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[PEG 삽입 실패 증례]

[2014-11-25. 애독자 질문]

EndoTODAY를 감사히 보고 있는 내과의사 입니다. 최근 PEG 실패를 경험하였습니다. 10여년 전 CVA 이후로 좌측 마비 상태(bed-ridden)이며, 반복적인 흡인 및 흡인성 폐렴으로 입원중이었습니다. L-tube로 약만 공급하며, 장기간 IV nutrition 중이었습니다.

최근 흑색변이 있었고, stool OB (+)로 PPI 복용중이었습니다. PEG 시행전 위내시경, 복부초음파 등 몇 가지 검사를 했습니다. 위내시경에서 십이지장의 궤양반흔, 위축성 위염이 관찰되었습니다. 당시 내시경을 하면서 미리 puncture site 부위를 눌러 보았으나, 복부 비만이 있는지 위내시경상에서 압박흔이 잘 보이지 않았고, 복부에서 내시경 light 도 잘 관찰되지 않았습니다. 그래도 puncture 를 실패했던 적은 없었기에 시술을 계획하였습니다.

그러나 PEG는 실패했습니다. Punture가 되지 않았습니다. 불을 다 끄고 내시경의 light를 조절해보니 불빛이 보이는데, 도저히 찌를 수 없는 곳이었습니다. Xyphoid 직하방, 좌측 갈비의 lower margin 등등. 내시경으로 위를 최대한 팽창시키고, scope을 최대한 antrum 방향으로 밀어서 puncture 위치를 찾아보았으나 도저히 찌를 수 없는 곳에서만 불빛이 보입니다. 외과 선생님을 불러서 함께 보았고, 원칙은 아니지만 사선 방향으로도 여러번 찔렀지만 되지 않았습니다. 과거에는 실패한 적이 없었기에 당황하였습니다. 혹 이런 경험이 있으신지. 과연 원인이 무엇일지 의견을 구합니다.

동영상들을 찾아보면, 환자를 다소 앉힌 상태에서 시술하기도 하는데, 돌이켜 생각해보니 환자를 좀 앉히고 deep breathing을 하도록 한 후 시도하였다면 어땠을까 생각도 듭니다. 하지만, 그동안 PEG를 넣었던 분들도 비슷한 만성 폐질환 환자들이 많았고, 심지어 근육병으로 자가호흡도 어려운 분들도 있었는데 그런 경우에도 실패했던 적은 없었습니다.

이제는 내시경 관련, 또는 소화기내과 관련 궁금한 사항이 있을때 먼저 EndoTODAY를 검색합니다.


[전문가 1 답변]

PEG 는 특별한 수술 병력이나 위 십이지장의 별다른 deformity 가 없다면 사전 영상 검사 없이 시작할 수 있으며 일빈적으로 좌상복부, 좌 늑골연 하부 2-4 cm 부위에서 적절한 puncture site 가 결정되는 경우가 많습니다. 충분한 공기를 채워서 위를 복벽에 가깝게 inflation 시킴에도 불구하고 복벽으로부터의 압박흔이 확인되지 않는 경우에는 (1)위와 복벽 사이에 다른 장기가 끼어들어 있는 경우 (횡행결장 또는 비대해진 간 등), (2) 위 체부가 해부학적으로 늑골연 상방에 위치하는 사람을 고려해야 합니다.

저는 복벽에서 압박흔이 잘 확인되지 않는 환자에서는 충분한 inflation 후 불을 끄고 transillumination 부위를 참고합니다. 하지만 만약 이러한 방법으로도 적절한 puncture 위치를 찾지 못한다면 blind puncture는 권고하지 않습니다.

복부 CT 등을 이용하여 위의 해부학적 변이 여부를 확인해보거나, fluoro view 하에 다시 시도해보는 것이 어떨지요? 만약에 해부학적 변이로 PEG 가 어렵다면, 좀 더 경험있는 내시경 의사에게 의뢰하여 PEJ (endoscopic jejunostomy) 시도해보는 것도 가능할 것입니다.

