Malrotation. EndoTODAY 이준행

[Malrotation] Mallory Weiss tear, 위식도열공열상, 말로리 바이스 증후군

[2014-11-1. 애독자 질문]

처음 경험이라 이렇게 여쭙습니다. 30대 초반 남자가 왼쪽 하복부 불편감으로 내원하였는데, CT에서 intestinal malrotation이 의심됩니다. 환자가 대장내시경 검사를 원합니다. 보통 성인 남자처럼 무리없이 할 수 있는지 아니면 어떤 특별한 주의를 해야 하는지 궁금합니다.

[2014-11-1. 전문가 답변 (차재명 교수님)]

저도 intestinal malrotation 환자의 대장내시경 경험은 5회 미만이라 뭐라고 말씀드릴 입장이 아닙니다. Incomplete study가 될 수 있다는 것을 사전에 설명하고, long scope에 cap을 부착하여 검사를 준비하는 정도 하고 있습니다. 아직까지는 운이 좋아 complete study가 가능했던 것으로 기억하며, 조금 힘들기는 하지만 할만했던 것 같습니다. 무리하지 않고 매우 힘들면 중간에 과감하게 포기한다는 마음으로 검사에 임합니다.

모든 검사가 risk benefit을 따져야 하는데 intestinal malrotation 환자는 대장내시경 검사의 indication을 보다 엄격하게 따져야 한다고 생각합니다. 저 같으면 CT에서 특이 병이 없고, 그냥 하고 싶어서 하는 대장내시경 검사를 30대 초반 남자에게 권하지는 않을 것 같습니다. 증상, 대장암 가족력 여부, 과거 검사 여부, intestinal malrotation에 대한 insight 등등 여러 가지를 고려할 것 같습니다.

만족할 만한 답변을 드리지 못해 죄송합니다. 나름 검색을 해도 뽀족한 답변을 찾을 수 없어 경험적인 답변을 드릴 수 밖에 없습니다.

1.Malrotation

Jejunum이 right side에 위치하고 있으며 ascending colon과 hepatic flexure가 lower abdomen에서 transverse하게 trace되며 hepatic flexure는 midline에서 upward로 방향을 잡고 있음. Small and large intestine에 malrotation의 가능성이 있음.

2. Gastric volulus (EndoTODAY 20131015)

내시경 삽입이 어려울 수 밖에 없는 드문 경우입니다. 내시경 결과는 이렇게 냈습니다. "내시경 소견상, 하부 식도에는 열상이 보이는 식도염 소견을 보였으나, 궤양이나 탈장의 소견은 없었다. 식도를 지나 내시경을 위내로 진입시, 점막은 평활하면서 윤택이 있고 위체상부로 생각되는 부위에 작은 용종이외에 미란이나 궤양성 병변은 보이지 않았다. 그러나 점막 융기 주름이 정상적인 화면상의 오른쪽에서 위쪽으로 바뀌어 있었으며 이 곳이 매우 좁아져 있는데 내시경은 통과되었고 이 부위를 따라 내시경을 더 진입했을때 전정부로 생각되는 좁아진 부위가 관찰되었으나 유문으로의 내시경 진입은 불가능하였다."

3. Diaphragmatic evantration (EndoTODAY 20131015)

경험이 많지 않아서 교과서(Grainger & Allison's Diagnostic Radiology, 5th ed.)에서 일부 옮기면 아래와 같습니다.

Incomplete muscularization, known as eventration, is also common. An eventration is composed of a thin membranous sheet replacing what should be muscle. Usually it is partial, involving one-half to one-third of the hemidiaphragm. The lack of muscle manifests itself radiographically as elevation of the affected portion of the diaphragm, and the usual appearance is one of a smooth hump on the contour of the diaphragm. Total eventration of a hemidiaphragm, which is much more common on the left than the right, results in elevation of the whole hemidiaphragm; on fluoroscopy hemidiaphragm movement is poor, absent, or paradoxical, and severe cases of congenital eventration cannot be distinguished from acquired paralysis of the phrenic nerve.

Congenital evantration과 감별해야 하는 것으로 phrenic nerve palsy가 있습니다. Evantration을 일으키는 phrenic nerve palsy의 가장 흔한 원인은 open heart surgery와 같은 흉부수술입니다. 이외에도 cervical spine 수술, 경부 외상, birth trauma, von Recklinghausen's disease, cervical osteoarthritis, aortic aneurysm, substernal thyroid, bronchogenic or mediastinal tumors, pleurisy, pneumonia, herpes zoster infection, vasculitis, 흉부 방사선치료 등도 고려해야 합니다.