EndoTODAY 내시경 교실
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[내시경 사진 촬영법 및 그래픽 이미지 관리. Endoscopic pictures and managment graphic images] - 終
1. SMC 위내시경 사진 촬영법 - 참고: 대장내시경 사진 촬영법
2. PACS에서 내시경 사진을 받아 Poweropint에 예쁘게 넣는 방법 - 동영상 강의를 꼭 보시기 바랍니다.
4. 내시경 사진 quality와 내시경 quality와 내시경 의사 quality
5. 내시경 사진 잘 찍는 구체적인 방법 - 준비 중
7. 컴퓨터 그래픽의 기본 - 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법
8. FAQ
9. References
2019-3-13. SMC 내시경 세미나
PDF, 0.3 M
1. SMC 위내시경 사진 촬영법
사진이 많다고 검사를 잘 한 것은 아닙니다. 수십장의 사진을 찍었으나 막상 보만 4형 진행성 위암을 잡아내지 못하거나, blind area를 남긴 경우는 많습니다. 10초에 1장보다 빠른 속도로 사진을 찍지는 마시기 바랍니다. 대강 많이 찍는 것은 아무 소용이 없습니다. 위내시경 관찰시간은 최소한 5분 정도가 좋으며 사진은 10-20장이면 충분합니다. 오전에 3시간 검진 내시경을 한다고 가정하면 15명이 maximum입니다. 그 이상은 과속입니다.
특별한 이상이 없는 위내시경 검사에서 몇 장의 사진을 남기는 것이 좋은지 의견이 통일되어 있지 않습니다. 2001년 유럽소화기내시경학회에서는 8장을 제안하였습니다. 식도에서 2 장, 근위부 위에서 2장, 원위부 위에서 2장, 십이지장에서 2장입니다. 저는 지금도 2001년 유럽소화기내시경학회 가이드라인이 틀리지 않았다고 생각합니다.
2005년 내시경 사진입니다. ESGE guideline에 따라 딱 8장 찍혀 있었습니다. 특별한 소견이 없으면 8장도 충분합니다. 내시경 검사는 사진 찍기가 아니기 때문입니다. 저는 이와 같이 담백한 결과를 좋아합니다.
2016년 유럽가이드라인에서는 10장 찍으라는 이야기을 하였습니다.
일본에서는 매우 많은 사진을 찍기도 합니다. 대표적인 것이 Doctor Yao의 방법입니다. 위에서 22장을 찍으라는 것이지요. 저는 너무 많다고 생각합니다. 사진 많이 찍는 것보다는 천천히 잘 보는 것이 훨씬 더 중요합니다.
2017년 3월 삼성서울병원에서는 아래와 같은 방법으로 사진을 남기도록 내부 지침을 정했습니다. 식도 4장, 십이지장 2장, 위 8장입니다 (도합 14장). 대강 2001년 유럽소화기내시경학회 지침의 2배 정도입니다. 물론 필요하면 얼마든지 더 찍어도 좋습니다.
첫 사진부터 마지막 사진까지 검사 시간: 5분 02초.
물론 중요한 병이 발견되면 여러 장의 사진을 찍어 두어야 합니다. 원경, 중경, 근경, NBI, 조직검사 직전, 조직검사 직후 등 여러 장의 사진을 다양한 거리와 각도에서 남길 것을 권합니다. 한 장의 인생샷은 꼭 필요합니다. 증례 보고에 사용할 수 있을 정도로 완벽한 한 장. 잊지 마십시오.
십이지장 암이 발견되었는데 병소 사진은 딱 한장이었습니다. 게다가 노이즈가 많은... 다소 아쉬웠습니다.
위내시경인데 사진이 147장이었습니다. 10분의 1만 찍어도 좋다고 생각합니다. 천천히 잘 관찰하고 사진은 몇 장만 남기는 것은 어떻겠습니까?
[대장내시경 사진 촬영법]
대장은 정해진 것은 없습니다. 저는 다음과 같은 나름의 원칙을 정하여 기록을 남기도 있습니다. Rectum 1장, cecum 1장, terminal ileum 1장, 이후로는 10cm 마다 1장, rectal retroflection 1장, 항문 1장입니다. 보통 15장 전후입니다.
제가 적당하다고 생각하는 사진은 이 정도입니다.
삼성서울병원 대장파트 김태준 교수님의 사진 기록입니다. 100점이라고 생각합니다. 이 정도 사진 남기면 충분합니다.
사진 많이 찍은 것이 유행입니다. 작은 용종 하나뿐이었는데 왜 이렇게 사진을 많이 남겼을까요? 무려 169장이었습니다. 사진 많이 남긴다고 좋을 일 없습니다. 자세히 관찰하는 것이 중요하지 사진 숫자가 많다고 좋은 검사는 아닙니다. 너무 많은 사진을 찍다보면 오히려 검사에 방해가 됩니다. 사진 숫자는 엄청난데 막상 결정적 사진(병소의 특징이 잘 나온 사진 한 장)이 없는 경우도 많습니다. 헛발질인 셈이지요. 사진 적당히 찍읍시다.
대장암환자입니다. 26장의 사진이 있었는데 병소 전체를 잘 보여주는 white light endoscopy 사진은 단 한장도 없었습니다. 그나마 가장 잘 찍힌 것이 우측 사진인데 이마저 전체가 나오지 않았습니다. 조직검사 후 사진 중 전체가 찍힌 것이 있을 뿐입니다. 한 마디로 인생샷이 없는 것입니다. 불필요한 사진만 많이 찍고 꼭 필요한 사진이 없는 것은 정말 문제입니다. 불필요한 사진 줄이고 병소 사진은 잘 남깁시다.
Sigmoid colon, anterior resection: Adenocarcinoma, well differentiated
1. Location: sigmoid colon
2. Gross type: fungating
3. Size: 2.5x2.5 cm
4. Depth of invasion: invades muscularis propria(pT2)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 5 cm ; distal, 4 cm ; circumferential, >10 mm
6. Regional lymph node metastasis :
- No metastasis in all 20 regional lymph nodes(pN0) (0/20: pericolic, 0/19; "IMA LN", 0/1)
- Number of Extramural Tumor Deposits: 0
7. Lymphatic invasion: not identified
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : negative
11. Micropapillary component: no
12. Tumor border: infiltrative
13. Pathologic staging: pT2 N0
2. PACS에서 내시경 사진을 받아 Poweropint에 예쁘게 넣는 방법
1) PACS 화면으로 들어간다.
2) 마우스 우측 button을 눌러서 Annotation을 None으로 선정한다. 이때 우측 상단의 정보는 사라지지만 좌측 상단의 정보는 사라지지 않는다 (Screencapture방식으로 만들어진 file이기 때문).
3) 마우스 우측 button을 눌러서 Export를 한다. 적당한 file 이름을 붙인다. File 이름에는 개인정보가 들어가지 않아야 한다.
4) Powerpoint에서 원하는 사진을 삽입한다. 이때 선택한 사진들이 겹쳐서 보인다.
5) Powerpoint 상단의 빠른시행 도구모음의 우측 상단에 있는 자르기 기능을 이용하여 사진을 일정한 크기로 자른다. 첫 사진을 자르고 난 후 두번째 사진을 자르면 적당히 들러붙으면서 정확히 같은 크기가 된다.
6) 도구모음 우상단의 크기 기능을 이용하여 사진의 크기를 높이 10cm로 변경한다.
7) 사진을 drag하여 적당한 곳에 위치시킨다. 간혹 높이가 맞지 않으면 도구모음의 정렬 - 맞춤 - 위쪽 맞춤 기능을 이용하여 정확히 높이를 맞춘다.
3. 내시경 검사 일자의 확인과 첫 사진
정확한 환자확인과 시행일자 기록은 모든 검사의 기본입니다.
아래 사진의 검사 일자는 "18/07/19"입니다. 2018년 7월 19일이라는 말인지 2019년 7월 18일이라는 말인지 알 수 없습니다. PACS DICOM 정보를 보니 2018년 7월 19일이었습니다. 2018년 7월 19일을 표시하는 방법은 다양합니다. 7/19/2018, 19/7/2018, 2018/7/19 등 지역과 문화에 따라 모두 다르게 표시하고 있습니다. 엄청 헷갈립니다. (만약 7/8/18이라고 한다면 7월 8일일까요, 아니면 8월 7일일까요?) 저는 2018년 7월 19일은 2018-7-19로 표시할 것을 권합니다. 공간을 조금 아낀다고 2018년을 그냥 18로 표시하면 엄청 혼선이 발생합니다. 우리는 우리 방식대로 연도를 맨 앞에 쓰고 이어서 월과 일을 순서대로 표시하는 2019-7-19이 좋겠습니다.
아래 2013년 환자의 내시경 검사일이 1998년 1월 1일이고 검사 시간은 0시 2분이었습니다. (좌측 중간). 응급 환자도 아닌데 1월 1일 새벽부터 검사하지는 않았겠지요. 어디가 잘못된 것일까요?
검사일: 1998년 1월 1일 0시 2분???
내시경 장비를 구입하면 처음 사용할 때 날짜를 맞추게 되어 있습니다. 이를 무시하고 그냥 내시경을 사용하면 '1998/01/01'과 같이 항상 1월 1일에 검사한 것으로 나옵니다. 중간에 내시경 시스템 내장 배터리가 방전되어 날짜가 지워진 경우도 비슷한 현상이 나타납니다. 간단한 setting 조정으로 바로잡을 수 있습니다.
검사일: 1998년 1월 1일 0시 10분???
A colon cancer. 검사일: 2000년 1월 1일 0시 11분???
ESD 로 치료한 조기 위암. 검사일 2010년 1월 1일 0시 2분???
2019년 환자인데 내시경 검사 일자가 2006년 4월 1일 오전 5시입니다. 정말 너무하군요.
'검사일 1월 1일 현상'은 아니더라도 다양한 실수가 가능합니다.
검사 일자 화면 표시와 PACS 정보가 다른 경우
내시경 화면은 2011년, DICOM 정보는 2015년
SMT 크기가 증가되었다고 의뢰되어 수술을 보내려는데 사진의 날짜 정보가 틀려서야 되겠습니까? 환자가 이번에 찍은 사진이라고 가져오셨는데 날짜(노란 사각형)는 15년 전이었습니다. DICOM 정보(붉은 사각형)를 확인해 보았더니 환자 말씀이 맞았습니다. 날짜 정확히 씁시다.
위내시경 뿐만 아니라 기관지 내시경에서도 날짜를 맞추지 않는 분이 계신 모양입니다. Hepatocellular carcinoma with endobronchial metastasis.
[첫 사진]
내시경 검사의 첫 사진을 어떻게 남기는 것이 좋을지 고민입니다. 내시경 삽입 전에 한 장을 남기는 분도 있고, 후두부터 사진을 남기는 분도 계십니다. 그러나 저는 상부식도부터 사진을 남길 것을 권합니다. 후두 사진을 찍느라 시간을 지체하면 뒤이은 검사가 어려워질 수 있기 때문입니다.
