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[내시경 사진 촬영법 및 그래픽 이미지 관리. Endoscopic pictures and managment graphic images]


PDF, 0.3 M


1. 내시경 사진 촬영법 강의

PPT PDF 3.0 M


2. 위내시경 사진 촬영법

특별한 이상이 없는 위내시경 검사에서 몇 장의 사진을 남기는 것이 좋은지 국내 가이드라인은 없습니다. 단순히 많이 남기면 좋다고 생각할 수 있으나 꼭 그런 것은 아닙니다. 비용과 효과를 고려해야 합니다.

가장 대표적인 지침은 2001년 유럽소화기내시경학회에서 발표한 것입니다. 8장을 찍자는 것이지요. 식도에서 2 장, 근위부 위에서 2장, 원위부 위에서 2장, 십이지장에서 2장입니다.

일본에서는 매우 많은 사진을 찍기도 합니다. 대표적인 것이 Doctor Yao의 방법입니다. 위에서 22장을 찍으라는 것이지요. 저는 너무 많다고 생각합니다.

2017년 3월 삼성서울병원에서는 아래와 같은 방법으로 사진을 남길 것을 제안합니다. 최소한 식도 4장, 십이지장 2장, 위 8장입니다 (도합 14장). 대강 2001년 유럽소화기내시경학회 지침의 2배 정도입니다. 물론 필요하면 얼마든지 더 찍어도 좋습니다.

[김재준 교수님께서 제안하신 방법입니다]

1) 후두, 상부식도, 중부식도, 하부식도(EG Jx포함)
2) Duod. bulb, Ampulla
3) Pyloric ring보이는 distal antrum, Prox. antrum GC(LB GC 포함), antrum LC, Angle
4) Cardia, Fundus, HB-MB LC, MB-LB LC, MB GC, HB GC


3. PACS에서 내시경 사진을 받아 Poweropint에 예쁘게 넣는 방법

1) PACS 화면으로 들어간다.

2) 마우스 우측 button을 눌러서 Annotation을 None으로 선정한다. 이때 우측 상단의 정보는 사라지지만 좌측 상단의 정보는 사라지지 않는다 (Screencapture방식으로 만들어진 file이기 때문).

3) 마우스 우측 button을 눌러서 Export를 한다. 적당한 file 이름을 붙인다. File 이름에는 개인정보가 들어가지 않아야 한다.

4) Powerpoint에서 원하는 사진을 삽입한다. 이때 선택한 사진들이 겹쳐서 보인다.

5) Powerpoint 상단의 빠른시행 도구모음의 우측 상단에 있는 자르기 기능을 이용하여 사진을 일정한 크기로 자른다. 첫 사진을 자르고 난 후 두번째 사진을 자르면 적당히 들러붙으면서 정확히 같은 크기가 된다.

6) 도구모음 우상단의 크기 기능을 이용하여 사진의 크기를 높이 10cm로 변경한다.

7) 사진을 drag하여 적당한 곳에 위치시킨다. 간혹 높이가 맞지 않으면 도구모음의 정렬 - 맞춤 - 위쪽 맞춤 기능을 이용하여 정확히 높이를 맞춘다.


4. 컴퓨터 그래픽의 기본을 익힙시다.

컴퓨터와 인터넷을 일상 생활과 떼어낼 수 없게 된 것도 벌써 15년이 넘었습니다. 대부분의 병원에서 EMR (electronic medical recording)을 이용한 환자 진료가 이루어지고 있습니다. 강의와 논문작성도 예외일 수 없습니다. 워드나 파워포인트의 문자(text) 부분은 컴퓨터 사용 경험이 많건 적건 쉽게 배울 수 있습니다. 그러나 그래픽은 전혀 다른 분야입니다. 많은 분들이 적지 않은 어려움을 겪고 있습니다.

그림이나 사진을 학회지에투고하는 방식도크게 달라졌습니다. 과거에는 35mm 필름으로 촬영한 후 4 x 6 인치와 같이 정해진 크기로 인화한 사진을 논문 원고와 함께 우편으로 보내면 그만이었습니다. 최근에는 인터넷을 이용한 전자투고가 일상화되었습니다. 그런데 전자투고를 위한 규정을 보면 “900 dpi, TIFF, CYMK”와 같이 도무지 알 수 없는 말뿐입니다. 논문 제출 후 사진의 질이 나쁘니 다시 제출하라고연락받는 경우도 흔합니다. 그래프의 경우는 더욱 심각합니다. 심지어는 해상도가 낮고 내용을 알아볼 수 없는 그래프가 학술지에 실리기도 합니다.

문제는 의사나 연구자들이 그래픽의 기본을 잘 모른다는 것입니다. 게다가 각 학술지 편집실도 그래픽에 익숙한 편집진을 갖추고 있는 경우가 많지 않습니다. 학술지투고규정도 엉터리가 많습니다. 의사, 연구자 및 편집실의 그래픽 관련 수준을 올릴 필요가 있습니다. 의대 및 전공의 교육 커리큘럼에도 그래픽 관련 분야가 포함되어야 합니다. 저널에서 요구하는 수준의 그림을 만들려면 알아야 할 것이 많습니다.1, 2그래서 의사나 연구자들이 직접 하지 말고 컴퓨터 그래픽 전문가에게 의뢰하는 것이 낫겠다고 생각할 수 있습니다. 하지만 사소한 작업까지 모두 그래픽 전문가를 찾아가는 것은 비효율적입니다. 원본 자료를 허술하게 관리한 상태에서 그래픽 전문가에게 부탁한들 별 도움을 받지 못하는 예도 많습니다. 따라서 전문가 수준은 아니더라도 간단한 그래픽 기본 개념은 논문을 작성하려는 모든 사람에게 필요합니다. 파워포인트를 이용한 발표자료를 준비하는데도 그래픽 기본 개념은 유용합니다.


