Lymphangiectasia. 림프관확장증. EndoTODAY 이준행

[Lymphangiectasia. 림프관확장증] - 終

1. Introduction to intestinal lymphangiectasia 도입
2. Duodenal lymphangiectasia 내시경에서 우연히 발견되는 십이지장 림프관확장증
3. Transient duodenal lymphangiectasia 지방식 후 일시적인 십이지장 림프관확장증
4. Small bowel bleeding due to multiple lymphangiectasia 출혈
5. Primary intestinal lymphangiectasia with generalized warts 사마귀
6. Lymphangioma 림프관종
7. References

1. Introduction to intestinal lymphangiectasia

Intestinal lymphangiectasia에 대한 개략적인 이해를 위해서는 삼성서울병원 소아청소년과 김미진 교수님의 2021년 종설을 추천합니다 (Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2021).

진단 알고리즘
치료 알고리즘

특기할만한 점은 lymphatic channel에 대한 radiologic approach 술기가 발전하여 lymphatic에 대한 angiographic intervention이 가능한 증례가 있다는 점입니다. Protein losing enteropathy로 오래 고생하였던 환자에 대한 embolization 치료가 소개되었습니다. 대단한 일입니다.

Lymphatic anatomy
Duodenal lymphatic embolization

Diffuse 하거나 extensive한 경우는 여전히 diet와 약물치료에 의존할 수 밖에 없습니다. 특기할만한 점은 lymphatic channel에 대한 radiologic approach 술기가 발전하여 lymphatic에 대한 angiographic intervention이 가능한 증례가 있다는 점입니다. Protein losing enteropathy로 오래 고생하였던 환자에 대한 embolization 치료가 소개되었습니다. 대단한 일입니다.

약물치료

장기이식환자에게 투여되는 면역억제제이기도 한 sirolimus가 lymphangiectasia에서도 사용됩니다. 김미진 교수님 종설(Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2021)에는 다음과 같이 언급되어 있습니다. "Sirolimus is has been used to treat lymphangiectasia. Sirolimus acts directly on lymphatic endothelial cells and changes mammalian target of rapamycin signaling, which suppresses lymphatic sprouting and proliferation, and induces apoptosis. Sirolimus acts directly on lymphatic vessels, but not by controlling lymphatic flow unlike octreotide or dietary therapy."

2. Duodenal lymphangiectasia

전형적인 병리 소견
검진 내시경에서 십이지장 유암종 의심으로 조직검사 없이 의뢰된 분으로 영 아닌 것 같아서 몇 개월 후 재검을 하였고 lymphangiectasia였습니다. 약간 어이없는 일이었습니다.

어디까지 lymphangiectasia로 할지 어디서부터 lymphangioma라고 할지 고민입니다만... 뭐래도 상관은 없습니다. 별 임상적 의의는 없으므로.

조직검사 후 잠시 하얀 물이 나왔습니다.
조직검사 후 잠시 하얀 물이 나왔습니다. 조직병리 결과는 lymphangioma라고 report 받았습니다.
조직검사 후 잠시 하얀 물이 나왔습니다. 조직병리 결과는 lymphangiectasia라고 report 받았습니다.
Duodenal lymphangiectasia 전형적인 조직 소견

3. 십이지장 점막의 미만성 변화 - 백색 융모 (white villi) 혹은 transient duodenal lymphangiectasia

[2015-3-13. 애독자 질문]

50대 남성의 건강검진 내시경입니다. 십이지장 점막이 2년 전 사진과 매우 다른 모습을 보이고 있어 문의드립니다.

2년 전 사진

최근 사진
제가 보기에는 점막이 전반적으로 whitish change를 하였습니다. 이런 경우 (1) 진단명은 무엇이라고 붙이면 좋을까요? (2) 이런 소견이 조직검사를 해야 할 병변인지요?