이런 첫 사진을 남긴다는 것은 무척 성의없는 일입니다. 환자에게 부끄럽습니다. 우리는 이러지 맙시다.
어떤 검사실의 첫 사진인데요... 이런 것도 나쁘지 않은 것 같습니다. 색이 잘 나오는지 확인할 겸.
4. 내시경 사진 quality와 내시경 quality와 내시경 의사 quality
모든 내시경 기구가 전부 새것일 수는 없습니다. 좋은 기계를 사서 잘 관리하면서 조심스럽게 오래 사용해야 환자에게 득이 됩니다. 닦고 조이고 기름쳐야 하는 것은 당연한 일입니다. 유지관리가 핵심입니다. 아래 두 사진은 같은 환자입니다. 내시경 관리를 잘 하지 않았거나 적절할 때 교체하지 않으면 같은 환자에서 이렇게 다른 결과가 나올 수 있습니다.
내시경 의사의 입장은 회사택시 기사님의 입장과 비슷하다고 생각합니다 (혼자 하는 개업 제외). 오늘 나에게 배정되는 택시가 새 자동차일 수도 있고 조만간 폐차될 자동차일 수도 있습니다. 어떤 자동차이든 조심스럽게 운전하여 승객을 안전하게 모시는 것이 본분입니다. 오늘 배정된 차가 맘에 들지 않는다고 승객에게 짜증을 낼 수는 없습니다.
그러나 오늘 배정된 택시의 상태가 너무 나쁘면 회사측에 이야기를 해야 합니다. 수리가 필요하다고... 다른 자동차로 바꿔달라고... 물론 너무 강하게 이야기하면 짤릴 위험이 있습니다. 그러나 도저히 승객을 태울 수 없는 상태의 택시를 배정받고도 마치 아무 일도 없는 것처럼 차를 몰고 도로에 나간다면, 아마 저녁에 잠들지 못할 수도 있습니다. 내면의 양심이 용서하지 않을 것입니다. 양심이 말합니다. "너는 왜 입을 다물었니?"
내시경도 마찬가지입니다. 상태가 너무 나쁘면 검사를 시작하지 않아야 할 것 같습니다. 어떤 내시경 사진을 보면서 문득 혼자 해 본 생각입니다. 진단은 아주 잘 되었지만... 내시경 상태가 영...
color balance가 엉망이군요.
사진 quality가 엉망이군요. 색도 그렇고 정성도 그렇고
왜 초점도 맞지 않고 노출도 맞지 않은 근접 사진을 이리 많이 찍으셨을까?
12월 '지옥의 검진철' 검사라지만 이 정도면 심했네요.
어이가 없어서 입이 다물어지지 않았습니다. (2015)
6개월 후 내시경 검사 재검을 권유받고 오신 분입니다. 이유는 알 수 없었습니다. 환자 말로는 노란 뭔가 있다는데 사진을 보고 파악할 수 없었습니다. 10장의 사진이 있었는데, 흔들리지 않은 사진이 한 장도 없었습니다. 첫 사진이 8:56:12, 마지막 사진이 8:56:26... 그러니까 첫 사진부터 마지막 사진까지의 시간이 14초였습니다. 위내시경 검사 시간이 14초라니... 우리나라 내시경계의 난맥상이 드러나는 순간이었습니다. 嗚呼痛哉라... 빠른 내시경보다 바른 내시경. 위내시경 검사 시간은 5분이 기본입니다. (2015)
이 사진이 가장 선명한 것이었습니다. 대대적인 system 점검이 필요해 보입니다.
보만 4형 진행성위암입니다. 위체상부 점막의 mosaic pattern이 뚜렷합니다. 그런데 두 병원의 사진이 어쩜 이렇게 다를까요? 내시경 제조사의 차이도 있지만, 이 경우는 color balance를 맞추지 않은 것이 주된 이유입니다. 좌측 사진은 너무 생경하지 않습니까? 가끔 내시경의 색이 적절하게 나오고 있는지 살펴보면 좋겠습니다.
[Contrast]
White balance와 적절한 contrast 조정은 모든 검사 전에 반드시 확인해야 합니다. 요즘 contrast를 높여서 검사하는 것이 유행입니다. 아주 약간 높이는 것은 그럴 수 있는 일이라고 생각합니다. 그러나 contrast를 너무 높이면 작은 병소는 다 놓칩니다. 한마디로 잘못된 검사라는 이야기입니다. 점검합시다.
검진센터에서 내시경의 contrast setting을 강하게 하는 것이 유행인 것은 잘 알고 있습니다. 그러나 이 정도면 너무 심합니다. Contrast가 너무 강하면 subtle한 병소를 놓칠 수 있습니다. 내시경 의사의 눈이 상할 수 있습니다.
Contrast가 너무 너무 너무 너무 강합니다. 이 정도면 EGC IIb는 다 놓친다고 봐야 합니다. Contrast를 적절히 조정합시다.
上: 궤양성 대장염 진단 시 내시경. Olympus 내시경 사진인데 contrast setting이 부적절하여 매우 강한 대조를 보이고 있어 매우 생경하고 subtle한 변화를 볼 수 없는 상태입니다. 아무리 constast를 강하게 하는 것이 유행이라지만 너무 심합니다. Contrast를 낮추고 white balance를 맞추는 방향으로 조정이 필요합니다. 下: 추적 내시경. Pentax 대장내시경 (Imagina EC38-i10c) 사진으로 병소의 subtle한 변화를 잘 볼 수 있는 정도의 contrast입니다.
참으로 이상한 history로 오신 분입니다. 한 병원에서 내시경을 했는데 다른 병원에서 내시경 사진을 보고 너무 붉게 나와서 재검을 하라고 했다는 것입니다. 예. 그렇습니다. Contrast setting을 잘 못 한 것입니다. 해당 병원 선생님께 전화하여 setting 수정을 추천하였습니다.
[Digital zoom 버튼 on 상태의 검사]
내시경의 버튼이 많아지면서 종종 다양한 실수가 발생하고 있습니다.
Fujifilm 내시경으로 검사하다가 우연히 digital zoom 버튼이 눌러졌는데 이를 알아차리지 못하고 점막이 너무 가까이 관찰된 관계로 보만 4형 진행성 위암이 의심된다고 의뢰된 환자. 자기가 사용하는 내시경의 기본 버튼 정도는 알고 내시경 검사를 합시다. 참 어이없는 경우였습니다.
미분화조직형 위암으로 의뢰된 분입니다. 그런데 내시경 사진의 angle이 이상하였습니다. Zoom 버튼을 켠 상태에서 검사하신 것 아닌가 생각되었습니다.
저에게도 비슷한 일이 일어났습니다. Pentax 내시경으로 검사를 하는데 웬지 이상한 것입니다. 너무 가깝게 보이는 것 같아서 setting을 확인하라고 하였더니 확대 mode로 되어 있었습니다 (좌측 사진). 확대를 off 하니 정상적으로 관찰되었습니다 (우측 사진). 드물게 magnifying endoscopy를 할 때 magnifying 레버가 당겨진 줄 모르고 검사하여 아무 것도 보이지 않는다고 호소하는 웃지 못할 경우도 있습니다.
이 또한 digital zoom을 켠 상태로 검사한 경우입니다. 내시경 의사는 기계를 잘 알아야 합니다. 그리고 예민해야 합니다.
왜 이리 많은 사진을 찍으셨을까요? 왜 이리 많은 식도 사진을 찍으셨을까요? 불필요한 일을 피하고 중요한 일에 집중해야 할 때입니다. 선명하고 의미있는 몇 장의 사진이면 족합니다.
암 발견은 좋은데 왜 이리 많은 사진을 찍었을까요? 109장이었습니다. 대부분 흔들렸고 초점도 맞지 않아서 아무 짝에도 쓸모가 없는 사진들입니다. 오른쪽이 가장 잘 나온 사진이었는데 이마저 매우 어두웠습니다. 평소에는 사진을 적절히 찍고 (15장 내외) 암이나 기타 중요 소견이 발견되면 아주 잘 찍어둡시다. 인생샷을 남깁시다.
대장암을 발견해 주셔서 고맙습니다. 그런데 좋은 대장암 사진이 없었습니다. 그나마 오른쪽 사진 정도가 가장 잘 나온 것인데... 평소에는 사진을 적절히 찍고 (15장 내외) 암이나 기타 중요 소견이 발견되면 아주 잘 찍어둡시다. 인생샷을 남깁시다.
Ascending colon, cecum, appendix, and terminal ileum, right hemicolectomy: Adenocarcinoma, moderately differentiated
1. Location: hepatic flexure of colon
2. Gross type: ulcerofungating
3. Size: 2x1.4 cm
4. Depth of invasion: invades submucosa (sm3)(pT1)
5. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal, 19.3 cm ; distal, 8.3 cm ; circumferential, >10 mm
6. Regional lymph node metastasis : Metastasis to 2 out of 27 regional lymph nodes(pN1b) (2/27 : pericolic, 2/27)
- Number of Extramural Tumor Deposits:0
7. Lymphatic invasion: present
8. Venous invasion: not identified
9. Perineural invasion: not identified
10. Tumor budding : negative
11. Micropapillary component: no
12. Tumor border: infiltrative
13. Pathologic staging: pT1 N1b
[White balance 잡는 법]
내시경 시스템 측면에 white chalk가 있습니다. 여기에 내시경 말단을 넣고 white balance button을 몇 초 누르면 색온도 조절이 됩니다. 물론 white chalk가 더러워지면 안 됩니다.
Olympus 290 내시경 시스템 측면의 white chalk
Fujinon 내시경을 이용하여 BOXIM 훈련을 하였습니다. 그런데 색조가 영 이상하였습니다. White balance가 깨진 상태였습니다. 깨끗한 white chalk를 이용하여 white balance를 잡았더니 자연스러운 색으로 돌아왔습니다.
Fujinon 내시경 white balance 맞추기 전
Fujinon 내시경 white balance 맞춘 후
5. 내시경 사진 잘 찍는 구체적인 방법
1) 원경, 근경, 조직검사 직전, 조직검사 직후
병소의 위치, 크기, 모양을 잘 알 수 있게 찍어야 합니다. 특히 위치는 중요합니다. 원경과 근경을 모두 남기고 특히 조직검사 직후의 사진을 조금 멀리서 찍어두면 위치파악에 도움이 됩니다.
의뢰 시 사진. 도무이 어디인지 알 수 없었습니다. 위체중부 대만이라고 씌여 있었는데 도무지 믿어지지 않았습니다.
재검을 하지 않을 수 없었습니다. 근위 전정부와 위체하부가 만나는 부위였습니다. 조직검사 하면서 사진을 남겼고, 조직검사 직후에 사진을 남겼습니다. 100점! 아래는 수술 결과입니다.