5. 모든 작업의 시작과 끝은 백업(backup)

모든 컴퓨터 작업의 시작과 끝은 백업이지만 그래픽 작업에서는 더욱 그렇습니다. 그림이나 사진은 한번 없어지면 다시 복구하기 어렵습니다. 원본 파일은 잘 보관해 두어야 합니다. 적어도 3개 이상의 복사본을 3개의 물리적으로 떨어진 보조기억장치(three physically separated memory device)에 보관하시기 바랍니다. 필자가 추천하는 방법은 두 개의 포터블하드디스크에 정기적으로 백업하면서 작업 중간의 임시 저장용으로는 USB 메모리를 이용하는 것입니다.

최근에는 정보보안 때문에 이동식 저장장치를 사용하지 못하는 환경도 있습니다. 이 경우는 하루 작업을 마친 결과물을 자신에게 전자우편을 보내거나 웹하드에 올려놓는 것도 좋습니다. 자료 보관용으로 별도의 전자우편 계정을 만들어 이용하는 것도 좋습니다. 원본 파일을 작업용 파일로 사용하지 않아야 한다는 점도 잊지 마십시오.


6. 인쇄용 이미지 - 높은 해상도(resolution)가 가장 중요합니다.

해상도는 ‘선명한 정도’입니다. 해상도가 높다는 것은 이미지가 선명하다는 것이고 해상도가 낮다는 것은 이미지가 흐리다는 뜻입니다. 단위는 dpi(dots per inch) 혹은 ppi (pixels per inch)이며, 1인치(25.4mm) 안에 표현되는 점 혹은 화소(pixel)의 수를 말합니다. 72 dpi라고 하면 1인치 안에 72개의 점이 있다는 뜻입니다.

인쇄,출판 분야는 높은 해상도를, 디스플레이 영역에서는 자원의 효과적인 이용을 중요시합니다. 그렇다고 무한히 높은 해상도가 궁극적인 선은 아닙니다.불필요하게 높은 해상도를 가진 자료는 관리하기도 어렵고 운영하기도 어렵기 때문입니다. 파일이 커져서 보관이 불편할 뿐더러이메일로 첨부해 보내기 어려워집니다.결국 용도에 딱 맞는 해상도가 가장 좋습니다. 원본은 최고의 해상도로 저장하고, 이를 수정하여 제출할 때에는 적당한 해당도로 가공하여 이용하기 바랍니다. 출판계에서 추천되는 일반적인 해상도는 다음과 같습니다. 컬러영상인 내시경 사진은 300 dpi면 충분하지만 line art에 해당하는 그래프는 적어도 900 dpi가 필요합니다.

- Color: 300 dpi
- Gray scale: 300 - 600 dpi [required for photos, without text]
- Combination art (combo): 600 - 900 dpi [required for photos and text]
- Line art (monochrome 1-bit image): 900 - 1200 dpi [B&W text only]


7. 논문 제출용 이미지의 DPI에 대하여 - 900 dpi, 4 인치면 항상 무난합니다.

앞서 라인아트(monochrome 1-bit image)는 900 - 1200 dpi의 해상도가 필요하다고 하였는데, 논문에 들어갈 그래프는 모두 이에 해당합니다. 통상 900 dpi로 만들면 충분합니다. 그러면 그래프를 900 dpi로 만든다는 것은 무엇을 의미하는 것일까요?

먼저 dpi를 이해하여야 합니다. 풀어보면 dot per inch입니다. 따라서 인치, 즉 그림의 크기를 고려하지 않으면 전혀 의미가 없는 것이 900이라는 숫자입니다. 이미지가 가지고 있는 정보의 양은 dpi의 숫자가 아니라 이미지가 가지고 있는 총 화소 수로 결정됩니다. 만약 8x8 인치 크기의 화면을 900 dpi로 만든다면 가로 7,200 화소 (8x900), 세로 7,200 화소 (8x900) 도합 51,840,000 화소를 가진 이미지가 됩니다. 그러나 4x4 인치 크기의 화면을 900 dpi로 만든다면 가로 3,600 pixel (4x900), 세로 3,600 화소 (4x900) 도합 12,960,000 화소를 가진 이미지가 됩니다. 마찬가지로 2x4 인치 크기의 화면을 900 dpi로 만든다면 가로 1,800 화소 (4x900), 세로 1,800 화소 (4x900) 도합 3,240,000 화소를 가진 이미지가 됩니다. 이미지의 크기가 커지면 화소 숫자가 기하급수적으로 많아집니다. 화소 크기가 커지면 파일의 크기도 매우 커집니다. 적절하게 조절하지 않으면 수십 메가 바이트가 되는 수도 있습니다. 따라서 우선 화면의 크기를 정하지 않고 단순히 dpi 숫자만 생각하고 작업을 한다는 것은 말이 되지 않습니다.

