강 적당히 얼렁뚱땅 기술하고 impression을 붙이는 경우가 많습니다. 뭐가 되었든 별로 중요하지 않다는 판단이 있기 때문입니다. 그러나 초심자는 작은 것이라도 꼼꼼히 생각해 보는 것이 낫습니다. 몇 년 하다보면 자연스럽게 알게 되는 것도 있다고 보면 되겠습니다.

[2019-1-18. 전공의 질문]

내시경을 보다보면 focal 하게 hemorrhagic spots 이 보일 때가 있는데요. 이런 것도 erosion 이라고 표현해도 될지요? 저는 그래도 mucosal lesion 이 있어야 erosion 이 있다고 생각하는데요. focal hemorrhagic spots 만 있고 주변 다른 변화가 없어 임상적으로 큰 의미가 없다고 생각한다면 discription, impression 을 안 적어도 된다고 생각하는데요. 교수님께서는 erosion 이라는 표현을 어떻게 쓰시나요?

[2019-1-18. 이준행 답변]

Erosion은 erosion입니다. 분명히 들어간 부분이 있어야 합니다. 주변부에 비하여 약간 융기된 부위의 중앙이 들어가 있는 경우도 있습니다. 그래서 flat erosion, elevated erosion이라는 용어가 있습니다. 선생님이 말씀하시는 hemorrhagic spot은 아마도 hematin을 지칭하는 것 같습니다만... 대부분 무시해도 좋습니다. Hematin이 있다고 보이지도 않는 erosion을 있다고 쓸 수는 없는 일입니다.

[2019-1-18. 전공의 질문]

3월부터 저희가 내시경을 하면서 정확한 description, impression 을 쓰도록 해야하는데, 저런 부분들이 저는 참 어려운 것 같습니다. 바보같은 질문이여서 부끄럽지만 정말 궁금합니다!

[2019-1-18. 이준행 답변]

내시경을 처음 배우시는 분들은 아직 어떤 소견이 중요한 것인지 그렇지 않은 것인지 다 알지 못하므로 궁금한 것이 아주 많기 마련입니다. 그러나 하다 보면 점차 임상적 중요성을 알게 됩니다. 관심을 가지고 조직검사 결과를 확인하면서 오래 하다보면 자연스럽게 알게 되는 것도 있습니다. 선생 입장에서도 미리 가르치려고 노력해 보았으나 안 되는 부분이 있었습니다. Fellow 끝날 무렵에는 누구나 다 아는 것인데 입문 교육에서는 아무리 반복해도 누구도 알 수 없는 그런 것들이 있습니다. 그래서 내시경은 도제교육적인 측면이 있는 것입니다. 여하튼 좋은 질문 감사하고,이런 태도를 쭉 유지하면 1-2년 후에는 멋진 내시경 의사로 성장할 것이라고 생각합니다. 감사합니다.

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2023-7-21. 3주간의 소화기내과 심화학습을 마친 本4 학생의 편지