Stomach, subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : middle third, Center at body and greater curvature
2. Gross type : EGC type IIc
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (poorly cohesive) differentiated
4. Histologic type by Lauren : diffuse
5. Size : 1.3x0.7 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 4.7 cm, distal 10.2 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 48 regional lymph nodes (pN0)
9. L/V/N (-)
MALToma로 의뢰된 분입니다. 사진에 흰 박스로 병소 위치가 명확히 표시되어 있었습니다. Great job.
6. 내시경 사진 관련 여러 생각
[내시경 사진의 좌우비율 - 짜부를 주의합시다.]
일본 내시경 사진에 비하여 우리나라 내시경 사진의 quality가 낮다고 이야기하시는 분들이 많습니다. 맞습니다. 일본에서는 Olympus 내시경에서 직접 DICOM file을 받아서 PACS에 저장합니다. 내시경 원본 사진을 그대로 저장한다는 이야기입니다. 그러나 우리나라에서는 Olympus 내시경 시스템에서 모니터로 뿌려지는 이미지를 screen capture 방식으로 screenshot을 JPG file로 받아서 PACS에 저장합니다. 그 과정에서 엄청난 화질 저하가 발생합니다. 우리나라에서는 아무리 조심스럽게 사진을 잘 찍어도 절대로 일본 책에 나온 화질을 만들 수 없는 것은 이것 때문입니다.
우리나라 PACS에서도 Olympus 내시경의 원본 이미지 파일을 DICOM 형식으로 받게 해 달라고 여러번 요청하였으나 기각되었습니다. 일본 Olympus 회사의 내부 방침이라니 할 말이 없습니다. 그래서 우리나라에서는 우리나라에서 만든 내시경을 써야 하는 것입니다. 누군가 만들어야 할 것인데...
현재 screen capture 방식으로 영상을 저장하고 있으므로 (1) 화질이 떨어지고 (2) 내시경 화면에 불필요한 글자가 들어가고 (3) 가끔 좌우 비율이 맞지 않게 됩니다.
좌우 비율이 맞지 않은 상태의 image를 보면서 검사하시는 분도 있고, 검사 과정에서는 문제가 없었는데 screen capture하고 저장하는 과정에서 비율이 틀어지는 경우도 있습니다. 둘 다 간단한 기술적인 교정으로 해결할 수 있는 문제입니다. 각 병원 내시경 PACS 담당자에게 전화 한통화면 해결할 수 있습니다. 제발 올바로 된 내시경 사진을 만듭시다. 조금만 신경을 씁시다.
위-아래로 눌린 듯한 화면. (전문 용어로 '짜부'라고 합니다.^^ 표준말은 '찌부라지다'와 '짜부라지다'라는 동사형은 있지만 '짜부'라는 명사형은 없다고 합니다. 그래도 많이 쓰입니다.)
두 경우 모두 간단히 해결할 수 있습니다. 내시경 PACS 담당자에게 전화 한 통화면 해결할 수 있습니다. 제발 올바로 된 내시경 사진을 만듭시다. 조금만 신경을 씁시다.
[2018-3-23] EQ box (endoscopy image quality evaluation box)
내시경 scope와 시스템의 화질평가를 위하여 해상도 차트를 사용할까 고려중입니다. 첫 단계로 일단 회사(이브메디칼 고일민 과장 032-624-4800)에서 사용하는 box를 구하여 test를 하고 있습니다. 제가 이름을 붙여 보았습니다. EQ box (endoscopy image quality evaluation box). 내시경 시작 전 scope를 EQ box의 구멍에 넣고 사진을 찍어보면 내시경 시스템의 이미지 quality를 알 수 있습니다.
내시경도 X-ray 기구와 같이 정기적인 화질 평가를 시행하여 quality가 일정 수준에 미치지 못하면 퇴출시켜야 한다고 생각합니다. 적절한 기준을 만드는 작업이 필요할 것 같습니다.
[2019-10-22] Home-made 내시경 화질 평가 도구
뚜껑이 있는 작은 나무박스 바닥에 구멍을 뚫고 1000원 지폐를 붙여 만든 간단한 내시경 화질 평가 도구입니다. 퇴계 이황 선생님의 눈이 선명하게 보이면 질관리가 잘 된 내시경입니다. 퇴계 선생님의 얼굴이 선명하게 보이지 않으면 바꿀 때가 된 내시경입니다.
내시경 simulator room의 훈련용 Fujifilm 구형 내시경으로 촬영한 사진입니다.
근접촬영입니다. 퇴계 선생님의 근엄한 얼굴이 선명하게 보입니다. 당분간 연습용 내시경으로 사용하기에는 충분하고도 남는 화질로 생각됩니다. 우리나라 조폐공사의 인쇄 능력이 상당함을 알 수 있습니다.
너무 접근하여 out-focusing 된 사진입니다. 이 정도 근접하여 촬영하려면 Pentax Imagina 내시경 혹은 Olympus 290 내시경의 Dual focus 기능을 사용해야 할 것 같습니다. Fujifilm 사의 신형 내시경은 사용 경험이 없어서 comment 할 수 없습니다.
[2019-10-23] 태극기를 이용한 내시경 화질 평가
어제 1000원 지폐의 퇴계 선생님 얼굴을 이용한 내시경 화질 평가를 소개하였습니다. 그런데 지폐는 거의 단색이므로 color image인 내시경 화질을 평가하는데 다소 부족하다는 의견이 있었습니다. 그래서 오늘은 태극기 우표를 이용해 보았습니다. 문구점에서 구입한 구멍이 뚤린 box에 태극기 우표를 붙이고 관찰하였는데, 우표가 반짝거려서 약간의 어려움은 있었으나 색상의 균형과 해상도를 쉽게 평가할 수 있었습니다. 태극기 우표보다 더 좋은 방안을 찾아보아야 할 것 같습니다.
사실 내시경과 우표는 인연이 깊습니다. 1957년 Hirschowitz 박사가 flexible endoscope prototype을 발표할 때 보여준 영상이 링컨 대통령 우표를 내시경으로 관찰한 사진이었습니다.
즉시 내시경 시술에 우표를 사용하기로 하고 내시경 system에 태극기 우표를 붙이고 Olympus Q260 내시경으로 ESD를 하기 직전 사진을 찍었습니다. 내시경의 color balance가 아주 좋다는 것을 금방 느낄 수 있었습니다.
태극기 우표는 스티커로 제작되어 있어서 침을 바르지 않고 붙일 수 있어 편리합니다. 반짝이는 것이 흠입니다. 더 좋은 우표를 찾아보겠습니다. 오늘 오전 병원 지하에 있는 생활도움방(우체국 출장소 같은 곳입니다)를 찾아갔는데 우표를 팔지 않았습니다. 우체국에서 우표를 팔지 않는다??? 요즘 우표 쓰는 사람이 거의 없기 때문이겠지요.
[2020-5-22] 화질평가
화질평가 표준화를 위하여 평가도구를 개발하였습니다.
표준 화면을 찍어서 비교해보는 수 밖에 없을 것 같아서 퇴계 선생님 얼굴과 퇴계선생님 눈으로 정했습니다. 얼굴은 항상 이와 같은 크기로 찍으면 됩니다. 그러나 눈은 내시경마다 최단 초점거리가 다르기 때문에 내시경에 따라 적절한 거리에서 찍으면 되겠습니다.
Fujinon 내시경 (2007년 구입하여 현재는 내시경 교육용으로만 사용하고 있습니다)
Fujinon 내시경 (2007년 구입하여 현재는 내시경 교육용으로만 사용하고 있습니다)
아무래도 객관화를 위해서는 해상도 chart를 하나 구입해야 할 것 같습니다.
[정성을 다하면 전혀 다른 결과가 나옵니다.]
내시경은 한 번 사면 7-8년 쓰는 물건입니다. 처음에는 quality가 좋다가도 오래 되면 다소 떨어집니다. 오래 사용하여 다소 화질이 떨어지는 것은 어쩔 수 없는 일입니다. 검사에 방해될 정도로 화질이 떨어지기 직전에 새 내시경으로 바꾸는 수 밖에 없습니다.
그러나 관리를 허술하게 하거나 setting을 잘 맞추지 않거나 내시경 사진 찍는 법(구도나 각도 등)에 신경쓰지 않으면 내시경 자체 화질과 무관하게 엉터리 결과가 나옵니다.
아래 사진 좌측 영상을 보십시오. 내시경 자체는 아주 엉망은 아닌 것 같았습니다. 그러나 (1) white balance를 조절하지 않았고, (2) 환자 정보, 검사일과 같은 필수 정보가 화면을 가리고 있으며 (setting을 조절하면 얼마든지 변경할 수 있습니다), (3) 기타 annotation 정보(좌측 화면의 PRG 1, Live, 1, 35 등)가 화면을 가리고 있고, (4) 병소 전체를 보여주는 원경 영상이 근접 영상만 남아있는 등 내시경 사진의 품질은 엉망진창이었습니다. 지식과 정성이 부족하다고밖에 말할 수 없는 상황입니다.
우측 사진은 white balance가 좋고, 글자가 영상을 가리지 않으며, 원경과 근경이 적절하게 잘 잡힌 훌륭한 결과물입니다. 내시경 자체의 차이가 아닙니다. 정성의 차이입니다. 자기 내시경의 setting을 점검해 봅시다.
[Annotation 지우기]
우리나라에서는 내시경 system의 image source file을 PACS로 옮길 수 없습니다. Olympus, Pentax, Fujifilm 공히 DICOM source file에 접근하여 image file을 병원 PACS로 가져올 수 없습니다. 일본에서는 가능하고 우리나라에서 불가능한 이유는 무엇인지 정확히 모르겠습니다. 아마 일본에서는 내시경 시스템을 구입할 때 image 관리 시스템을 함께 구입하고 우리나라에서는 내시경 시스템만 구입하여 screenshot 기반은 범용 PACS에 연결하여 사용하기 때문인 것 같습니다. 내시경 전용 PACS가 비싸기 때문인 것으로 전해들었습니다. 그 결과 같은 내시경을 쓰더라도 우리나라의 내시경 사진 quality가 일본보다 낮은 것입니다.
우리나라 내시경 사진은 screenshot 기반으로 저장되기 때문에 눈으로 보이는 그대로 저장됩니다. 간혹 눈에 보이는 화면에 몇 개의 정보가 annotation 형식으로 추가되어 저장되는 경우도 있는 것 같습니다(?). 여하튼 내시경 사진을 글자나 기호가 가리게 되는데, 이는 좋지 않은 방법이다. 내시경 회사 및 PACS 회사에 연락하여 글자나 기호가 사진을 가지리 않도록 setting을 조정하실 것을 권합니다. 아래 증례에서 글자와 기호로 어지러운 좌측 사진과 깔끔한 우측 사진을 비교해 보시기 바랍니다.