그렇다면 저널의 투고규정에서 요구하는 그래프의 크기는 얼마일까요? 많은 저널의 투고규정을 살펴보았으나 이를 구체적으로 규정하고 있는 저널은 거의 없었습니다. 일반적인 원칙은 있다. 출판되었을 때 그림 크기를 기준으로 900 dpi의 이미지를 만든다는 것입니다. 그러나 문제는 논문에 들어간 그림이 출판될 때 어느 정도의 크기로 편집될지를 알 수 없다는 점입니다. 통상 매우 좋은 저널에서는 그래프를 작게 편집하는 경향이 있고 (Nature, Cancer Research 등을 펼쳐보면 금방 알 수 있습니다) 약간 지명도가 떨어지는 저널에서는 그래프를 크게 배치하는 경향입니다. 저널에 실리는 정보의 양을 생각해보면 이런 편집 경향을 금방 이해할 수 있습니다.

지금까지 설명을 하였으나 여전히 명확하지 않다고 느끼는 분들이 많을 것 같습니다. 어쩔 수 없이 개인적인 방법을 소개하도록 하겠습니다. 필자는 통상 4 인치, 900 dpi를 사용합니다. 2단 편집을 하는 대부분의 저널에서 한 단의 폭은 3.2 인치전후입니다. 그림이 한 단의 폭으로 편집된다고 가정하면 3.2 인치, 900 dpi로 하면 되겠지만 편의상 약간 큰 4 인치로 그림파일을 만들고 있습니다.


8. 논문용 그래프 파일 만들기의 실제

논문용 그림을 만드는데 있어서 가장 주의해야 할 점은 병목(bottle-neck) 현상입니다. 한번 이미지를 저해상도로 저장해버리면 파일에 담긴 정보의 절대량이 작아지므로 다시는 정보의 양을 늘릴 수 없습니다. 900 dpi의 이미지 파일이 필요하다고 해서 300 dpi 파일을 포토샵에서900 dpi로 바꾼다고 한들 해상도가 좋아지지 않습니다. 파일 크기가 큰 저해상도의 쓸모 없는 파일이 만들어질 뿐입니다. 따라서 항상 원본 이미지를 고해상도로 만들어서 따로 보관을 해 두어야 합니다. 고해상도의 원본을 가지고 있다가 필요에 따라서 적절하게 가공하여 사용하는 것이 필수적입니다.

논문에 들어갈 그림은 그래픽 전용프로그램을 이용해서 만드는 것이 좋습니다. 파워포인트는 그래픽 전용프로그램이 아닙니다. 파워포인트 파일에서 그림을 만들어서 고해상도의 TIFF로 바꾸는 방법이 없는 것은 아니지만 자랑할만한 정식 방법은 아니므로 사용하지 않는 것이 좋습니다. 같은 이유로 워드나 액셀에서 만든 이미지를 TIFF로 바꾸어 사용하는 것도 피하기 바랍니다. 전용 그래픽 프로그램을 이용하여 고해상도의 원본 이미지를 만드는 것이 가장 좋습니다.

포토샵에서 만든 이미지의 원본은 PSD 파일이 되겠고, Graph Pad Prism으로 만든 이미지의 원본은 PZF 파일이 됩니다. 논문에 들어갈 모든 그림은 반드시 원본 파일로부터 직접 생성해야 합니다. 즉 PSD 파일, TIFF 파일 혹은 PZF 파일, TIFF 파일의 한 단계만을 거쳐서 최종 TIFF 파일을 만드는 것이 좋습니다. PZF 파일, TIFF 파일 (1200 dpi), TIFF 파일 (900 dpi)과 같이 몇 단계를 거치면 반드시 화질이 저하됩니다.

Prism의 경우에는 [파일]--> [Export]를 시행하여 해상도와 색모델을 정하면 됩니다. Prism에는 900 dpi가 없으므로 가급적이면 1200 dpi로 저장할 것을 권합니다. 색모델은 약간 어려운 개념인데, 논문작성과 관련해서는 모든 경우에 CMYK를 선택하면 크게 무리가 없습니다. 파일 크기를 줄이기 위해 라인아트 경우에는 Monochrome (no gray)를 선택할 수 있습니다. 컬러 경우에는 출판인쇄 전용 색모델인 CMYK가 있으므로 구태여 모니터용 RGB를 선택할 이유는 없습니다. CYMK의 단점은 파일이 크다는 것입니다. 흑백인 경우에는 Monochrome을 선택합니다. 폭 4 inch의 그래프를 600 dpi, CYMK로 extract하였을 때 파일의 크기가 14.5 MB 인 것이, 같은 4 inch, 600 dpi, Monochrome으로 extract를 해 보았더니 467 KB로 줄었습니다 (처음의 3.2%). 컬러가 필요 없는 곳에 CYMK를 쓸 필요는 없습니다.


9. 파워포인트 이미지 - mega-byte는 mega-problem을 일으킵니다.

