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[십이지장 점막의 미만성 변화에 대한 전문가 답변 - 백색 융모 (white villi) 혹은 transient duodenal lymphangiectasia]

[2015-3-13. 애독자 질문]

50대 남성의 건강검진 내시경입니다. 십이지장 점막이 2년 전 사진과 매우 다른 모습을 보이고 있어 문의드립니다.


2년 전 사진


최근 사진

제가 보기에는 점막이 전반적으로 whitish change를 하였습니다. 이런 경우 (1) 진단명은 무엇이라고 붙이면 좋을까요? (2) 이런 소견이 조직검사를 해야 할 병변인지요?


[2015-3-17. 이준행 답변]

답변이 늦어서 죄송합니다. 저도 답을 알지 못하여 여러 전문가들께 문의하여 답변을 듣고서야 알 수 있었습니다.

여러 교수님들의 의견을 종합할 때 일본에서 백색 융모 (white villi)라고 부르고 영어권에서 transient duodenal lymphangiectasia라고 부르는 상황으로 생각됩니다. 식사 직후나 지방 부하 후 일시적으로 관찰되다가 저절로 좋아지는 lymphangiectasia입니다. Atrophy나 허혈성 변화는 아닙니다. 간경변이나 우심부전 등으로 림프관 내압이 항진해 있는 경우와 스테로이드 복용자에서도 나타날 수 있다고 합니다.

Protein losing enteropathy를 동반한 primary intestinal lymphangiectasia와는 임상적으로 구분됩니다. 건진에서 transient duodenal lymphangiectasia가 발견되면 기술은 하되 조직검사까지는 필요하지 않을 것 같습니다. 조직검사를 하면 lymphangiectasia로 나오기도 하고 duodenitis로 나오기도 합니다. 전날 저녁에 어떤 음식을 드셨는지 물어보면 고지방식을 드셨다는 답변을 듣게 되지 않을까요?

참고문헌 1) 김지현, 박영태. Clinical significance of duodenal lymphangiectasia incidentally found during routine upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2009;41:510

참고문헌 2) 양태영, 박효진. 십이지장 제 부에서 점막 백색 변조의 의의 대한소화관운동학회지 2006;12:122


[전문가 1 답변]

혹시 과음과 관련하여 toxic irritant가 많이 들어가서 점막이 노화된 것이 아닌가 생각해 봅니다. 꼭 mucosal atrophy가 된 것처럼 보이기도 하니까요.


[전문가 2 답변]

정상이라고 생각합니다. 이전에 정상으로 보이던 점막에 bile juice 등으로 잘 보이지 않아 차가운 물로 씻은 적이 있는데, 씻기 전 정상으로 보이던 색조가 차가운 물로 씻은 뒤 아래 그림처럼 하얗게 변했습니다. 물론 모든 환자에서 그런 것은 아니지만. 추적 검사에서 다시 정상으로 돌아오는 경우도 있습니다.


[전문가 3 답변 (J대 S교수님)]

본 소견은 intestinal lymphangiectasia로 보입니다. 물론 조직검사해서 confirm 하면 더 좋을 것 같습니다. 대부분 국소적이어서 무증상이며, 임상적 의미는 없는 것으로 알고 있었습니다.

제가 본 환자 중에 전신에 사마귀가 있었고, small bowel 전체에 이런 병변이 관찰되고 protein-losing enteropathy 증상이 있어 terminal ileum에서 biopsy하여 면역 염색까지 하여 진단하였습니다. 작년 11월 제주 ICC에서 소장연구회 때 발표했습니다. 저는 이 증례를 경험한 이후에 이러한 병변이 관찰되면 biopsy를 하곤 합니다.


Colonoscopy 소견


Capsule 내시경 소견


[전문가 4 답변 (K대 L교수님)]

십이지장 백색 융모를 말씀하시는 것 같아서 답변드립니다. 흡수된 지방이 상피안에서 상피 밖으로 이동하지 못해서 발생한 착색 현상으로, 림프관확장증과 내시경소견이 유사한 것으로 알고 있습니다. 고지방식이나 스테로이드 복용 환자에서 관찰될 수 있으므로, 점차 증가하는 것 같습니다.

1. 진단은 십이지장의 백색융모입니다.

2. 림프관확장증과 감별할 정도로 심각한 질환이 의심되는 환자인 경우에만 조직검사를 하면 된다고 생각합니다.

이에 대한 외국 논문도 많지만, 국내 논문은 아래와 같습니다.