Stomach, radical subtotal gastrectomy: Early gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at antrum and lesser curvature
2. Gross type : EGC type IIc+IIb
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, poorly (solid) differentiated
4. Histologic type by Lauren : mixed
5. Size : 5.0x3.0 cm
6. Depth of invasion : invades mucosa (muscularis mucosae) (pT1a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 7.5 cm, distal 3.0 cm
8. Lymph node metastasis : no metastasis in 23 regional lymph nodes (pN0) (0/23: "3", 0/3; "4", 0/3; "5", 0/0; "6", 0/10; "7", 0/3; "9", 0/1; "8a", 0/2; "11p", 0/0; "12a", 0/1; "4sb", 0/0; "1", 0/0)
9. Lymphatic invasion : not identified
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : not identified
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 8th edition: pT1a N0Pentax 내시경이나 일부 Fujifilm 내시경에는 이미지를 PACS가 아닌 USB에 직접 저장할 수 있는 기능이 있습니다. 제가 test를 해 보았는데 PACS에 저장한 후 내려받는 것보다 직접 USB로 저장하는 경우 화질이 좋았습니다.
[2019-5-28. 내시경 버리기 혹은 버릴 내시경]
Gastric T cell lymphoma 환자입니다. 두 병원에서 내시경을 하고 난 후 의뢰되었습니다.
첫번째 의료기관의 내시경은 버릴 때가 한참 지난 내시경입니다. 우리나라에서 내시경의 유효기간은 없습니다. 일본은 대강 6년입니다. 우리나라도 내시경 기구의 quality control을 할 때가 되었습니다. 내시경 검사 가격도 올리고 질도 올립시다.
[2019-6-13. 눈보라 현상]
의뢰받은 환자의 사진에서 뚜렷한 눈보라 현상을 보았습니다.
제조사에 문의하였는데 뚜렷한 답변을 받지 못했습니다. 아마도 뭔가의 noise인데...... 답을 안 해주는 것인지 못 해주는 것인지 알 수 없었습니다.
More 눈보라
[2019-10-26. 눈보라 현상]
간혹 이런 사진이 찍혀 있는 경우를 봅니다. 즉시 지워서 PACS에 남기지 않는 것이 예의 아닐까요?
[2020-4-2. Polyp을 제거한 후]
대장내시경에서 조직검사로 용종을 제거하였다면 제거된 후의 사진을 남기는 것이 좋겠습니다.
[2020-6-1] Distal end 사진 촬영
내시경 화질 간접 평가를 위하여 distal end를 사진찍어두면 좋을 것 같습니다.
1년 된 신형 내시경
수년 된 구형 내시경
[2020-6-3] 택시는 정해진 사용 수명이 있습니다. 내시경은 없습니다. 내시경도 있어야 할 것 같습니다.
"현재 택시 차령은 법인택시의 경우 배기량 2400㏄미만은 4년, 배기량 2400㏄이상은 6년이고 개인택시의 경우 배기량 2400㏄미만은 7년, 배기량 2400㏄이상은 9년으로 차령이 제한돼 있으며 임시검사와 정기검사를 통해 2년에 한해 차령 연장을 할 수 있다." (어떤 blog에서)
자가용 승용차는 정해진 수명이 없습니다. 새 자동차를 좋아하는 분은 점심값 아껴서 자동차를 2-3년마다 바꾸기도 합니다. 기계를 조심스럽게 다루는 분들은 한 자동차를 15년도 쓰고 20년도 씁니다. 그 이상 오래 써서 classic car 반열에 오를 때까지 쓰시는 분도 계십니다. 다 좋습니다. 자기가 타는 것이니까.
택시는 다릅니다. 손님을 태우는 것입니다. 자동차를 다소 거칠게 사용하는 기사님도 계시고 조심스럽게 다루는 기사님도 계실 것입니다. 택시는 돈을 받고 서비스를 합니다. 쾌적하고 안전한 운행이 되어야 합니다. 그래서 법으로 upper limit가 정해져 있는 것입니다. 아무리 아껴 쓰더라도 몇 년 이상 된 택시는 버리게 되어 있습니다. 서비스는 그래야 합니다. 그래야 안전합니다. 자가용 승용차는 정해진 수명이 없습니다. 렌트카나 택시는 수명이 있습니다. 자기가 쓰는 것이 아니라 서비스이니까.
내시경도 마찬가지 아닐까요? 몇 년 혹은 몇 번 검사 어느 쪽이 좋을지 알 수 없지만 뭔가의 upper limit는 있어야 합니다. 택시처럼 임시검사와 정기검사를 통한 질평가도 필요합니다. 그런데 아무 것도 없습니다. 내시경 정기검사도 없고 사용 기한 upper limit도 없습니다. 뭔가의 대책이 필요합니다. 아무리 아껴쓰더라도 일정한 upper limit가 되면 그만 사용하는 것이 좋겠습니다. 환자 몸 속에 들어가는 기계이기 때문입니다. 이상적인 것은 7년이지만, 현실은 어렵기 때문에 10년 혹은 12년 혹은 15년 혹은 20년.... 여하튼 뭔가를 정해야 합니다.
[2020-6-3] 흥미로운 자료를 보았습니다. Biomedical device의 life span에 대한 내용입니다. 어떻게 조사했는지 명확히 밝혀져 있지 않으나 내시경 관련은 보통 7년으로 되어 있습니다. 위내시경의 권장 사용 기간이 7년이라는 의미 같습니다. 7년된 내시경을 버리는 곳은 거의 없을 것 같습니다. 이상과 현실은 이렇게 다릅니다.
[Iris 기능, 노출 조정]
[2022-8-7] 가까운 곳은 노출 과다, 먼 곳은 노출 부족이 되기 쉽습니다. 특히 가까운 곳에 병소가 있으면 너무 밝아서 병변의 특성을 잘 알 수 없게 됩니다. 아래 두 사진을 비교해 보십시오. 내시경 시스템에서 자동 조정이 되지 않으면 수동으로 iris 버튼을 눌러주세요.
첫 검사
의뢰 후 재검
Signet ring cell carcinoma
7. 컴퓨터 그래픽의 기본
1) Introduction
컴퓨터와 인터넷을 일상 생활과 떼어낼 수 없게 된 것도 벌써 15년이 넘었습니다. 대부분의 병원에서 EMR (electronic medical recording)을 이용한 환자 진료가 이루어지고 있습니다. 강의와 논문작성도 예외일 수 없습니다. 워드나 파워포인트의 문자(text) 부분은 컴퓨터 사용 경험이 많건 적건 쉽게 배울 수 있습니다. 그러나 그래픽은 전혀 다른 분야입니다. 많은 분들이 적지 않은 어려움을 겪고 있습니다.
그림이나 사진을 학회지에투고하는 방식도크게 달라졌습니다. 과거에는 35mm 필름으로 촬영한 후 4 x 6 인치와 같이 정해진 크기로 인화한 사진을 논문 원고와 함께 우편으로 보내면 그만이었습니다. 최근에는 인터넷을 이용한 전자투고가 일상화되었습니다. 그런데 전자투고를 위한 규정을 보면 “900 dpi, TIFF, CYMK”와 같이 도무지 알 수 없는 말뿐입니다. 논문 제출 후 사진의 질이 나쁘니 다시 제출하라고연락받는 경우도 흔합니다. 그래프의 경우는 더욱 심각합니다. 심지어는 해상도가 낮고 내용을 알아볼 수 없는 그래프가 학술지에 실리기도 합니다.
문제는 의사나 연구자들이 그래픽의 기본을 잘 모른다는 것입니다. 게다가 각 학술지 편집실도 그래픽에 익숙한 편집진을 갖추고 있는 경우가 많지 않습니다. 학술지투고규정도 엉터리가 많습니다. 의사, 연구자 및 편집실의 그래픽 관련 수준을 올릴 필요가 있습니다. 의대 및 전공의 교육 커리큘럼에도 그래픽 관련 분야가 포함되어야 합니다. 저널에서 요구하는 수준의 그림을 만들려면 알아야 할 것이 많습니다.1, 2그래서 의사나 연구자들이 직접 하지 말고 컴퓨터 그래픽 전문가에게 의뢰하는 것이 낫겠다고 생각할 수 있습니다. 하지만 사소한 작업까지 모두 그래픽 전문가를 찾아가는 것은 비효율적입니다. 원본 자료를 허술하게 관리한 상태에서 그래픽 전문가에게 부탁한들 별 도움을 받지 못하는 예도 많습니다. 따라서 전문가 수준은 아니더라도 간단한 그래픽 기본 개념은 논문을 작성하려는 모든 사람에게 필요합니다. 파워포인트를 이용한 발표자료를 준비하는데도 그래픽 기본 개념은 유용합니다.
2) 모든 작업의 시작과 끝은 백업 (backup)
모든 컴퓨터 작업의 시작과 끝은 백업이지만 그래픽 작업에서는 더욱 그렇습니다. 그림이나 사진은 한번 없어지면 다시 복구하기 어렵습니다. 원본 파일은 잘 보관해 두어야 합니다. 적어도 3개 이상의 복사본을 3개의 물리적으로 떨어진 보조기억장치(three physically separated memory device)에 보관하시기 바랍니다. 필자가 추천하는 방법은 두 개의 포터블하드디스크에 정기적으로 백업하면서 작업 중간의 임시 저장용으로는 USB 메모리를 이용하는 것입니다.
최근에는 정보보안 때문에 이동식 저장장치를 사용하지 못하는 환경도 있습니다. 이 경우는 하루 작업을 마친 결과물을 자신에게 전자우편을 보내거나 웹하드에 올려놓는 것도 좋습니다. 자료 보관용으로 별도의 전자우편 계정을 만들어 이용하는 것도 좋습니다. 원본 파일을 작업용 파일로 사용하지 않아야 한다는 점도 잊지 마십시오.
3) 인쇄용 이미지 - 높은 해상도(resolution)가 가장 중요합니다.
해상도는 ‘선명한 정도’입니다. 해상도가 높다는 것은 이미지가 선명하다는 것이고 해상도가 낮다는 것은 이미지가 흐리다는 뜻입니다. 단위는 dpi(dots per inch) 혹은 ppi (pixels per inch)이며, 1인치(25.4mm) 안에 표현되는 점 혹은 화소(pixel)의 수를 말합니다. 72 dpi라고 하면 1인치 안에 72개의 점이 있다는 뜻입니다.
인쇄,출판 분야는 높은 해상도를, 디스플레이 영역에서는 자원의 효과적인 이용을 중요시합니다. 그렇다고 무한히 높은 해상도가 궁극적인 선은 아닙니다.불필요하게 높은 해상도를 가진 자료는 관리하기도 어렵고 운영하기도 어렵기 때문입니다. 파일이 커져서 보관이 불편할 뿐더러이메일로 첨부해 보내기 어려워집니다.결국 용도에 딱 맞는 해상도가 가장 좋습니다. 원본은 최고의 해상도로 저장하고, 이를 수정하여 제출할 때에는 적당한 해당도로 가공하여 이용하기 바랍니다. 출판계에서 추천되는 일반적인 해상도는 다음과 같습니다. 컬러영상인 내시경 사진은 300 dpi면 충분하지만 line art에 해당하는 그래프는 적어도 900 dpi가 필요합니다.