사진이 몇 장 들어가지도 않은 파워포인트 파일 크기가 수십 mega-byte인 경우가 있습니다. 사진을 적절한 크기로 가공하지 않았기 때문입니다. 파워포인트 발표용 이미지는 파일 크기를 적절히 줄여야 합니다. 고해상도 이미지를 압축하지 않고 파워포인트 원고에 삽입하면 파일이 너무 커져서 발표가 어려워집니다. 버튼을 눌렀을 때 다음 화면이 뜨지 않고 긴 lag time이 발생하는 것처럼 짜증나는 일도 없습니다.

사실프로젝터의 해상도에 제한이 있기 때문에 파워포인트 그래픽은 고해상도로 만들 이유가 없습니다. Epson사의 고급 프로젝터인Powerlite 1810의 경우도 해상도는 고작 1024x768 화소일 뿐입니다. PACS에서 "내보내기(export)"기능을 이용하여 JPG 형식으로 저장한 방사선 사진이나 내시경영상은 파일크기가 작기 때문에 큰 문제를 일으키지 않습니다. 그러나 고해상도 디지털 카메라로 만든 병리사진은 적절히 가공하지 않으면 바로 문제가 발생합니다. 이 경우 고해상도 이미지는 컴퓨터에 보관해두고, 파워포인트 원고에는 발표에 적합하도록 이미지 크기를 줄여야 합니다.


10. 그래픽 파일의 두 축 - 벡터형식과 비트맵형식

그래픽 파일의 형식은 크게 벡터(vector)형식과 비트맵(bitmap=raster)형식으로 나누어집니다. 우리가 보통 사용하는 사진은 모두 비트맵입니다. 저는 벡터 형식을 소개하겠습니다.

벡터형식은 점, 선, 면 등 단순한 수학적 정보만 이용하여 영상을 표현하는 것입니다. 시작점과 끝점의 위치, 선의 굵기와 색깔에 대한 정보를 알면 자를 이용해서 두 점을 연결할 수 있다는 원리입니다. 벡터 형식은 확대,축소를 하더라도 깨지지 않고 부드러운 영상을 표현할 수 있습니다. 즉 해상도가 무한대입니다. 파일 용량이 작다는 장점도 무시할 수 없습니다. 그래픽을 만듦에 있어 벡터형식을 사용할 수 있으면 항상 벡터형식을 이용하십시오. 벡터형식을 이용할 수 없을 때에만 비트맵 형식을 쓰시기 바랍니다.


11. 의료에서 사용할 수 있는 그래픽 파일 형식

1) BMP: 과거에 사용되던 비트맵형식으로 최근에는 거의 쓸 일이 없습니다. Access 데이터베이스 프로그램에서는 BMP 파일만을 사용할 수 있습니다.

2) EPS (encapsulated postscript): 인쇄출판을 위하여 사용되는 형식입니. Adobe Illustrator에서 많이 사용됩니다. 비트맵 이미지와 벡터 이미지를 동시에 저장할 수 있습니다. 파워포인트 파일을 Adobe Illustrator와 포토샵을 이용하여 TIFF 파일로 만들 때 유용하게 사용됩니다. 항상 binary encoding을 선택합니다.

3) GIF (graphic interchange format): 인터넷에서 많이 사용되지만 의학용으로는 사용할 일은 거의 없습니다. 애니메이션에 적합합니다. 256 색상까지만 지원됩니다.

4) JPG (=JPEG): GIF와 함께 인터넷에서 지원하는 대표적인 형식입니다. 대부분의 디지털카메라에서 표준으로 사용됩니다. 인터넷에서 사용할 목적으로 개발된 것이므로 파일의 크기는 작지만 화질은 다소 떨어집니다. 일부 예외를 제외하고는 논문에 기고할 때 사용할 수 없다는 점에 주의해야 합니다. 그러나 파워포인트에서 자유롭게 사용될 수 있고, 크기가 작아서 발표용으로 쓰기에는 부족함이 없습니다. JPG 형식에서는 저장을 할 때마다 손실압축(lossy compression)되기 때문에 점차 화질이 떨어집니다. JPG는 카메라로 찍은 영상을 압축하는데 최적화 되어있는 형식이므로, 컴퓨터로 만든 이미지(텍스트나 그래프와 같은 라인아트)를 압축하면 경계가 흐려지는 등 매우 좋지 않습니다.

5) PNG (portable network graphics): 인터넷에서 사용하는 두 가지 형식인 JPG과 GIF의 장점을 모은 것입니다. JPG과 같이 고해상도 색상을 지원하면서 바탕을 투명하게 처리할 수 있어서 파워포인트 파일을 만들 때 유용하게 사용될 수 있습니다. 인터넷에서 중 전체윤곽을 먼저 보여주고 점점 세밀해지도록 지정할 수 있습니다(interlace 기능). 무손실 압축이 가능합니다.

6) PDF (portable document format): Adobe Acrobat에서 표준적으로 사용하는 형식입니다. 비트맵 이미지와 벡터 이미지를 동시에 저장할 수 있습니다. 여러 장의 영상을 모아서 하나의 PDF 파일로 만드는 기능을 자주 사용하고 있습니다. 통상 Acrobat을 이용하지만 포토샵으로도가능합니다. ezPDF Builder 2006과 같이 성능이 우수한 무료 공개 프로그램을 이용하여 작성할 수 있습니다.