1) 김지현 (고려대병원 --> 현재는 부산 백병원) 등. Clinical significance of duodenal lymphangiectasia incidentally found during routine upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2009;41:510

Introduction: ... Since the reporting of transient duodenal lymphangiectasia in healthy voluteers after nasogastric olive oil infusion, there have been several reports describing endoscopic evidence of duodenal lymphangiectasia in patients without clinical evidence of malabsorption...

Materials and methods: Endoscopic features of duodenal lymphangiectasia were classified into three cardinal findings: (1) multiple scattered pinpoint white spots; (2) diffuse prominent villi with whitish-discolored tip; (3) focal small whitish macule or nodule...

2) 양태영 (강남세브란스병원) 등. 십이지장 제 부에서 점막 백색 변조의 의의 대한소화관운동학회지 2006;12:122

서론: 위내시경 검사에서 십이지장 제 부 점막은 정상적으로 2분홍색의 점막 색조를 띠는데, 드물게 미만성으로 혹은 Kerckring 주름을 따라 백탁된 것 같이 즉 분홍 색조가 옅어지고 오히려 창백한 마치 백색으로 점막색이 변화된 듯한 상태를 관찰할 수 있다. 이에 관한 문헌으로 일본 내시경학 책에 지방의 흡수 세포의 변성과 관련이 있을 것이라는 주장이 있을 뿐이며 그 외 임상적 의미와 병태생리에 대한 연구들이 없다. Cholecystokinin은 위 배출의 억제와 연관이 있는 것으로 알려져 왔다. 또한 위장관 내의 수용체, CCK를 차단함으로써 위장관 운동성을 증가시키고 변비 우세형과민성 장 증후군 환자에서 대장 통과 시간을 변화시킨다. 저자들은 일본의 내시경학 책에서 백탁 융모로 표현한 이 병변을 내시경적으로 보았을 때 점막 전체가 마치 백색으로 덮여 있는 것으로 보이기 때문에 점막의 백색 변조라고 명명했으며...

3) 문영수 선생님께서 번역한 일본책 소화관내시경진단TEXT I (식도·위·십이지장) (2009년 한국의학) 4장 그 밖의 십이지장 양성 병변 - 304쪽 산재성 백반(백점)과 백색 융모에도 잘 나와 있어서 일본원서 사진과 함께 첨부합니다.



[전문가 5 답변]

제 생각에는 같은 내시경 기종이나 기계로 검사한 것인지, 같은 기계로 검사한것이라면, white balance 를 맞추었는지... 한번 점검하면 어떨까 하구요. 가끔 뭐라 설명은 못하겠지만... 십이지장 점막상이 저렇게 보는 경우가 있고, 무증상, 검진이라면 특별히 생검 등을 하지는 않습니다. Lymphagiectasia 같은 경우와 감별해야 할 것으로 여겨지기는 합니다.


[전문가 6 답변]

이전에 박효진 선생님이 내신 논문이 있습니다. 증상과도 무관하고 조직학적 소견에서 특이소견이 없다고 하여 임상적의의를 알기 어렵습니다. 비특이적 십이지장염 아닐까요? 위축성 변화처럼 보이지만 저도 조직검사 몇 번 해봤는네 위축은 아니더라구요.


[전문가 7 답변]

내시경 사진을 보니 lymphangiectasia 인 듯 보입니다. 가끔 심한 소화불량으로 내원해서 내시경을 하면 충분한 금식시간에도 불구하고 위내에 음식물이 많아서 십이지장까지 들어가 보면 whitish mucosal change를 보이는 경우를 본 적이 있습니다. 조직검사를 해 보니 dilated lymphatics라고 나오는 경우도 있고 그냥 duodenitis로 나오는 경우도 있었습니다. 그런데 다음에 또 내시경을 해 보면 다시 정상으로 보이는 경우도 있었던 것 같습니다.


[전문가 8 답변]

사진은 아마도 funtional duodenal lymphangiectasia가 아닌가 합니다. 세 가지 내시경적 type중에서 diffuse whitish mucosal change type인 것 같습니다. 일과성이고 기전은 확실치 않은걸로 알고 있습니다. 변변치 않은 연구이간 하지만 제가 fellow때 이에 대한 연구를 한적이 있습니다...(Endoscopy 2009;41:510-515)


[전문가 9 답변]

저도 잘 모르겠습니다. Normal variation의 일종인 것 같은데, 혹시 내시경 셋팅의 문제는 아니겠지요? 전날 먹었던 음식과 연관이 있을까요? 그렇지 않다면, 1) 돌이켜 보면, 아래 사진처럼 보였던 경우가 간혹 있었던 것 같습니다. focal 한 병변이 있는 것이 아니고, 사진처럼 2부가 전반적으로 다 색이 바랜 것 처럼... 진단명은 저도 모르겠습니다. 2) 조직검사는 하지 않아도 될 것 같습니다.