- Color: 300 dpi
- Gray scale: 300 - 600 dpi [required for photos, without text]
- Combination art (combo): 600 - 900 dpi [required for photos and text]
- Line art (monochrome 1-bit image): 900 - 1200 dpi [B&W text only]
4) 논문 제출용 이미지의 DPI에 대하여 - 900 dpi, 4 인치면 항상 무난합니다.
앞서 라인아트(monochrome 1-bit image)는 900 - 1200 dpi의 해상도가 필요하다고 하였는데, 논문에 들어갈 그래프는 모두 이에 해당합니다. 통상 900 dpi로 만들면 충분합니다. 그러면 그래프를 900 dpi로 만든다는 것은 무엇을 의미하는 것일까요?
먼저 dpi를 이해하여야 합니다. 풀어보면 dot per inch입니다. 따라서 인치, 즉 그림의 크기를 고려하지 않으면 전혀 의미가 없는 것이 900이라는 숫자입니다. 이미지가 가지고 있는 정보의 양은 dpi의 숫자가 아니라 이미지가 가지고 있는 총 화소 수로 결정됩니다. 만약 8x8 인치 크기의 화면을 900 dpi로 만든다면 가로 7,200 화소 (8x900), 세로 7,200 화소 (8x900) 도합 51,840,000 화소를 가진 이미지가 됩니다. 그러나 4x4 인치 크기의 화면을 900 dpi로 만든다면 가로 3,600 pixel (4x900), 세로 3,600 화소 (4x900) 도합 12,960,000 화소를 가진 이미지가 됩니다. 마찬가지로 2x4 인치 크기의 화면을 900 dpi로 만든다면 가로 1,800 화소 (4x900), 세로 1,800 화소 (4x900) 도합 3,240,000 화소를 가진 이미지가 됩니다. 이미지의 크기가 커지면 화소 숫자가 기하급수적으로 많아집니다. 화소 크기가 커지면 파일의 크기도 매우 커집니다. 적절하게 조절하지 않으면 수십 메가 바이트가 되는 수도 있습니다. 따라서 우선 화면의 크기를 정하지 않고 단순히 dpi 숫자만 생각하고 작업을 한다는 것은 말이 되지 않습니다.
그렇다면 저널의 투고규정에서 요구하는 그래프의 크기는 얼마일까요? 많은 저널의 투고규정을 살펴보았으나 이를 구체적으로 규정하고 있는 저널은 거의 없었습니다. 일반적인 원칙은 있다. 출판되었을 때 그림 크기를 기준으로 900 dpi의 이미지를 만든다는 것입니다. 그러나 문제는 논문에 들어간 그림이 출판될 때 어느 정도의 크기로 편집될지를 알 수 없다는 점입니다. 통상 매우 좋은 저널에서는 그래프를 작게 편집하는 경향이 있고 (Nature, Cancer Research 등을 펼쳐보면 금방 알 수 있습니다) 약간 지명도가 떨어지는 저널에서는 그래프를 크게 배치하는 경향입니다. 저널에 실리는 정보의 양을 생각해보면 이런 편집 경향을 금방 이해할 수 있습니다.
지금까지 설명을 하였으나 여전히 명확하지 않다고 느끼는 분들이 많을 것 같습니다. 어쩔 수 없이 개인적인 방법을 소개하도록 하겠습니다. 필자는 통상 4 인치, 900 dpi를 사용합니다. 2단 편집을 하는 대부분의 저널에서 한 단의 폭은 3.2 인치전후입니다. 그림이 한 단의 폭으로 편집된다고 가정하면 3.2 인치, 900 dpi로 하면 되겠지만 편의상 약간 큰 4 인치로 그림파일을 만들고 있습니다.
학 학회지에서 간단한 format을 만들어 달라고 하셔서 아래와 같이 만들어 보았습니다.
Instruction for figures 1. Figures should be submitted as separate files.
2. Formats: We prefer TIFF format for photographic, rastor images, and EPS format for line-art figures. Following formats may be suitable in selected images; JPEG/PNG/BMP (suitable for images if the original file format is JPEG/PNG/BMP), PPTX (only for diagrams made in PowerPoint file).
3. Size and resolution: It should have minimum width of 4 inches, and a minimum resolution of 300 dpi for color figures, 600 dpi for black and white figures, and 1,200 dpi for line-art figures.
5) 논문용 그래프 파일 만들기의 실제
논문용 그림을 만드는데 있어서 가장 주의해야 할 점은 병목(bottle-neck) 현상입니다. 한번 이미지를 저해상도로 저장해버리면 파일에 담긴 정보의 절대량이 작아지므로 다시는 정보의 양을 늘릴 수 없습니다. 900 dpi의 이미지 파일이 필요하다고 해서 300 dpi 파일을 포토샵에서900 dpi로 바꾼다고 한들 해상도가 좋아지지 않습니다. 파일 크기가 큰 저해상도의 쓸모 없는 파일이 만들어질 뿐입니다. 따라서 항상 원본 이미지를 고해상도로 만들어서 따로 보관을 해 두어야 합니다. 고해상도의 원본을 가지고 있다가 필요에 따라서 적절하게 가공하여 사용하는 것이 필수적입니다.
논문에 들어갈 그림은 그래픽 전용프로그램을 이용해서 만드는 것이 좋습니다. 파워포인트는 그래픽 전용프로그램이 아닙니다. 파워포인트 파일에서 그림을 만들어서 고해상도의 TIFF로 바꾸는 방법이 없는 것은 아니지만 자랑할만한 정식 방법은 아니므로 사용하지 않는 것이 좋습니다. 같은 이유로 워드나 액셀에서 만든 이미지를 TIFF로 바꾸어 사용하는 것도 피하기 바랍니다. 전용 그래픽 프로그램을 이용하여 고해상도의 원본 이미지를 만드는 것이 가장 좋습니다.
포토샵에서 만든 이미지의 원본은 PSD 파일이 되겠고, Graph Pad Prism으로 만든 이미지의 원본은 PZF 파일이 됩니다. 논문에 들어갈 모든 그림은 반드시 원본 파일로부터 직접 생성해야 합니다. 즉 PSD 파일, TIFF 파일 혹은 PZF 파일, TIFF 파일의 한 단계만을 거쳐서 최종 TIFF 파일을 만드는 것이 좋습니다. PZF 파일, TIFF 파일 (1200 dpi), TIFF 파일 (900 dpi)과 같이 몇 단계를 거치면 반드시 화질이 저하됩니다.
Prism의 경우에는 [파일]--> [Export]를 시행하여 해상도와 색모델을 정하면 됩니다. Prism에는 900 dpi가 없으므로 가급적이면 1200 dpi로 저장할 것을 권합니다. 색모델은 약간 어려운 개념인데, 논문작성과 관련해서는 모든 경우에 CMYK를 선택하면 크게 무리가 없습니다. 파일 크기를 줄이기 위해 라인아트 경우에는 Monochrome (no gray)를 선택할 수 있습니다. 컬러 경우에는 출판인쇄 전용 색모델인 CMYK가 있으므로 구태여 모니터용 RGB를 선택할 이유는 없습니다. CYMK의 단점은 파일이 크다는 것입니다. 흑백인 경우에는 Monochrome을 선택합니다. 폭 4 inch의 그래프를 600 dpi, CYMK로 extract하였을 때 파일의 크기가 14.5 MB 인 것이, 같은 4 inch, 600 dpi, Monochrome으로 extract를 해 보았더니 467 KB로 줄었습니다 (처음의 3.2%). 컬러가 필요 없는 곳에 CYMK를 쓸 필요는 없습니다.
6) 파워포인트 이미지 - mega-byte는 mega-problem을 일으킵니다.
사진이 몇 장 들어가지도 않은 파워포인트 파일 크기가 수십 mega-byte인 경우가 있습니다. 사진을 적절한 크기로 가공하지 않았기 때문입니다. 파워포인트 발표용 이미지는 파일 크기를 적절히 줄여야 합니다. 고해상도 이미지를 압축하지 않고 파워포인트 원고에 삽입하면 파일이 너무 커져서 발표가 어려워집니다. 버튼을 눌렀을 때 다음 화면이 뜨지 않고 긴 lag time이 발생하는 것처럼 짜증나는 일도 없습니다.
사실프로젝터의 해상도에 제한이 있기 때문에 파워포인트 그래픽은 고해상도로 만들 이유가 없습니다. Epson사의 고급 프로젝터인Powerlite 1810의 경우도 해상도는 고작 1024x768 화소일 뿐입니다. PACS에서 "내보내기(export)"기능을 이용하여 JPG 형식으로 저장한 방사선 사진이나 내시경영상은 파일크기가 작기 때문에 큰 문제를 일으키지 않습니다. 그러나 고해상도 디지털 카메라로 만든 병리사진은 적절히 가공하지 않으면 바로 문제가 발생합니다. 이 경우 고해상도 이미지는 컴퓨터에 보관해두고, 파워포인트 원고에는 발표에 적합하도록 이미지 크기를 줄여야 합니다.
7) 그래픽 파일의 두 축 - 벡터형식과 비트맵형식
그래픽 파일의 형식은 크게 벡터(vector)형식과 비트맵(bitmap=raster)형식으로 나누어집니다. 우리가 보통 사용하는 사진은 모두 비트맵입니다. 저는 벡터 형식을 소개하겠습니다.
벡터형식은 점, 선, 면 등 단순한 수학적 정보만 이용하여 영상을 표현하는 것입니다. 시작점과 끝점의 위치, 선의 굵기와 색깔에 대한 정보를 알면 자를 이용해서 두 점을 연결할 수 있다는 원리입니다. 벡터 형식은 확대,축소를 하더라도 깨지지 않고 부드러운 영상을 표현할 수 있습니다. 즉 해상도가 무한대입니다. 파일 용량이 작다는 장점도 무시할 수 없습니다. 그래픽을 만듦에 있어 벡터형식을 사용할 수 있으면 항상 벡터형식을 이용하십시오. 벡터형식을 이용할 수 없을 때에만 비트맵 형식을 쓰시기 바랍니다.
8) 의료에서 사용할 수 있는 그래픽 파일 형식
(1) BMP: 과거에 사용되던 비트맵형식으로 최근에는 거의 쓸 일이 없습니다. Access 데이터베이스 프로그램에서는 BMP 파일만을 사용할 수 있습니다.
(2) EPS (encapsulated postscript): 인쇄출판을 위하여 사용되는 형식입니. Adobe Illustrator에서 많이 사용됩니다. 비트맵 이미지와 벡터 이미지를 동시에 저장할 수 있습니다. 파워포인트 파일을 Adobe Illustrator와 포토샵을 이용하여 TIFF 파일로 만들 때 유용하게 사용됩니다. 항상 binary encoding을 선택합니다.
(3) GIF (graphic interchange format): 인터넷에서 많이 사용되지만 의학용으로는 사용할 일은 거의 없습니다. 애니메이션에 적합합니다. 256 색상까지만 지원됩니다.