7) PSD (Photoshop document): 포토샵에서 사용하는 표준 형식(native format)입니다. 포토샵에서 작업을 하려면 모든 형식의 영상을 일단 PSD형식으로 변환한 후 작업을 해야 합니다. PSD로 변환한 후 우선 백업을 확실히 해 둔 다음 작업을 시작합니다. 작업이 끝나면 저장한 후 원하는 파일 형식으로 [SAVE AS]하면 됩니다.

8) SWF (shockwave flash): 웹디자인을 위한 벡터애니메이션을 구현시켜주는 flash의 파일 형식.

9) TIF (=TIFF, tagged image file format): 인쇄출판에 사용되는 표준 이미지 파일 포맷입니다. 대부분의 저널에서 TIF 형식의 그림을 제출하도록 규정하고 있습니다. TIF에도 압축기능이 있습니다. 사실 매우 훌륭합니다. 그러나 TIF를 사용하는 주된 이유가 고해상도를 얻기 위한 것이므로 압축기능을 사용하지 말 것을 권하고 싶습니다. 꼭 압축이 필요하다면 무손실압축(lossless compression)인 LZW (Lemple-Zif-Welch) 압축법을 사용할 수 있습니다.

10) WMF (Windows meta file): 윈도우에서 벡터 이미지를 저장하는 기본 파일 형식.


12. 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법

대부분 저널의 그림 규정에 언급되어 있듯이, 파워포인트를 이용하여 만든 사진이나 그래프는 논문용으로는 부적당합니다. 발표를 위한 해상도와 출판을 위한 해상도가 다르기 때문입니다. 출판을 위해서는 발표를 위한 경우보다 훨씬 높은 해상도가 필요합니다. 포토샵을 이용하여 그래프를 다시 만들거나, 그래프 전용 프로그램을 이용하여 질 좋은 그래프를 만들어야 합니다.

경우에 따라서는 Prism이나 SigmaPlot과 같은 그래프작성 프로그램으로 작업하기도 어렵고 포토샵으로 작업하기도 난감한 문제에 직면하는 수가 있습니다. 어쩔 수 없이 대부분의 저널에서 권하지 않는 방법, 즉 파워포인트로 작업할 수 밖에 없습니다. 그러나 낙담하지 마십시오. 방법이 있습니다.3, 4따라서 아래 두 가지 방법의 사용을 권하고 싶습니다. 즉 벡터방식의 프로그램(예: Adobe illustrator나 Acrobat)을 중간에 사용하는 방식입니다.5 첫 방법이 파일의 세부 SPEC을 좀 더 상세히 규정할 수 있는 정석이지만 일반인이 사용하기에는 너무 복잡합니다. 논문을 위해서는 대부분 두번째 방법이면 충분합니다.


1) 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법 1 (다소 어렵지만 전문적인 방법)

- Adobe illustrator에서 new document를 연다.

- 파워포인트로 작업한 파일을 연다. 파워포인트로 작업한 부분을 선택하여 copy한 후 Adobe illustrator로 paste한다.

- Adebe illustrator에서 save as를 선택한다. 파일 format을 EPS로 선택한다.

- 저장 format 설정 화면에서 preview format을 none으로 선택한다.

- 포토샵으로 EPS 형식의 파일을 연다. 이때 가로 4 인치 정도의 출력 크기, 해상도 1,200 ppi로 선택한다.

- 포토샵에서 원본 파일을 PSD 형식으로 저장한다.

- 원본 PSD 파일은 손대지 않고, 수정용 PSD를 만들어서 추가적인 작업을 한다.

- 레이어 기능을 이용하여 PSD 파일을 적절하게 수정한다.

- 완성된 최종 image를 "이미지 크기"와 "다른 이름으로 저장"기능을 이용하여 최종 TIFF 파일을 만든다.


2) 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법 2 (쉽지만 비전문가적 방법)

- Windows 탐색기에서 파워포인트 파일에 마우스 커서를 놓고 우측버튼을 눌러 나오는 메뉴 중 Adobe PDF로 변환’을 선택한다. 적당한 파일이름을 넣고 ‘저장’을 누른다.

- 만들어진 PDF 파일을 포토샵에서 연다. 해상도 300 픽셀/인치, 모드는 칼라인 경우 'RGB', 흑백인 경우 '회색음영'을 선택한다.

- 메뉴에서 '레이어' -->'배경으로 이미지병합'을 선택하여 바탕화면을 흰색으로 만든다.

- ‘자르기’ 기능을 이용하여 필요한 부분을 선택한다.

- 메뉴에서 ‘파일'--> '다른 이름으로 저장’을 누른다. 적당한 파일이름을 넣고 형식을 TIFF로 선택한 후 ‘저장’을 누른다. ‘TIFF 옵션’ 화면이 나오면 ‘이미지 압축 없음’을 선택한다.


13. 내시경 시행 일자를 정확히 표시합시다.