[2015-3-17. 이준행 답변]

답변이 늦어서 죄송합니다. 저도 답을 알지 못하여 여러 전문가들께 문의하여 답변을 듣고서야 알 수 있었습니다 (전문가 답변).
여러 교수님들의 의견을 종합할 때 일본에서 백색 융모 (white villi)라고 부르고 영어권에서 transient duodenal lymphangiectasia라고 부르는 상황으로 생각됩니다. 식사 직후나 지방 부하 후 일시적으로 관찰되다가 저절로 좋아지는 lymphangiectasia입니다. Atrophy나 허혈성 변화는 아닙니다. 간경변이나 우심부전 등으로 림프관 내압이 항진해 있는 경우와 스테로이드 복용자에서도 나타날 수 있다고 합니다.
Protein losing enteropathy를 동반한 primary intestinal lymphangiectasia와는 임상적으로 구분됩니다. 건진에서 transient duodenal lymphangiectasia가 발견되면 기술은 하되 조직검사까지는 필요하지 않을 것 같습니다. 조직검사를 하면 lymphangiectasia로 나오기도 하고 duodenitis로 나오기도 합니다. 전날 저녁에 어떤 음식을 드셨는지 물어보면 고지방식을 드셨다는 답변을 듣게 되지 않을까요?
참고문헌 1) 김지현, 박영태. Clinical significance of duodenal lymphangiectasia incidentally found during routine upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 2009;41:510
참고문헌 2) 양태영, 박효진. 십이지장 제 부에서 점막 백색 변조의 의의. 대한소화관운동학회지 2006;12:122

[추가 증례]

검사 당일 새벽 일찍 들기름과 날달걀을 드심
작년 사진과 너무 달라 물어보았더니 전날 저녁 늦게 고기를 먹었다고 하심.
40대 남성의 내시경 도중 십이지장의 점막이 약간 brownish하고 얼굴덜룩한 모양이었습니다. "어제 저녁 삼겹살을 드신 모양이군"하고 간호사에게 이야기하였는데, sedation에서 회복한 후 환자에게 물어보니 정말로 어제 저녁 삼겹살을 먹었다고 답하였습니다. 저를 도와 준 간호사들이 깜짝 놀랐습니다. 검사 전 지방식을 많이 드신 경우 나타나는 소견인데 우리나라 건장한 40대 남성이라면 확률상 삼겹살일 경우가 많을 것 같습니다.

4. Small bowel bleeding due to multiple lymphangiectasia (EndoTODAY 20130701)

40대 여자 환자로 혈변을 주소로 내원하였습니다. 위, 대장 내시경 검사 결과에는 특이소견이 없어 소장 내시경 검사를 시행하였고, 사진과 같은 병변이 소장에 산재해 있는 것을 발견하였습니다. 환자 lymphangiectasia 진단으로 색전술을 시도하였으나 지혈되지 않아 결국 수술을 하였습니다.

장림프관확장증은 선천적 또는 이차적으로 확장된 림프관을 통해 혈장단백, chylomicrons, 림파구 등이 장내로 빠져나가 단백상실성 장질환을 초래하는 질환입니다. 이차적인 경우의 대표적 원인으로는 후복막 섬유증, 만성 췌장염, 장간막 결핵 또는 유육종증, 크론병, 췌장암 또는 림프종 등과 같은 후복막 종양 등이 있으며, 수축성 심막염, 우측성 심부전과 같이 좌측 쇄골하정맥의 압력을 높이는 경우도 발생할 수 있습니다.

본 증례는 12년전 자궁내막암으로 범자궁난소절제술 후 방사선치료 병력이 있어 이로 인한 이차적인 장림프관확장증 가능성도 있습니다. 그러나 중학교 및 고등학교 재학시절 때부터 혈색소 3g/dL정도의 빈혈 있었으며 이 당시 시행한 종합적인 검사상 빈혈의 원인을 찾지 못했다고 하며 진단 당시 다른 선행 병변의 병력이나 증거가 없는 점을 고려하여 일차성 장림프관확장증의 가능성이 더 높다고 생각하였습니다.