(4) JPG (=JPEG): GIF와 함께 인터넷에서 지원하는 대표적인 형식입니다. 대부분의 디지털카메라에서 표준으로 사용됩니다. 인터넷에서 사용할 목적으로 개발된 것이므로 파일의 크기는 작지만 화질은 다소 떨어집니다. 일부 예외를 제외하고는 논문에 기고할 때 사용할 수 없다는 점에 주의해야 합니다. 그러나 파워포인트에서 자유롭게 사용될 수 있고, 크기가 작아서 발표용으로 쓰기에는 부족함이 없습니다. JPG 형식에서는 저장을 할 때마다 손실압축(lossy compression)되기 때문에 점차 화질이 떨어집니다. JPG는 카메라로 찍은 영상을 압축하는데 최적화 되어있는 형식이므로, 컴퓨터로 만든 이미지(텍스트나 그래프와 같은 라인아트)를 압축하면 경계가 흐려지는 등 매우 좋지 않습니다.
(5) PNG (portable network graphics): 인터넷에서 사용하는 두 가지 형식인 JPG과 GIF의 장점을 모은 것입니다. JPG과 같이 고해상도 색상을 지원하면서 바탕을 투명하게 처리할 수 있어서 파워포인트 파일을 만들 때 유용하게 사용될 수 있습니다. 인터넷에서 중 전체윤곽을 먼저 보여주고 점점 세밀해지도록 지정할 수 있습니다(interlace 기능). 무손실 압축이 가능합니다.
(6) PDF (portable document format): Adobe Acrobat에서 표준적으로 사용하는 형식입니다. 비트맵 이미지와 벡터 이미지를 동시에 저장할 수 있습니다. 여러 장의 영상을 모아서 하나의 PDF 파일로 만드는 기능을 자주 사용하고 있습니다. 통상 Acrobat을 이용하지만 포토샵으로도가능합니다. ezPDF Builder 2006과 같이 성능이 우수한 무료 공개 프로그램을 이용하여 작성할 수 있습니다.
(7) PSD (Photoshop document): 포토샵에서 사용하는 표준 형식(native format)입니다. 포토샵에서 작업을 하려면 모든 형식의 영상을 일단 PSD형식으로 변환한 후 작업을 해야 합니다. PSD로 변환한 후 우선 백업을 확실히 해 둔 다음 작업을 시작합니다. 작업이 끝나면 저장한 후 원하는 파일 형식으로 [SAVE AS]하면 됩니다.
(8) SWF (shockwave flash): 웹디자인을 위한 벡터애니메이션을 구현시켜주는 flash의 파일 형식.
(9) TIF (=TIFF, tagged image file format): 인쇄출판에 사용되는 표준 이미지 파일 포맷입니다. 대부분의 저널에서 TIF 형식의 그림을 제출하도록 규정하고 있습니다. TIF에도 압축기능이 있습니다. 사실 매우 훌륭합니다. 그러나 TIF를 사용하는 주된 이유가 고해상도를 얻기 위한 것이므로 압축기능을 사용하지 말 것을 권하고 싶습니다. 꼭 압축이 필요하다면 무손실압축(lossless compression)인 LZW (Lemple-Zif-Welch) 압축법을 사용할 수 있습니다.
(10) WMF (Windows meta file): 윈도우에서 벡터 이미지를 저장하는 기본 파일 형식.
9) 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법
대부분 저널의 그림 규정에 언급되어 있듯이, 파워포인트를 이용하여 만든 사진이나 그래프는 논문용으로는 부적당합니다. 발표를 위한 해상도와 출판을 위한 해상도가 다르기 때문입니다. 출판을 위해서는 발표를 위한 경우보다 훨씬 높은 해상도가 필요합니다. 포토샵을 이용하여 그래프를 다시 만들거나, 그래프 전용 프로그램을 이용하여 질 좋은 그래프를 만들어야 합니다.
경우에 따라서는 Prism이나 SigmaPlot과 같은 그래프작성 프로그램으로 작업하기도 어렵고 포토샵으로 작업하기도 난감한 문제에 직면하는 수가 있습니다. 어쩔 수 없이 대부분의 저널에서 권하지 않는 방법, 즉 파워포인트로 작업할 수 밖에 없습니다. 그러나 낙담하지 마십시오. 방법이 있습니다.3, 4따라서 아래 두 가지 방법의 사용을 권하고 싶습니다. 즉 벡터방식의 프로그램(예: Adobe illustrator나 Acrobat)을 중간에 사용하는 방식입니다.5 첫 방법이 파일의 세부 SPEC을 좀 더 상세히 규정할 수 있는 정석이지만 일반인이 사용하기에는 너무 복잡합니다. 논문을 위해서는 대부분 두번째 방법이면 충분합니다.
(1) 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법 1 (다소 어렵지만 전문적인 방법)
- Adobe illustrator에서 new document를 연다.
- 파워포인트로 작업한 파일을 연다. 파워포인트로 작업한 부분을 선택하여 copy한 후 Adobe illustrator로 paste한다.
- Adebe illustrator에서 save as를 선택한다. 파일 format을 EPS로 선택한다.
- 저장 format 설정 화면에서 preview format을 none으로 선택한다.
- 포토샵으로 EPS 형식의 파일을 연다. 이때 가로 4 인치 정도의 출력 크기, 해상도 1,200 ppi로 선택한다.
- 포토샵에서 원본 파일을 PSD 형식으로 저장한다.
- 원본 PSD 파일은 손대지 않고, 수정용 PSD를 만들어서 추가적인 작업을 한다.
- 레이어 기능을 이용하여 PSD 파일을 적절하게 수정한다.
- 완성된 최종 image를 "이미지 크기"와 "다른 이름으로 저장"기능을 이용하여 최종 TIFF 파일을 만든다.(2) 파워포인트 이미지를 고해상도 TIFF로 바꾸는 방법 2 (쉽지만 비전문가적 방법)
- Windows 탐색기에서 파워포인트 파일에 마우스 커서를 놓고 우측버튼을 눌러 나오는 메뉴 중 Adobe PDF로 변환’을 선택한다. 적당한 파일이름을 넣고 ‘저장’을 누른다.
- 만들어진 PDF 파일을 포토샵에서 연다. 해상도 300 픽셀/인치, 모드는 칼라인 경우 'RGB', 흑백인 경우 '회색음영'을 선택한다.
- 메뉴에서 '레이어' -->'배경으로 이미지병합'을 선택하여 바탕화면을 흰색으로 만든다.
- ‘자르기’ 기능을 이용하여 필요한 부분을 선택한다.
- 메뉴에서 ‘파일'--> '다른 이름으로 저장’을 누른다. 적당한 파일이름을 넣고 형식을 TIFF로 선택한 후 ‘저장’을 누른다. ‘TIFF 옵션’ 화면이 나오면 ‘이미지 압축 없음’을 선택한다.
[FAQ]
[2015-2-1. 애독자 질문]
오늘 본 사진 중 연수강좌에서 토론을 예정으로 보여주신 사진 3장을 봤는데요. 그중에 2번째와 3번째 증례에서 처음과 두번째 사진은 아마 다른 내시경 기계로 검사한 사진 같습니다. 각각의 두 사진을 보면 같은 환자이지만 사진상으로 보이는 조기암병변의 색조양상이나 돌출정도도 느낌이 다른 것 같습니다.
제 개인느낌으로는 화질에 있어서 Pentax기계는 창백하게 보이고(fusinon도 그렇고) olympus기계는 불긋불긋하게 보이는거 같습니다. 그리고 그 차이가 꽤 크다고 평소 느꼈는데요. 예를 들면 IIb 병변을 관찰하는데 있어서는 영향이 있을 수 있다고 생각하지는 않으시는지요? 저는 화질에 있어서는 O사가 가장 났다고 보는데 교수님 생각은 어떠신지요? 제가 가끔 P사 내시경을 쓸땐 시야가 광각인 장점은 있다고 생각했는데 교수님께서 생각하시는 각 회사제품의 장단점은 혹시 있으신지요? 고맙습니다.
[2015-3-2. 이준행 답변]
매우 좋은 질문입니다. 그렇습니다. 회사가 다르면 느낌이 다릅니다. 아래는 모두 위암입니다. 느낌이 제법 다릅니다.
아래 사진은 Digital Photography Review라는 인터넷 사이트의 Olympus OM-D E-M5 II 카메라 사양(specification)의 일부입니다. 엄청 자세히 되어 있습니다. 이어서 비교할 수 있도록 많은 샘플 사진이 있습니다.
같은 Olympus 회사의 제품인데 내시경에 대해서는 사양을 알기 어렵습니다. 설명서에는 뭔가 길게 씌여있지만 막상 궁금한 내용은 없습니다. CCD인지 CMOS인지, 총 화소 수는 얼마이고 유효 화소 수는 얼마인지, 렌즈의 구경은 얼마이고 밝기는 어떤지, ISO 값은 얼마인지, focus의 depth는 어떠한지 등 화질을 결정하는데 기본적으로 필요한 정보는 제공하지 않고 있습니다. 학회 부스에서 담당 직원에게 물어봐도 알려주지 않습니다. 일전에 Olympus 회사에서 주최하는 기술 세미나에 참여한 적이 있습니다. 그런데 Olympus 회사의 기술자에게 물어봐도 알려주지 않았습니다. 분명 알텐데도 알려주지 않았습니다. 대외비라는 느낌을 받았습니다.
보통 카메라에 대해서는 그렇게 많은 정보를 제공하고, 뱃속을 들여다보는 카메라인 내시경에 대해서는 정보를 제공하지 않는데는 다 이유가 있을 것입니다. 내시경 시장이 워낙 독과점 상태이므로 정보를 공개할 필요가 없을지 모르겠습니다. 아니면 공개하지 말자는 약속이 있을지도 모릅니다. 여하튼 저도 모릅니다. 독과점 시장이 풀리려면 새로운 내시경 회사가 등장해야 합니다. 우리나라에도 내시경 회사가 있으면 얼마나 좋을까요?
저는 Olympus 내시경을 좋아합니다. 이유는 단 한가지입니다. Olympus 밖에 써 본 적이 없습니다. 17년 전에 군대 병원에서 Pentax 카메라로 500번 쯤 검사를 해 보았고, 10년 쯤 전에 병원에 잠시 들어왔던 Fujinon 내시경을 몇 번 잡아본 적이 있을 뿐입니다. 늘 Olympus만 쓰다보니 그냥 익숙해 졌습니다. Olympus의 해상도와, Olympus의 색감과, Olympus의 조작감에 익숙해져버린 것입니다. 그래서 비교할 수 없습니다. 만약 제가 20년째 Fujinon 내시경을 써왔다면 지금쯤 Fujinon을 최고로 생각할 것입니다. Pentax에 대해서도 마찬가지입니다. 그냥 오래 써서 익숙해진 것이 좋은 것처럼 느껴지는 법입니다.