일부 의사에 의해 제안되는 상체를 세우는 방법은 위 체부 앞을 가로막을 수 있는 대장을 중력에 의해 아래로 쳐지게 할 수 있을지는 모르겠지만, 공기가 채워진 위 체부 또한 위쪽으로 이동하게 하는 영향이 있을 듯 해서 큰 도움이 되지 않을 듯 합니다.


[전문가 2 답변]

일단 어려운 경우로 보여지는데 실제 상황을 보지 못해서 어떤 부분이 도움이 될지 조언하는 것은 어려울 것 같습니다. 다만 gastric anatomy variation이 생각보다 매우 다양한데 (특히 hiatal hernia가 동반된 경우), 평소 내시경 검사만을 할 때보다 PEG 같은 시술을... 위치에 예민한 시술을 할 때 이러한 문제가 심하게 드러나는 것 같습니다.

'불을 다 끄고 내시경의 light 를 조절해보니 불빛이 보이는데, 도저히 찌를 수 없는 곳을 따라 보이는 겁니다. Xyphoid 직하방, 좌측 Rib 의 lower margin 등등' 라고 이야기를 하신 부분을 보아서 결국 puncture하기에 적합한 해부학적 위치를 찾으신 것은 분명하나 이 위치에 대한 걱정으로 자신있게 시술을 하기 어려웠지 않나 생각됩니다. 저도 그간의 PEG 시술을 하면서 실로 매우 다양한 위치로 접근이 되어 시술을 한 경우들이 있는데 Xyphoid 직하방과 같은 경우는 매우 빈번하고 심지어는 RLQ area에서 접근이 가능하여 시술을 한 경우도 있었습니다.

일단 충분한 gastric insufflation과 finger indentation은 가장 중요하며 여기에 상당한 시간과 노력을 기울일 필요가 있는데 몇번 눌러보다 마는 것이 아니고 조금씩 세심하게 눌러가면서 maximal indentation이 되는 부분을 지속적으로 끈기 있게 tracing 하는 것이 가장 필요한 과정이라고 생각합니다.

비만은 시술의 성공에 크게 영향을 주지 않는다고 되어 있어서 사실 위 두 가지 기술적 요소에 충실하면 적절한 부분을 잘 찾을 수 있고, 여기에 trans-illumination까지 확인되면 적극적으로 그 위치를 공략해도 될것 같습니다. 그 위치가 일반적이지 않다고 해도 그렇게 이상한 일은 아닙니다.

이러한 원칙을 지키면 기술적으로 어렵다 하는 복강내 외과적 수술을 받은 경우 조차도 endoscopic approach가 가능한 협소한 부위를 찾을 수 있습니다. 자세를 변경하는 것은 finger indentation을 잘 진행하기 어려워 적절한 방법은 아니라고 생각합니다.


[전문가 3 답변]

저는 병원에서 NST (nutritional support team) 팀장을 맞고 있다 보니 PEG 의뢰를 많이 받고 시행하고 있습니다. PEG의 relative contraindication에서 복부 비만이 있습니다. 복부 비만(BMI 25 이상)인 경우 translumination도 잘 안되고, 찔러도 stomach까지 needle이 잘 닿지 않습니다. 따라서, PEG는 내시경실에서 투시 촬영 없이 blind하게 밖에서 위벽을 찾아 PEG를 삽입하는 것이므로, 복부 비만 여부를 확인한 후 시술 여부를 결정하는 것이 좋을 것 같습니다.

저는 PEG에 실패해 본 경험이 여러번 있는데, 이글을 쓰신 내과 선생님은 다행히도 처음 실패하신 것 같습니다. 복부 비만 환자에서는 PEG 시술보다는 PRG (영상의학과에서 시행하는 percutaneous radiologic gastrostomy)가 훨씬 안전하게 시행될 수 있습니다.