정확한 환자확인과 시행일자 기록은 모든 검사의 기본입니다. 최근 16년 전에 찍은 사진을 가지고 외래를 방문한 환자가 있었습니다. 검사일이 1998년 1월 1일이었습니다 (좌측 중간 노란색 박스). 하도 이상해서 확인해 본 바 2013년 12월에 내시경을 받으셨다고 하였습니다. PACS에 자동으로 기록된 검사날짜(우측 상단 노란색 박스)도 2013년이 맞았습니다. 16년 전이 아니라 6개월 전이었던 것이지요. 왜 이런 혼선이 생겼을까요?

내시경 장비를 구입하면 처음 사용할 때 날짜를 맞추게 되어 있습니다. 이를 무시하고 그냥 내시경을 사용하면 '1998/01/01'과 같이 항상 1월 1일에 검사한 것으로 나옵니다. 중간에 내시경 시스템 내장 배터리가 방전되어 날짜가 지워진 경우도 비슷한 현상이 나타납니다.

외래에서 검사일이 수 년 전 1월 1일로 기록된 사진을 종종 발견합니다. 너무들 하십니다. Setting만 손보면 되는 일인데 너무 무관심한 것 같습니다. 환자에 대한 예의가 아니라고 생각합니다. 각자 사용하는 내시경의 일자가 정확한지 확인해 봅시다.

내시경 화면은 2011년, DICOM 정보는 2015년

Stomach, endoscopic submucosal dissection:
Early gastric carcinoma
1. Location : antrum, greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, well differentiated >> tubular adenocarcinoma, poorly differentiated (about 3%)
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 30 mm (2) vertical diameter, 17 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosa) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N)
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent


14. 내시경 사진 color balance

모든 내시경 기구가 전부 새것일 수는 없습니다. 좋은 기계를 사서 잘 관리하면서 조심스럽게 오래 사용해야 환자에게 득이 됩니다. 닦고 조이고 기름쳐야 하는 것은 당연한 일입니다. 유지관리가 핵심입니다.

내시경 의사의 입장은 회사택시 기사님의 입장과 비슷하다고 생각합니다 (혼자 하는 개업 제외). 오늘 나에게 배정되는 택시가 새 자동차일 수도 있고 조만간 폐차될 자동차일 수도 있습니다. 어떤 자동차이든 조심스럽게 운전하여 승객을 안전하게 모시는 것이 본분입니다. 오늘 배정된 차가 맘에 들지 않는다고 승객에게 짜증을 낼 수는 없습니다.

그러나 오늘 배정된 택시의 상태가 너무 나쁘면 회사측에 이야기를 해야 합니다. 수리가 필요하다고... 다른 자동차로 바꿔달라고... 물론 너무 강하게 이야기하면 짤릴 위험이 있습니다. 그러나 도저히 승객을 태울 수 없는 상태의 택시를 배정받고도 마치 아무 일도 없는 것처럼 차를 몰고 도로에 나간다면, 아마 저녁에 잠들지 못할 수도 있습니다. 내면의 양심이 용서하지 않을 것입니다. 양심이 말합니다. "너는 왜 입을 다물었니?"

내시경도 마찬가지입니다. 상태가 너무 나쁘면 검사를 시작하지 않아야 할 것 같습니다. 어떤 내시경 사진을 보면서 문득 혼자 해 본 생각입니다. 진단은 아주 잘 되었지만... 내시경 상태가 영...


[FAQ]

[2015-2-1. 애독자 질문]

오늘 본 사진 중 연수강좌에서 토론을 예정으로 보여주신 사진 3장을 봤는데요. 그중에 2번째와 3번째 증례에서 처음과 두번째 사진은 아마 다른 내시경 기계로 검사한 사진 같습니다. 각각의 두 사진을 보면 같은 환자이지만 사진상으로 보이는 조기암병변의 색조양상이나 돌출정도도 느낌이 다른 것 같습니다.

제 개인느낌으로는 화질에 있어서 pentax기계는 창백하게 보이고(fusinon도 그렇고) olympus기계는 불긋불긋하게 보이는거 같습니다. 그리고 그 차이가 꽤 크다고 평소 느꼈는데요. 예를 들면 IIb 병변을 관찰하는데 있어서는 영향이 있을 수 있다고 생각하지는 않으시는지요? 저는 화질에 있어서는 O사가 가장 났다고 보는데 교수님 생각은 어떠신지요? 제가 가끔 P사 내시경을 쓸땐 시야가 광각인 장점은 있다고 생각했는데 교수님께서 생각하시는 각 회사제품의 장단점은 혹시 있으신지요? 고맙습니다.

[2015-3-2. 이준행 답변]

매우 좋은 질문입니다. 그렇습니다. 회사가 다르면 느낌이 다릅니다. 아래는 모두 위암입니다. 느낌이 제법 다릅니다.

아래 사진은 Digital Photography Review라는 인터넷 사이트의 Olympus OM-D E-M5 II 카메라 사양(specification)의 일부입니다. 엄청 자세히 되어 있습니다. 이어서 비교할 수 있도록 많은 샘플 사진이 있습니다.