화질을 결정하는 요소는 매우 많습니다. Olympus에도 고가 모델이 있고 저가 모델이 있습니다. Fujinon에도 고가 모델이 있고 저가 모델이 있습니다. 가격에 따른 화질의 차이는 상당합니다. 내구성의 차이도 무시할 수 없습니다. 따라서 어느 회사가 더 좋다라고 하려면 같은 가격대의 제품을 비교해야 하는데, 그런 blind test가 이루어졌다는 이야기를 들어본 적이 없습니다. 새 내시경으로 비교하는 것 보다는 500번이나 1000번 쯤 사용한 내시경으로 비교해야 보다 real할 것 같습니다.
제 취미는 사진찍기입니다. 대학시절에는 사진반 활동도 하였습니다. 아마추어 입장에서 내시경 사진을 평하자면 Fujinon 내시경 사진이 가장 자연스럽고 부담스럽지 않습니다. Olympus 내시경 사진은 대조(contrast)가 강하고 색조가 부자연스럽습니다. Fujinon은 기초화장만 했는데도 은은한 귀부인 같고, Olympus는 색조화장을 진하게 한 철없는 아가씨 같습니다. 속된 말로 Olympus 내시경은 '너무 들이댑니다.'^^ 그러나 내시경 기구에 따른 진단율 차이는 거의 없을 것 같습니다. 과거에는 약간의 차이가 있었는지 모르지만 요즘 제품의 화질은 다 좋습니다. 다만 비싸고 내구성이 형편없을 뿐입니다. Olympus의 장점은 널리 보급되었다는 점과 다양한 기구가 있다는 점입니다.
현실적으로 각 병원에서 항상 최신의 고가 내시경 시스템을 갖추기는 어렵습니다. 그럴 필요도 없습니다. 그러다 망합니다. 가지고 계신 내시경을 조심스럽게 사용하고 유지보수를 잘 하면 얼마든지 오랫동안 좋은 검사를 할 수 있을 것입니다. 이를 위하여 내시경 설명서도 찬찬히 읽어보고, 사용법도 배우고 익혀야 합니다. 주변을 보면 이런 것에는 신경쓰지 않는 분들이 적지 않습니다. 내시경이 금방 못쓰게 됩니다.
우리나라 내시경실에는 내시경 전용 PACS가 없습니다. 어디에도 없습니다. 같은 Olympus 내시경을 사용하는 경우라도 일본에서는 내시경 전용 PACS를 사용하기 때문에 원본 이미지가 그대로 저장되어 매우 선명합니다. 우리나라에서는 Olympus 전용 PACS를 사용하지 않고 '화면 capture 방식'의 싸구려 시스템으로 이미지를 저장하고 있으므로 원본보다 화질이 떨어집니다. 심하게 떨어집니다. 해외학회에 가보면 알 수 있습니다. 일본 선생님들 사진은 매우 선명한데 우리나라 선생님들 사진은 약간 흐리멍텅합니다. 원본 이미지가 아니기 때문이지요. 우리나라 내시경실에도 '내시경 전용 PACS'가 도입되어야 한다고 생각합니다. 물론 매우 비쌀 것입니다. 현 수가에서 가능할지 모르겠습니다. 아마 불가능할 것입니다.
요컨데 지금 가지고 있는 내시경을 소중히 다뤄서 잘 쓰는 것이 최선이라고 생각합니다. 감사합니다.
[2015-3-8. 애독자 의견]
중소 병원을 운영하면서 비용족인부분을 생각하지 않을수 없어 다음과 같은 글을 남깁니다. (극히 개인적인 생각입니다.) 교수님 말씀대로 PACS 의 file 을 화면캡쳐 방식으로 하기 때문에 화질은 저하되는것이 상당히 중요합니다만 현재의 저수가로 인해서 PACS 유지비를 고려한다면 마냥 파일 size를 늘릴경우 그많은 환자의 data 처리가 문제가 될 것으로 생각됩니다. 현재 수가가 점차 인하되는 상황에서 교수님께서 주장하시는 방식은 절대 받아들일 수 없지 않을까 여측됩니다. 그래서 선택적으로만 고화질 영상을 남길수 있는 방식이 도입되면 어떨까 조심스럽게 고민해 봅니다.
제가 글읽어 보면서 개업하면서 제 개인적은 사견을 적어보겠습니다. 저도 P 사와 O 사를 모두 경험해 보았습니다. 말씀하신 장단점에 저역시 상당이 동의합니다. 다만 화면이 흐리다는 점도 영상을 아날로그로 바꾸어 보면 개선이 가능할것으로 보이며 digital 화면으로 크게 할경우 오히려 선명도가 떨어지는 양상이라 다시 이전의 작은 모니터를 사용했고 좋은 디지털모니터는 현재 조심스럽게 보관중입니다. 광각역시 모니터는 작은 아날로그로 바꾸면 훨씬 났습니다. HD 차이는 눈으로 판정은 어렵지만 저장사진을 보면 확연히 차이가 나는것으로 생각됩니다. O사 같은 경우는 정말 좀 너무 하는게 있습니다. 260 HD를 구입하는데 1억대 중반이 들었는데 이제는 290으로 변화되고 2억 대 초중반으로 변화고 있습니다.
[2016-10-11. 애독자에게 보낸 이준행 편지]
사진을 보았는데요... 혹시 contrast가 너무 강하게 잡혀있어서 색깔이 부자연스러운 것 아닌가 생각되었습니다. 화면 좌측에 A6로 되어있는데... 이는 조절하기 나름이지만 보통 A3가 적당한 contrast입니다. 이를 조정해 보세요.
[2015-5-5. 이준행 혼잣말] 의뢰 받은 환자의 사진에 붉은 글씨로 경고가 씌여 있어서 놀랐습니다.
[2015-5-5. 이준행 혼잣말]
환자의 생년월일을 내시경 사진에 표시하면 안 될 것 같습니다.
좌측: ID, 중앙: 생년월일, 우측: 검사일자 및 시간
[2015-5-5. 이준행 혼잣말] 다 좋은데 침이...
[2017-7-12. 이준행 혼잣말 (2021-8-3 추가함)]
우연히 어떤 대장내시경 사진을 보았습니다. 무려 92장. 결과는 정상.
사진은 많을수록 좋은 것일까요? 지나침은 부족함만 못할 수 있습니다. 過猶不及. 90장 아니 900장의 사진이라도 내시경 검사가 잘 되었다는 것을 증명할 수 없습니다. 내시경 사진은 "대강 정해진 범위를 관찰하였고 장정결은 적당하였다..." 정도를 보여줄 뿐입니다. 정신없이 엄청 많은 사진을 찍는 것보다는 차분하게 관찰하면서 적당한 정도의 기록을 남기면 충분합니다. 중요한 것은 뭔가를 발견한 후입니다. 병소의 위치, 크기, 모양을 잘 알 수 있도록 근경, 중경, 원경을 묘사하고, 필요하면 색소내시경을 적용하십시오. NBI도 좋습니다. 그리고 조직검사 전후의 사진을 남겨서 정확히 어디서 검사가 되었는지 사진 기록을 남기기 바랍니다.
요즘 동경에서 올림픽이 진행되고 있습니다. 마침 저는 내시경 사진찍기 금메달 후보를 발견하였습니다. Cecum 시간이 10:49:46이고 항문 시간이 10:53:46이었습니다. 첫 사진빼고 264장. Withdrawal time이 4분 3초였는데 사진은 1.08초 당 1장입니다. 대단한 기록입니다. 양이나 속도나 그야말로 금메달감입니다.
척박한 의료 환경에서 대장 withdrawal time 6분을 지키기 어려운 것은 잘 알고 있습니다. 4분 3초도 평균 이상일 수 있습니다. 안타까운 일입니다.
내시경 사진 많이 찍으면 좋다는 말은 거짓말입니다. 천천히 잘 검사하고 사진을 적당히 남기는 것이 좋지 무의미하게 매우 많이 사진을 남기는 것은 검사의 정확도에 전혀 도움이 되지 않습니다. 오히려 정신이 하나도 없어서 집중해서 검사하기 어렵다고 말씀하시는 분도 계십니다. 4분 3초 동안 264장 사진을 남기려면 거의 발을 떨어야 할 것 같습니다. Tremor 수준입니다. Tremor endoscopy? 발을 떨면서 검사를 잘 할 수 있을까요? 제발 차분히 검사하시기 바랍니다.
저는 대장내시경 사진 15장 정도면 충분하다고 생각합니다. 사진 많이 찍지 말고 좋은 사진 단 몇 장만 남깁시다.
상부내시경도 마찬가지입니다. 저는 아래와 같은 방법으로 사진을 남길 것을 제안합니다. 최소한 식도 4장, 십이지장 2장, 위 8장입니다 (도합 14장 plus alpha). 대강 2001년 유럽소화기내시경학회 지침의 2배 정도입니다.
필요하면 얼마든지 더 찍어도 좋습니다. 조직검사에서 암이 나왔는데 병소의 위치가 어디인지 알 수 없다면 낭패입니다. 조직검사 직전과 조직검사 직후에는 항상 사진을 남기기 바랍니다. 결과지에도 정확히 기술해 주셔야 합니다. "전정부 소만, angle보다 2cm 하방의 약간 전벽쪽에 약 0.5cm의 미란이 보여 조직검사를 하였다."
50대 여성. 조직검사에서 암이 나옴. 그런데 위암이 어디일까요?
[2017-12-13. 이준행 혼잣말]
우연히 어떤 위내시경 사진을 보았습니다. 5장.
Polaroid 사진도 아닌 디지털 영상인데도 5장. 너무한다는 생각이 들었습니다. 최소한의 가이드라인에 맞지도 않고...
[2018-3-11. 이준행 혼잣말] 삼성 핸드폰 사진 기능에 대한 간략한 역사
[2018-3-16. 애독자 질문]
어제도 내시경강의 잘 들었습니다. 이전에도 세미나에서 몇번 뵈었는데 rx100에 작은 삼각대를 물려쓰시던데, 저도 비슷한것을 사려고 하였으나 검색을 못하여 못 사던 중 어제도 삼각대를 다시 보게되어 구매욕구가 생겨 이렇게 질문드립니다. 혹시 쓰시는 삼각대의 회사와 모델명을 알수 있을런지요
[2018-3-16. 이준행 답변]
저는 삼각대를 세가지 쓰고 있습니다. 큰 것은 camcorder 쓸 때 사용하던 Sony 삼각대 (지금은 거의 사용하지 않습니다), 중간 것은 Slik mini, 가장 작은 것은 Vanguard VS-55입니다.
가장 아끼는 것은 Slik mini입니다. 용산 전자상가 같은 곳에 가면 카메라 매장에서 많이 사용하는 것입니다. 크기도 적당하고 안정감이 있어 아주 유용합니다. Camcorder 촬영할 때 늘 이용합니다. 작은 것은 지하철 가판대 같은 곳에서 샀던 것 같은데 카메라에 항상 붙여서 사용하고 있습니다.