또한 PEG 시술 중에 transverse colon이 호흡에 따라 위 앞으로 이동할 수 있는데, 이때는 translumination도 잘 안되고, PEG 시술 중에 대장 천공을 야기할 수 있습니다. 따라서, PEG 시술 전에 복부 초음파 보다는 복부 CT를 찍어서 T-colon 이 위벽 앞으로 이동되어 있지 않은지 확인해 보는 것도 도움이 되며, 이러한 경우는 PEG, PRG 모두 실패하게 됩니다.

의뢰하신 환자의 경우는 1) 복부 비만, 2) 횡행결장의 위벽 앞으로 이동 2가지 모두가 이유가 될 수 있을 것 같습니다.


[전문가 4 답변]

환자의 체형이나 해부학적 요인에 따라 PEG puncture site를 잘 찾기 어려운 경우를 가끔은 만날 수 있습니다. 그런 경우 개인적으론 환자의 우측 등쪽에 베개를 대어 semi-left decubitus position에서 puncture를 시도합니다. 그래도 어려운 경우에는 fluoroscopy하에서 시행합니다. 사실 어떤 환자에서는 부득이하게 xiphoid process 하방에나 좌측 늑골아래로 PEG tube를 삽입하게 되는 경우도 있습니다.


[전문가 5 답변]

선생님, 답변이 쉽지 않은 것 같습니다.^^ PEG insertion은 간단하면서도 주의를 요하는 시술이라고 생각합니다. PEG의 성공률은 꼭 100%인 것은 아닙니다. 아마 질문 주신 선생님께서 그동안 너무나도 잘 해오신 것 같습니다. 이론적으로 LB/AW이 복벽과 가장 가까운 것이기 때문에 그 site를 정해서 시술을 하고 있는 것이지만 위모양이나 복부 비만상태, puncture시 위벽에서 밀리는 일들이 발생하면 예측대로 안되는 경우들도 발생할 수 있습니다.

또 드물지 않게 근육병 환자들의 경우는 위와 복벽 사이에 장이 올라와 있는 경우도 있습니다. 이런 경우는 PEG insertion은 장 천공을 유발할 수 있기 때문에 불가능합니다. 근육병 환자들 중 plain 배사진에서 장 gas가 위부위까지 많이 관찰되는 경우는 복부 CT로 확인 후 시술하는 경우도 있습니다. 쉽게 이루어지는 시술이긴 하지만, 합병증 가능성을 늘 고려해서 시술이 이루어져야 하며, 무리하게 시술을 진행하는 것은 절대 안됨을 주지시키고 있습니다.


[전문가 6 답변]

과거 고도비만환자에 있어서 수직으로 깊이 눌러찔러도 바늘이 지방층을 통과하여 못하여 실패했던 경험이 한번 있지만, 어지간한 비만 환자가 아니면 모두 시술은 가능하다고 생각합니다. 가끔 이 증례처럼 천자 위치를 정하기 어려운 환자는 있습니다만... 손으로 눌러서 위치를 잡는 것은 정확하지 못할 가능성이 높습니다. 먼저 내시경 장비에 있는 transillumination 기능을 이용하여 투조하여 위치를 확인한 후, 손으로 눌러서 다시 확인하고 있습니다. transillumination 기능을 이용하면 복부 지방이 어지간히 많더라도 불빛을 확인할 수 있습니다. 손으로 눌러서만 확인하는 것은 위치를 오인할 가능성이 있습니다.


[2014-11-27. 이준행 총평 (2014-11-29 수정)]

여러 선생님들의 의견을 종합하여 아래와 같이 추천하고 싶습니다.

1) Transillumination이 잘 된다면 전형적인 위치가 아니라도 과감히 시도해 보면 어떨까요?

2) 베개를 이용한다거나 약간 옆으로 뉘운 상태에서 시도해보면 좋을 것 같습니다.

3) PEJ는 생각보다 어렵고 경험많은 의사도 거의 없습니다. 저는 한번도 해 본 적이 없습니다.