같은 Olympus 회사의 제품인데 내시경에 대해서는 사양을 알기 어렵습니다. 설명서에는 뭔가 길게 씌여있지만 막상 궁금한 내용은 없습니다. CCD인지 CMOS인지, 총 화소 수는 얼마이고 유효 화소 수는 얼마인지, 렌즈의 구경은 얼마이고 밝기는 어떤지, ISO 값은 얼마인지, focus의 depth는 어떠한지 등 화질을 결정하는데 기본적으로 필요한 정보는 제공하지 않고 있습니다. 학회 부스에서 담당 직원에게 물어봐도 알려주지 않습니다. 일전에 Olympus 회사에서 주최하는 기술 세미나에 참여한 적이 있습니다. 그런데 Olympus 회사의 기술자에게 물어봐도 알려주지 않았습니다. 분명 알텐데도 알려주지 않았습니다. 대외비라는 느낌을 받았습니다.

보통 카메라에 대해서는 그렇게 많은 정보를 제공하고, 뱃속을 들여다보는 카메라인 내시경에 대해서는 정보를 제공하지 않는데는 다 이유가 있을 것입니다. 내시경 시장이 워낙 독과점 상태이므로 정보를 공개할 필요가 없을지 모르겠습니다. 아니면 공개하지 말자는 약속이 있을지도 모릅니다. 여하튼 저도 모릅니다. 독과점 시장이 풀리려면 새로운 내시경 회사가 등장해야 합니다. 우리나라에도 내시경 회사가 있으면 얼마나 좋을까요?

저는 Olympus 내시경을 좋아합니다. 이유는 단 한가지입니다. Olympus 밖에 써 본 적이 없습니다. 17년 전에 군대 병원에서 Pentax 카메라로 500번 쯤 검사를 해 보았고, 10년 쯤 전에 병원에 잠시 들어왔던 Fujinon 내시경을 몇 번 잡아본 적이 있을 뿐입니다. 늘 Olympus만 쓰다보니 그냥 익숙해 졌습니다. Olympus의 해상도와, Olympus의 색감과, Olympus의 조작감에 익숙해져버린 것입니다. 그래서 비교할 수 없습니다. 만약 제가 20년째 Fujinon 내시경을 써왔다면 지금쯤 Fujinon을 최고로 생각할 것입니다. Pentax에 대해서도 마찬가지입니다. 그냥 오래 써서 익숙해진 것이 좋은 것처럼 느껴지는 법입니다.

화질을 결정하는 요소는 매우 많습니다. Olympus에도 고가 모델이 있고 저가 모델이 있습니다. Fujinon에도 고가 모델이 있고 저가 모델이 있습니다. 가격에 따른 화질의 차이는 상당합니다. 내구성의 차이도 무시할 수 없습니다. 따라서 어느 회사가 더 좋다라고 하려면 같은 가격대의 제품을 비교해야 하는데, 그런 blind test가 이루어졌다는 이야기를 들어본 적이 없습니다. 새 내시경으로 비교하는 것 보다는 500번이나 1000번 쯤 사용한 내시경으로 비교해야 보다 real할 것 같습니다.

제 취미는 사진찍기입니다. 대학시절에는 사진반 활동도 하였습니다. 아마추어 입장에서 내시경 사진을 평하자면 Fujinon 내시경 사진이 가장 자연스럽고 부담스럽지 않습니다. Olympus 내시경 사진은 대조(contrast)가 강하고 색조가 부자연스럽습니다. Fujinon은 기초화장만 했는데도 은은한 귀부인 같고, Olympus는 색조화장을 진하게 한 철없는 아가씨 같습니다. 속된 말로 Olympus 내시경은 '너무 들이댑니다.'^^ 그러나 내시경 기구에 따른 진단율 차이는 거의 없을 것 같습니다. 과거에는 약간의 차이가 있었는지 모르지만 요즘 제품의 화질은 다 좋습니다. 다만 비싸고 내구성이 형편없을 뿐입니다. Olympus의 장점은 널리 보급되었다는 점과 다양한 기구가 있다는 점입니다.

현실적으로 각 병원에서 항상 최신의 고가 내시경 시스템을 갖추기는 어렵습니다. 그럴 필요도 없습니다. 그러다 망합니다. 가지고 계신 내시경을 조심스럽게 사용하고 유지보수를 잘 하면 얼마든지 오랫동안 좋은 검사를 할 수 있을 것입니다. 이를 위하여 내시경 설명서도 찬찬히 읽어보고, 사용법도 배우고 익혀야 합니다. 주변을 보면 이런 것에는 신경쓰지 않는 분들이 적지 않습니다. 내시경이 금방 못쓰게 됩니다.

우리나라 내시경실에는 내시경 전용 PACS가 없습니다. 어디에도 없습니다. 같은 Olympus 내시경을 사용하는 경우라도 일본에서는 내시경 전용 PACS를 사용하기 때문에 원본 이미지가 그대로 저장되어 매우 선명합니다. 우리나라에서는 Olympus 전용 PACS를 사용하지 않고 '화면 capture 방식'의 싸구려 시스템으로 이미지를 저장하고 있으므로 원본보다 화질이 떨어집니다. 심하게 떨어집니다. 해외학회에 가보면 알 수 있습니다. 일본 선생님들 사진은 매우 선명한데 우리나라 선생님들 사진은 약간 흐리멍텅합니다. 원본 이미지가 아니기 때문이지요. 우리나라 내시경실에도 '내시경 전용 PACS'가 도입되어야 한다고 생각합니다. 물론 매우 비쌀 것입니다. 현 수가에서 가능할지 모르겠습니다. 아마 불가능할 것입니다.