[2018-8-7. 이준행 혼잣말] 왜 이렇게 많은 사진을 찍었을까? 대부분은 흔들린 영상인데......
[2018-8-22. 이준행 혼잣말] 내시경 사진을 좀 더 잘 찍고 싶은데 어떻게 하면 좋을까요
위암 사진이 띄엄 띄어 있습니다. 그리고 조직검사 후 사진이 있는지 없는지 잘 모르겠습니다. 마지막 위암 사진이 조직검사 후로 생각되지만 정확하지 않습니다. 좀 더 일정한 pattern을 가지고 검사한다고 생각해보세요. 위암 병소를 보면 근경 원경 중경을 찍고 가능하면 retroflection 사진을 찍고 조직검사 후 사진을 남긴다.... 와 같은 방식 말입니다. 현재의 사진을 보면 암을 봤다가 주변을 봤다가 다시 암을 봤다가 주변을 보았다가... pattern이 반복되는 느낌입니다.
인생 shot이 필요합니다. 딱 한장으로 이 암을 가장 잘 표현하는 한장의 사진이 무엇일까요? 집담회에 내거나 논문을 내거나 발표할 때 딱 한장을 선택한다면 무엇일까요? Balanace도 잘 잡히고 초점도 좋고 침도 없고 공기도 적당히 넣어서 fold도 적당히 잘 보이는 그런 인생 shot, 대표사진이 무엇일지 늘 생각하면 좋습니다. 두번째 사진의 노란색 box를 보세요. 그 정도가 아마 한 장으로 가장 많은 정보를 담을 수 있지 않을까 생각됩니다.
[2018-8-30. 이준행 혼잣말] NBI 아닙니다. 내시경 색이 완전히 망가진 것입니다. White balance를 다시 해 보고 그래도 안 되면 (거의 안 될 것 같지만) 수리를 해야 합니다. 대형 수리가 될 것입니다.
[2018-9-14. 이준행 혼잣말] 내시경 PACS가 screencapture 방식이다보니... 그리고 압축을 과도하게 하다 보니... 보내온 사진의 원본이 이모양이었습니다.
[2018-9-16. 이준행 혼잣말] 홍반성 위염이라고 오셨지만 이 정도면 거의 알 수 없습니다. 내시경 사진의 contrast 조절과 색상 balance가 너무 엉망인지라...
[2018-11-9. 이준행 혼잣말] 위궤양이라고 오신 분의 최근 내시경 사진입니다. 화가 났습니다. 우리나라 의료의 현주소입니다. 안타깝습니다.
딱 6장 있었는데 단 하나도 좋은 사진이 없었고 볼 수 있는 사진이 없었습니다. 그나마 가장 볼 수 있는 사진은 이것이었습니다. 심지어는 이런 사진도 있었습니다. 환자에게 죄를 짓고 살지는 맙시다.
[2019-1-4. 이준행 혼잣말] 내시경 사진촬영 묘기 대행진
잔위암의 내시경 절제술은 쉽지 않습니다. 작업할 공간이 부족하기 때문입니다. 그러나 이와 같은 융기형은 상대적으로 수월한 편입니다.
ESD : Early gastric carcinoma
1. Location : high body, lesser curvature
2. Gross type : EGC type I
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size of carcinoma : (1) longest diameter, 10 mm (2) vertical diameter, 8 mm
6. Depth of invasion : invades mucosa (lamina propria) (pT1a)
7. Resection margin : free from carcinoma(N), safety margin : distal 5 mm, proximal 3 mm, anterior 6 mm, posterior 4 mm, deep 1000 ㎛
8. Lymphatic invasion : not identified(N)
9. Venous invasion : not identified(N)
10. Perineural invasion : not identified(N)
11. Microscopic ulcer : absent
12. Histologic heterogeneity: absent맨 마지막 사진을 보시기 바랍니다. ESD specimen을 스트로폼에 고정한 후 촬영을 하였더니 융기형이라는 점이 잘 표현되지 않았습니다. 스트로폼을 거꾸로 뒤집으니 용종형 위암이 천장에 매달린 듯 잘 보였습니다. 내시경 사진촬영의 tip이라고나 할까요.
[2019-2-1. 이준행 혼잣말] 너무 강합니다. 너무...
좌측: 너무 강한 enhancement. 우측: 적절한 enhancement
[2019-3-15. 애독자 편지]
내시경 세미나에서 제가 질문을 드렸던 것 해결하였습니다. 이상하게 angle에서 사진을 찍으면 너무 하얗게 나와서 scope 자체의 사양의 문제라고 생각했는데 알고 보니 brightness가 2로 되어 있어, 0으로 조정 후 원하는 사진을 찍을 수 있었습니다. 올림푸스 290 → 170으로 사양이 변경되어서 기계탓만했는데^^;;; 역시 내시경 setting을 더욱 신경을 쓰며 검사를 해야겠다고 느꼈습니다.
[2019-10-29. 애독자 편지]
20년 정도 내시경검사를 하고 있지만, 위내시경을 하면서 EGJ을 잘 찍기가 어렵습니다. 비수면이면 심호흡을 시키면 될 듯한데 수면내시경일 때에는 어떻게 하면 될까요?
대장내시경에서 빠져나오면서 sigmoid 부분은 장이 구불구불하면서 잘 움직이고 환자가 가스배출까지 하면 자세히 보기 어려운데 혹시 비법이 있을까요?
[2019-10-29. 애독자 편지]
안녕하십니까. 어려운 질문입니다.
1. EG junction은 내시경을 천천히 움직이면서 공기를 조금씩 주입하면 sedation 상태라도 조금 더 좋은 사진을 찍을 수 있을 것 같습니다. 공기 주입, 내시경 움직임이 빠르면 환자가 belching을 하기 쉽다고 생각합니다. 내시경 검사에서 jerky한 움직임은 좋지 않습니다. 그리고 sedation이 깊으면 검사는 어려워집니다. 진정을 조금 줄여보세요. Light sedation.
2. 대장 fold 뒤를 못 보고 쑥 빠지는 것은 저도 도리가 없습니다. 천천히 3번 보는 수 밖에 다른 방도는 모르겠습니다.
감사합니다.
[2020-3-12. 이준행 YouTube 강의] "내시경 배우기. 초심자를 위한 내시경 실장 comment (1)"이라는 YouTube posting을 올렸습니다. 초심자의 내시경 검사 결과를 살펴보고 지적질(?)을 하는 형식인데 내시경 사진을 너무 많이 찍는 경향을 지적하였습니다. 사진 많이 남겼다고 좋은 내시경 아닙니다. 좋은 사진을 적절히 남기는 것도 실력입니다.
[2020-4-17. 이준행 질문]
안녕하십니까. 의뢰받은 환자입니다.
내시경 사진 색조가 이렇게 되는 것은 뭐가 문제인 경우인지 전문가의 의견을 부탁드립니다.
내시경 자체가 오래되거나 낡거나 뭔가 문제가 생겨서 이런 색조로 보이는 경우는 거의 없는지도 궁금합니다.
[2020-4-17. 올림푸스사 담당자 답변]
보내주신 사진 확인하였습니다.
(1) 내시경 사진이 gateway에 transfer된 사진이라고 가정했을때에, gateway의 이미지 설정에 영향을 받았을 가능성이 있습니다.
(2) Gateway와 관계없이 내시경 모니터에서 보내주신 사진과 같은 현상이 나타났다고 가정했을 때에는, 전체적으로 푸른색감이 도드라지는 것으로 보아 모니터 설정에서 Chroma를 과하게 설정해놓았을 가능성이 있습니다.
색조와 관련해서는 모니터의 설정을 바꾸는 방법과 시스템에서 R/G/B 값을 변경해주는 방법 두 가지가 있습니다. 이번 건과 같이 푸르스름한 빛이 과하게 강조되는 경우는 chroma와 관련된 케이스가 많았습니다.
올림푸스 담당자가 방문하여 점검한다면 어렵지 않게 처리할 수 있는 케이스로 사료됩니다.
내시경 시스템이나 스코프의 노후화로 인해 색조가 변형되는 경우는 거의 없습니다. 시스템의 R/G/B값 설정 및 모니터의 색조 설정 외에 화이트밸런스를 가이드에 맞게 맞추지 않았을 경우 색조가 변형될 수는 있으나, 해당 이미지에서는 화이트밸런스 관련 에러는 없는 것으로 보아, 이 경우는 아닐 것 같습니다. 화이트밸런스 에러가 없지만, 올림푸스에서 제공되는 화이트밸런스 캡이 아닌, 소독용 거즈 혹은 화이트밸런스 설정에 영향을 줄 수 있는 아이템을 사용하셨다면 색조 설정에 영향을 미칠 수는 있습니다.
내시경 시스템 혹은 스코프의 노후화로 인해 내시경 영상에 영향을 끼칠 수 있는 부분은, 라이트소스의 램프 수명이 다하여 빛의 밝기가 낮아지는 경우, 라이트소스 조리개의 노후화로 인해 순간적인 밝기의 불균형이 생기는 경우 등 밝기와 관련된 경우가 많았습니다.
항상 감사드립니다.대단히 감사합니다.
[2020-6-8] Olympus 내시경에서 WLI과 NBI의 enhancement를 따로 setting할 수 있습니다. WLI에서는 A1인데 NBI로 바꾸면 A5일 수 있습니다.
[2020-12-17] 왜 내시경 회사에서는 자기 제품 CMOS나 CCD의 화소 숫자를 밝히지 않을까요? 내시경도 일종의 사진기, camcorder인데 화소 정보 제공하지 않는 camcorder 보신 적 있습니까? 특이하게도 한 중국회사에서 200만 화소라고 쓴 것이 있어서 소개합니다.
[2021-5-4] 내시경은 캠코더입니다. 환자는 동영상 촬영을 원하기도 합니다. 그러나 여러 이유로 동영상은 남기지 않고 있습니다. 가끔 질문을 받습니다.
[References]
1) Stern EJ, Richardson ML. Preparation of digital images for presentation and publication. AJR Am J Roentgenol 2003;180:1523-31.
2) Riley RS, Ben-Ezra JM, Massey D, et al. Digital photography: a primer for pathologists. J Clin Lab Anal 2004;18:91-128.
3) Yam CS. Using PowerPoint to create high-resolution images for journal publications. AJR Am J Roentgenol 2005;185:273-6.
4) Yam CS. Projecting PowerPoint presentations with a PDA. AJR Am J Roentgenol 2005;184:1356-9.
5) Woo HS, Lee JM. Using Adobe Acrobat to create high-resolution line art images. AJR Am J Roentgenol 2009;193:W112-7.
6) [2018-5-31. 데일리메디] 내년 1월 강화된 'CT·MRI 품질관리기준' 적용 - (이준행 註) 영상의학과 영역의 image quality에 대한 관심이 높아지고 있습니다. 곧 내시경 image quality에 대해서도 눈길이 가겠지요. 후진 내시경은 빨리 폐기해야 할 날이 올 것 같습니다.
7) 2018-7-6 이준행 blog posting
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng.