장림프관확장증은 저단백혈증으로 인한 부종, 복통과 복부팽만, 구토, 설사 등을 주증상으로 합니다. 주로 젊은 나이의 환자에서 부종이 있으면서 신장 또는 간질환으로 설명되지 않는 심한 혈청단백의 감소가 동반될 때 의심해 볼 수 있으나 본 증례처럼 위장관 출혈을 일으키는 경우는 매우 적습니다. 위장관 출혈을 일으키는 기전으로는 소장으로부터 유미의 정상흐름의 폐쇄가 내강의 압력을 높혀 잠재되어있는 림프-정맥 연결(lymphatic-venous connections)이 개방되거나, 림프-동맥 연결(lymphatic-arterial connections)이 개방되는 경우, 그리고 두 가지 모두 동시에 개방되어 발생한다고 제시된 바 있습니다. 본 증례에서는 저혈압을 동반한 다량의 출혈이 있었던 것으로 미루어 보아 림프-정맥 연결보다는 림프-동맥 연결이 있을 것으로 추정됩니다. 그러나 조직 검사상 위의 연결 소견이 보이지 않았지만, 울혈을 동반한 확장된 림프관은 관찰되어 조직검사가 시행되지 않은 다른 부위에 개방된 림프-동맥 연결이 있을 것입니다.

장림프관확장증을 진단하기 위해서는 첫째, 방사선동위원소 또는 α1-antitrypsin 장청소율을 이용하여 위장관으로의 단백소실을 입증하여야 하며 둘째, 경구 장관 생검을 통해 소장의 확장된 림프관의 소견을 얻어야 합니다. 또한 본 증례에서 관찰되었듯이 산재된 백색 반점, 백색 융모, 유미가 부착된 점막 등의 특징적인 내시경 소견과 조직검사 후 하얀 점액질이 배출되면장 림프관확장증의 진단에 도움이 될 수 있습니다.

장림프관확장증의 치료는 내과적인 치료가 우선입니다. 기본원칙은 long chain triglyceride의 섭취가 장내 림프의 흐름을 증가시키므로 식이내 지방을 줄이고 medium chain triglyceride와 지용성 비타민을 공급하거나 고영양 수액법을 시행하는 것입니다. 이외에도 최근에 trans-AMCHA (trans-4-aminomethylcyclo-hexane caroxylic acid)와 같은 항플라즈민 치료나 octreotide의 피하주사가 보고 되었지만 아직 확립된 방법은 없는 실정입니다. 내과적 치료에서 실패한 경우 국내에서는 보고가 없으나 국외에서는 상복부통증 및 위장관출혈이 호전 되지 않아 십이지장 혹은 소장에 발생한 원발성 장림프관확장증을 수술적 절제로 치료한 예들이 있습니다. 본 증례에서는 영양결핍의 증상보다는 지속되는 다량의 출혈로 인하여 바로 수술하였던 경우입니다.

5. Primary intestinal lymphangiectasia with generalized warts (2015년 9월 19일 내시경학회 제주지회 심포지엄)

어렸을 적부터 설사가 많았고 10세부터 전신 사마귀가 발생하였고 최근 설사와 체중감소가 심했던 증례입니다. Protein losing enteropathy, warts를 PubMed에 입력하였더니 5개가 검색되었는데 모두 intestinal lymphangiectasia와 관련되어 있었습니다. 단백질이 빠지다보니 면역력이 떨어져서 바이러스 감염인 사마귀가 발생할 수 있다고 합니다. 비록 외부 내시경에서 특이소견이 없었다지만 위내시경과 대장내시경을 재검하여 전형적인 내시경 소견과 조직검사 소견을 확인하였습니다. 치료는 저지방, 고단백 식이 이외에 칼슘, 마그네슘 같은 전해질 보충이 있고, 항플라즈민 요법, octreotide 등이 보고되었지만 한계점이 있습니다.

Terminal illium의 조직사진입니다. 저배율로 보면 혈관의 상피세포이고 이것이 lymphatics 입니다. 주변은 lamina propria 입니다. 좀더 고배율에서 보면 다음과 같이 vascular structure가 보이는데 이는 정상조직에서는 보이지 않는 늘어난 lymphatics 입니다. 그리고 lamina propria에 cytoplasm이 많고 불투명한 lipid-laden macrophage가 뭉쳐있는데 이는 xanthoma입니다. D2-40는 lymphatics의 endothelial cell에 반응하는 marker입니다. 보시는 것처럼 늘어난 lympatics을 확인 할 수 있습니다. CD68은 macrophage 마커인데 lympatics에서 leakage된 lipid를 처리하기 위해 모여든 macrophage가 갈색으로 염색되는 것을 확인 할 수 있었고 이와 같은 소견은 lymphangiectasia의 특이적 조직학적 소견입니다.