요컨데 지금 가지고 있는 내시경을 소중히 다뤄서 잘 쓰는 것이 최선이라고 생각합니다. 감사합니다.


[2015-3-8. 애독자 의견]

중소 병원을 운영하면서 비용족인부분을 생각하지 않을수 없어 다음과 같은 글을 남깁니다. (극히 개인적인 생각입니다.) 교수님 말씀대로 PACS 의 file 을 화면캡쳐 방식으로 하기 때문에 화질은 저하되는것이 상당히 중요합니다만 현재의 저수가로 인해서 PACS 유지비를 고려한다면 마냥 파일 size를 늘릴경우 그많은 환자의 data 처리가 문제가 될 것으로 생각됩니다. 현재 수가가 점차 인하되는 상황에서 교수님께서 주장하시는 방식은 절대 받아들일 수 없지 않을까 여측됩니다. 그래서 선택적으로만 고화질 영상을 남길수 있는 방식이 도입되면 어떨까 조심스럽게 고민해 봅니다.

제가 글읽어 보면서 개업하면서 제 개인적은 사견을 적어보겠습니다. 저도 P 사와 O 사를 모두 경험해 보았습니다. 말씀하신 장단점에 저역시 상당이 동의합니다. 다만 화면이 흐리다는 점도 영상을 아날로그로 바꾸어 보면 개선이 가능할것으로 보이며 digital 화면으로 크게 할경우 오히려 선명도가 떨어지는 양상이라 다시 이전의 작은 모니터를 사용했고 좋은 디지털모니터는 현재 조심스럽게 보관중입니다. 광각역시 모니터는 작은 아날로그로 바꾸면 훨씬 났습니다. HD 차이는 눈으로 판정은 어렵지만 저장사진을 보면 확연히 차이가 나는것으로 생각됩니다. O사 같은 경우는 정말 좀 너무 하는게 있습니다. 260 HD를 구입하는데 1억대 중반이 들었는데 이제는 290으로 변화되고 2억 대 초중반으로 변화고 있습니다.


[2016-10-11. 애독자에게 보낸 이준행 편지]

사진을 보았는데요... 혹시 contrast가 너무 강하게 잡혀있어서 색깔이 부자연스러운 것 아닌가 생각되었습니다. 화면 좌측에 A6로 되어있는데... 이는 조절하기 나름이지만 보통 A3가 적당한 contrast입니다. 이를 조정해 보세요.


[2017-7-12. 이준행 혼잣말]

우연히 어떤 대장내시경 사진을 보았습니다. 무려 92장. 결과는 정상.

사진은 많을수록 좋은 것일까요? 지나침은 부족함만 못할 수 있습니다. 過猶不及. 90장 아니 900장의 사진이라도 내시경 검사가 잘 되었다는 것을 증명할 수 없습니다. 내시경 사진은 "대강 정해진 범위를 관찰하였고 장정결은 적당하였다..." 정도를 보여줄 뿐입니다. 정신없이 엄청 많은 사진을 찍는 것보다는 차분하게 관찰하면서 적당한 정도의 기록을 남기면 충분합니다. 중요한 것은 뭔가를 발견한 후입니다. 병소의 위치, 크기, 모양을 잘 알 수 있도록 근경, 중경, 원경을 묘사하고, 필요하면 색소내시경을 적용하십시오. NBI도 좋습니다. 그리고 조직검사 전후의 사진을 남겨서 정확히 어디서 검사가 되었는지 사진 기록을 남기기 바랍니다.

상부내시경도 마찬가지입니다. 저는 아래와 같은 방법으로 사진을 남길 것을 제안합니다. 최소한 식도 4장, 십이지장 2장, 위 8장입니다 (도합 14장 plus alpha). 대강 2001년 유럽소화기내시경학회 지침의 2배 정도입니다.

Minimum guideline보다 몇 장 더 찍어 18장이 되었습니다. 저는 보통 이 정도를 남기고 있습니다.

필요하면 얼마든지 더 찍어도 좋습니다. 조직검사에서 암이 나왔는데 병소의 위치가 어디인지 알 수 없다면 낭패입니다. 조직검사 직전과 조직검사 직후에는 항상 사진을 남기기 바랍니다. 결과지에도 정확히 기술해 주셔야 합니다. "전정부 소만, angle보다 2cm 하방의 약간 전벽쪽에 약 0.5cm의 미란이 보여 조직검사를 하였다."

50대 여성. 조직검사에서 암이 나옴. 그런데 위암이 어디일까요?


[References]

1) Stern EJ, Richardson ML. Preparation of digital images for presentation and publication. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1523-31.

2) Riley RS, Ben-Ezra JM, Massey D, et al. Digital photography: a primer for pathologists. J Clin Lab Anal 2004;18:91-128.

3) Yam CS. Using PowerPoint to create high-resolution images for journal publications. AJR Am J Roentgenol 2005;185:273-6.

4) Yam CS. Projecting PowerPoint presentations with a PDA. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1356-9.

5) Woo HS, Lee JM. Using Adobe Acrobat to create high-resolution line art images. AJR Am J Roentgenol 2009;193:W112-7.

© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.