Papillary adenocarcinoma. EndoTODAY 이준행

[Papillary adenocarcinoma]

1. Introduction

Papillary adenocarcinoma는 fibrovascular core를 중심으로 암이 증식하는 것을 특징으로 합니다. Papillary adenocarcinoma를 ESD 적응증에 포함시킬지 여부는 논란이 많은데 삼성서울병원에서는 긍정적인 결과를 발표한 바 있습니다 (Kim TS. Gastric Cancer 2019).

2. Papillary adenocarcinoma는 간혹 SMT-like cancer의 모습을 가질 수 있습니다.

EndoTODAY 위암 021
내시경을 하면서 만나는 여러 문제 중 decision making이 어려운 것 중의 하나가 SMT입니다. 조직검사로 결론을 얻을 수 없는 경우가 대부분입니다. EUS, CT 등을 시행할 수 있지만 결정적인 도움을 주는 경우는 많지 않습니다. 저는 제가 하는 EUS를 그다지 신뢰하지 않기 때문에 (워낙 많이 틀려왔습니다) CT를 좋아합니다. 그러나 늘 느끼는 것은 "역시 내시경 육안소견이 가장 중요하다"는 점입니다. 조직검사, EUS, CT에서 어떠한 결과가 나오더라도 육안소견에서 암이 의심되면 암에 준한 치료를 해야 합니다. 간혹 SMT-like cancer라는 것이 있기 때문입니다. 이 환자에서는 내시경조직검사가 두번 시행되었는데 한번은 암이 나오지 않았고 한번은 암으로 확인되었습니다. 수술을 시행하였으며 "Advanced gastric carcinoma, Borrmann type: unclassifiable, papillary adenocarcinoma (M/D), 4x1.8 cm, extension to proper muscle, no metastasis in 50 regional lymph nodes"였습니다.

SMT에 대한 평가, 특히 SMT-like cancer를 골라내는 것은 항상 어렵습니다. 이런 환자들을 잘 진단하고 적절히 치료하기 위하여 우리가 매일 내시경 진단술을 갈고 닦는 것 아니겠습니까?

[SMT-like cancer 동영상 강의]

2020-8-17. EoA

[More cases]

위 환자의 수술 후 병리사진. Papillary adenocarcinoma (depth of invasion: SM2)
ESD 시술을 하였고 pylorus circumference의 절반 정도가 절제되었기 때문에 협착을 방지하기 위하여 oral steroid를 4주 사용하였습니다 (참고: EndoTODAY ESD 후 협착 예방 경구 steroid 4주 코스).
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : pylorus
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : papillary adenocarcinoma, well differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 6 mm (2) vertical diameter, 6 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 2 mm, proximal 6 mm, anterior 4 mm, posterior 8 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent
EndoTODAY 위암 363
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : papillary adenocarcinoma, moderately differentiated >> papillary adenocarcinoma, poorly differentiated (about 20%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 34mm (2) vertical diameter, 22mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 4 mm, proximal 10 mm, anterior 6 mm, posterior 10 mm
8. Lymphatic invasion : present (++)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: present
ESD 결과 의거 수술을 추가하였습니다.
EndoTODAY 위암 244
ESD for Early gastric carcinoma
1. Location : lower body, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : papillary adenocarcinoma, moderately differentiated > papillary adenocarcinoma, poorly differentiated (about 20%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 1.0x0.9 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa, (depth of sm invasion : 1000 ㎛) (pT1b)
7. Resection margin: involved deep margin by carcinoma
8. Lymphatic invasion : present
9. Venous invasion : not identified
10. Perineural invasion : not identified
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: present
ESD 후 수술을 하였습니다. No residual tumor로 나왔습니다.
EndoTODAY 위암 345
Stomach, subtotal gastrectomy:
. Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at angle and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa+IIc
3. Histologic type : papillary adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 5.7x3.2 cm
6. Depth of invasion : invades submucosa (sm3) (pT1b)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 2.6 cm, distal 3.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 51 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Associated findings : ulceration
13. Peritoneal cytology : negative
14. AJCC stage by 7th edition: pT1b N0
EndoTODAY 위암 122
Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : papillary adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 4.3x3.2 cm
6. Depth of invasion : extension to proper muscle (pT2a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 7.5 cm; distal, 1.8 cm
8. Lymph node metastasis: metastasis to one out of 63 regional lymph nodes (pN1)
9. Lymphatic invasion : present
10.Venous invasion : present (intramural)
11.Perineural invasion : not identified
Note: This carcinoma can be classified as SM3-massive by Japanese classification.
이상한 note가 붙어있지요? 조기위암과 진행성위암의 구분에도 국가간 차이가 있습니다. 이 증례가 전형적인 예입니다. 2021년 6월 4일 병리과 안수민 선생님을 모시고 제2회 내시경 병리 세미나를 진행하면서 SM3 massive에 대하여 논의하였습니다.

EndoTODAY 위암 397
Stomach, subtotal gastrectomy:
Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : papillary adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 2.7x1.8 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 8 cm, distal 4.5 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 34 regional lymph nodes (pN0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. AJCC stage by 7th edition: T1a N0
융기형 조기위암이나 크기기준을 초과한 것으로 판단하여 수술을 권하였습니다. Expanded indication 중 궤양이 없는 점막암은 크기기준과 무관하다지만 그래도 늘 걱정하고 있습니다. 만약 ESD를 했더라도 lymphatic positive로 나왔기 때문에 additional surgery를 권했을 것입니다. 그런데 만약 이 환자가 ESD를 받았고 수술을 거부하였다면 어떻게 되었을까요? 조기위암 내시경치료의 적응증 선정과 치료 후 additional surgery 권유 과정에는 아직까지 주관적 요소가 많다고 생각됩니다.
EndoTODAY 위암 395
Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIa
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated >> papillary adenocarcinoma, moderately differentiated (about 35%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 32mm (2) vertical diameter, 15mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N) safety margin : distal 6 mm, proximal 10 mm, anterior 12 mm, posterior 14 mm
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Hstologic heterogeneity: absent
13. Associated findings: gastritis cystica profunda
이처럼 섞여 있는 경우도 있습니다.