이번 증례는 WJG에 보고되었습니다.

PubMed

송교수님은 PubMed 검색이 빠른 진단에 결정적 도움을 준 사례였다고 말하였습니다. Protein losing enteropathy와 Warts를 PubMed 검색창에 입력했더니 5개가 찾아졌는데 모두 lymphangiectasia였다고 합니다. 지금은 송현주 선생님의 증례보고까지 포함하여 6개가 되었습니다. 역시 의사는 늘 공부하는 태도를 가져야 합니다. 매우 좋았습니다.

6. Lymphangioma

Lymphangioma와 lymphangiectasia라는 용어는 대강 섞여쓰이고 있습니다. 비교적 localized 되어 있으면 lymphangioma라고 쓰고 diffuse 하면 lymphangiectasia라고 쓰는 경향인 것 같습니다. 2016년 1월호 Gastroenterology 지에 실린 증례인데요, 한 곳에 localized된 mass 형태였으므로 lymphangioma가 적당할 것 같습니다. 조직소견은 어짜피 똑 같습니다.

A 33-year-old man presented with episodic melena for 3 months associated with worsening exertional dyspnea and lethargy for 2 weeks

Small bowel lymphangiomas are extremely rare causes of obscure gastrointestinal bleeding. Lymphangiomas are lymphatic malformations that usually present within the pediatric age group as neck or axillary masses. Lymphangiomas affecting the abdominal cavity are rare and, among them, symptomatic intramural small bowel lymphangiomas are even more uncommon, and have only been reported several times in the literature.1 Most small bowel lymphangiomas are asymptomatic, but some can present as gastrointestinal bleeding, abdominal pain, or as a lead point for intussusception.2 Small bowel lymphangiomas are thought to be a result of a congenital malformation causing sequestration of lymphatic vessels during organogenesis, but some authors have postulated that they could be postinflammatory or a result of abdominal trauma, surgery, radiation, or lymphatic obstruction. Complete operative resection is the treatment of choice to prevent future recurrence of gastrointestinal bleeding, but treatment with endoscopic polypectomy, hemoclipping, or argon plasma coagulation have also been described.

급성 하복부 통증으로 내원하여 surgical cyst excision 시행하였습니다.

CT reading: Left kidney 앞쪽으로 골반강까지 위치하는 10 x 7 x 13 cm 가량의 cystic mass가 있음. 큰 mass 주변으로 작은 mass가 있는 bilocular 양상임. Mesenteric vessel과 둘러싸여 있고 small bowel은 우측으로, colon은 좌측으로 밀고 있는 양상임. Retroperitoneal origin 보다는 mesenteric origin의 가능성이 높겠으며 small bowel과 매우 닿아 있음. 주변으로는 염증을 시사하는 infiltration과 소량의 fluid collection이 left paracolic gutter와 일부 perirenal space로도 extension 하고 있음.
결론 및 진단: A Huge bilocular cystic mass in left side abdomen (mesenteric > retroperitoneal origin), combined with inflammation.
DDx. 1) Infected mesenteric cyst or lymphangioma. 2) Neurogenic tumor with cystic change.
Surgical pathology: Lymphangioma with acute inflammation, granulation tissue and abscess formation

[Lymphangioma와 lymphangiectasia라는 용어에 대하여]

2015년 9월호 Digestive and Liver Disease에 실린 이탈리아 증례입니다. 제목은 Small bowel lymphangioma: A rare case of intestinal bleeding입니다. Lymphatics가 확장되여 반복적인 출혈을 보인 경우로 비교적 localized 되어 있어서 lymphangioma라는 용어가 사용되었습니다. 그러나 병리사진을 보면 일전에 lymphangiectasia로 소개한 증례와 별반 차이가 없습니다. 두 용어가 어떻게 구분되는지 아직 정확히 모르겠습니다.

[References]

1) 십이지장 백색 융모에 대한 전문가 답변
2) Lymphangioma of the small bowel mesentery. World J Gastroenterol 2012