[전문가 10 답변 (K대 S교수님)]

제가 보내드리는 소견이 도움이 되는지 모르겠습니다. 참고로 2002년 [위와장], 2006년 보고를 참고로 보내드립니다.

백색 융모 (white villi): 산재성 백반과 비교하면 보다 균일 미세하며, 미만성으로 퍼지는 점막의 백색조 변화를 백색 융모라고 한다. 융모 내에 저류한 지방방울을 내시경으로 관찰해보면, 융모선단부만큼 백색이 강하다. 지방의 저류가 심한 경우는 중심유미관과 림프관 확장을 관찰하는 경우가 있다.

특징
- 정상인이라도 식사 직후나 지방부하 후에 관찰되며 대부분은 병적인 의의를 가지지 않는다.
- 간경변이나 우심부전 등으로 림프관 내압이 항진해 있는 경우에는 공복시에도 관찰되는 경우가 있다.
- 흡수상피세포에서의 지방소화, 흡수장애를 일으키는 질환이 원인이 되며, 융모의 기질적 시상에 동반되어 관찰되는 경우도 있다.
- 장림프관확장증에서 뚜렷한 백색 융모가 관찰된다는 보고도 있다. 고도의 림프관확장증의 경우는 단백누출성 장증을 일으키므로 치료가 필요할 때도 있다. ([위와 장] 편집위원회편 : 위와 장 용어사전, 2002)
- 장림프관확장증은 이와는 달리 조금 더 국소적인 백색의 점막부종이 동반하게 된다.

대한소화관운동학회지 (2006) TY Yang 등에 의하여, 기능성 소화불량증 환자에서 상부소화관내시경검사를 실시할 때 드물게 볼 수 있는 십이지장 제2부 점막의 백색 변조는 위 기능적인 측면에서 위배출시간 지연과 연관이 있음을 발표하였다.


[전문가 11답변]

그러게요 어렵군요... 환자의 증상이 뭔지 알아보고 건강검진이니 별 증사이 없을수도 잇겠네요. 그래도 일단 허혈성변화를 먼저 주어야하지 않을까요? 혈관분포를 보고 이와 맞는지를 알아봐야하는게 아닌가해서요.


[전문가 12 답변]

Duodenal mucosal lymphangiectasia 아닌지요? 내시경 색조 자체가 2년전과 좀 달라보이는 면도 있지만 뭔가 변화는 있는 것 같고 google image 검색에서 "duodenal mucosal lymphangiectasia" 를 검색해보면 유사한 사진이 많이 나오는 것 같습니다.


[전문가 13 답변]

1. duodenal lymphangiectasia 로 생각합니다. 비교적 미만성으로 온 것같습니다.

2. 내시경만으로 진단 할수 있다고 생각합니다. 조직검사로 확진할 수는 있다고 합니다. 림프순환이 악화된 우심실부전이나 복강내 림프선 순환을 악화시키는 종괴는 없는지 확인하는 것이 필요할 수 있다고 알고 있습니다.


Transient duodenal lymphangiectasia에 대한 내용을 소개한 후 몇 분이 의견을 주셨습니다. 국소적인 경우는 조직검사를 하는 것이 좋겠다는 의견에 동의합니다.

[2015-3-17. 애독자 의견]

안녕하세요. 교수님. 보내주신 토픽(transient duodenal lymphangiectasia)이 평소 궁금하던 거였는데 알게 해 주셔서 감사드립니다. 근데 백색 융모가 국소적으로 있는 경우 제 경험상 MALToma나 lymphoma가 나온 적이 있습니다. 그래서 국소적인 경우는 조직 생검으로 확인해 보는 게 좋지 않을까 생각이 듭니다. 아래에 케이스 공유 위해 사진 보내 드립니다. 감사합니다.


Duodenal MALToma였고 RT 후 완전 관해가 되었습니다.


Duodenal low grade follicular lymphoma입니다. RT를 계획하고 있습니다.


[2015-3-17. 애독자 의견]

선생님 감사합니다. 사실 이것이 대단히 궁금했었습니다. 제가 가까운 사람들도 이렇게 나타났고 처음에는 약간 어두운 색조라 혹시 일부 ascites가 찬것 아닌가 하는 의심도 했던 것이 사실입니다. Bx도 해 보았고 전형적인 lymphangiectasia처럼 나온 경우는 별로 없었고 주로는 mucosa에서 백색의 lymph가 조금씩 새어나오기도 했었습니다. 저도 궁금했고 정답을 몰라 행여나 하는 생각으로 기다렸는데 바로 정답을 주셔서 정말 감사합니다. 역시 선생님 대단하십니다.

© 이준행