4) 영상의학과에 의뢰하여 PRG를 하는 것도 고려해 보십시요. PEG 보다는 (1) 고정이 약하고, (2) tube가 가늘기 때문에 다소 불편하지만 그래도 경장영양을 위한 좋은 루트입니다.

5) 외과의사의 도움을 청해보십시요. Surgical gastrostomy라는 방법도 있습니다.


[2014-11-28. 애독자 편지]

안녕하십니까? 이준행 교수님의 엔도투데이를 봐온게 6년 이상 된 듯 합니다. 항상 많은 도움을 받고 있으며 임상 상황과 일치된 정리와 사진은 많은 도움이 되고 있습니다. 감사합니다.

다름이 아니라 오늘 아침 보내주신 PEG 관련된 엔도투데이에 대하여 comment가 좀 있어서 입니다. 평소 PEG 에 대해 관심이 좀 있어서 PEG 합병증 및 실패 증례 경험이 조금 있습니다. Transillumination 흉부에서 되고 압박 시 위 압박 부위가 전혀 보이지 않은 scoliosis 환자에게 PEG 삽입했던 증례가 있어서 소개드립니다. (대한내과학회지 2014;87:318-322)

PEG가 실패하면 PRG를 시행하는 것이 일반적이나 구경도 작고 고정도 조금 헐렁하여 오랫동안 사용하기에 불편한 것은 사실입니다. 젊은 사람의 경우 오랫동안 사용해야 해서 굵은 tube가 확실히 좋은 것으로 보입니다. 그래서 laparoscopy-assisted PEG (LAPEG)를 시행하였고 일반적으로 사용하는 24Fr tube를 사용했습니다. 생각보다 시술시간이 길지 않고 안전하게 시행할 수 있어서 selective patient 에게 사용할 수 있을 것으로 보입니다. tube도 굵어서 사용하기 편하구요... 이후 6개월 정도 지나서는 balloon type 으로 교체하지 않고 안전하게 conventional full method로 bell type tube 교체하여 안전하게 사용하고 있습니다.

펠로우 시절 부터 Endotoday에 많은 도움을 받아서 조금이라도 도움이 되었으면 하고 메일 보냅니다. 항상 건강하세요.


[2014-11-29. 이준행 답변]

충주로부터의 좋은 의견 감사합니다. 그렇습니다. PEG가 되지 않을 때 외과의사의 도움을 청하는 방법이 있습니다 (Surgical gastrostomy). 사실 저는 laparoscopy-assisted PEG (LAPEG)를 생각해보지는 못했는데, 향후 비슷한 증례가 있으면 시도해 보겠습니다. 선생님의 증례보고 일부를 옮깁니다. (대한내과학회지 2014;87:318-322)

LAPEG 시술: 전신마취를 하였고 수술 전 예방적 항생제를 투약했다. 복부 소독 이후 배꼽 아래에 'Hasson’s technique'을 이용하여 5 mm 포트를 삽입했고 트로카를 통하여 이산화탄소를 주입하여 공기배증을 만들었다(Fig. 2A). 복강 내압력은 8 mmHg로 유지했다. 위가 흉부에 가깝게 위치하고 있어 좌상복부에 5 mm 포트를 추가적으로 삽입하고 겸자를 이용하여 위를 복부 쪽으로 당겼다(Fig. 2B). 겸자로 위를 고정한 상태에서 구강을 통하여 위내시경을 삽입하였고 좌상복부 지점에 유도 바늘을 찔렀다(Fig. 2C).

복강경과 위내시경으로 안전한 시야 확보가 된 상태에서 위 하체부 전벽에 바늘을 밀어 넣었고(Fig. 3A), 유도철사를 삽입하여 올가미로 잡아당기는 ‘Pull method’를 이용하여 위조루관을 위치시켰다(Figs. 3B and 2D). 수술 시간은 25분, 마취 시간은 47분이었다.


[References]

1) EndoTODAY PEG

2) EndoTODAY 전문가들의 깊이있는 수다

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.