검진 책. EndoTODAY 이준행

[건진 관련 논문과 책]

[2012-3-5. 청년의사 ] 건강검진 오남용, ‘브레이크’ 필요하다 (link2)

"검진은 위양성과 과진단을 양산한다!" 그러나 암이라고 다 똑같은 것은 아니다. 암에는 3가지가 아니라 4가지의 놈이 있다. '빠르게 진행하는 놈', '천천히 진행하는 놈', '아주 천천히 진행하는 놈', 그리고 마지막으로 '아예 진행하지 않거나 퇴행하는 놈'이다. 조직학적인 여러 특징으로 보아 암은 분명하나, 암이 아예 진행하지 않아 그 상태로 머물러 있거나 아주 천천히 진행하여 암으로 사망하지 않고 다른 원인으로 - 예를 들어 뇌중풍으로 - 사망할 경우 '가짜병'('pseudo-disease')이라고 한다

[2014-11-17. 이준행] 국가차원의 screening program에 대한 내외의 쓴소리가 계속되고 있습니다. 오늘 우연히 한 리뷰를 읽었습니다. 무척 날카로운 쓴소리입니다. 한마디로 national cancer screening program의 근거가 없다는 주장입니다. Bias가 심하고 positive predictive value도 낮다고 합니다. 엉터리("poorly designed and inaccurately evaluated")라고 국민에게 알려야 한다는 이야기도 있습니다 (Citizens must be informed about this). National screening program의 유용성과 제한점에 대하여 한번이라도 고민하신 분들은 꼭 읽어보시기 바랍니다.

저는 건강검진이나 cancer screening은 매우 매우 individualized 되어야 한다고 생각합니다. 그렇지 않으면 득보다 실이 많을 확률이 높습니다. 며칠 전 외부 건강검진에서 amylase 수치가 약간 높다고 오신 분이 있었습니다. 무슨 의미가 있냐고 묻길래 저는 "왜 검사를 하셨지요?"라고 반문할 수 밖에 없었습니다. 할 필요가 있는 검사는 하고, 할 필요가 없는 검사는 안하는 것이 최선이라고 생각합니다. 필요가 있는가 없는가는 (1) 근거, (2) 경험많은 의료진의 경험으로 판단하면 됩니다. '그냥 검진'은 아니라고 봅니다.

Minsoo Jung. National Cancer Screening Programs and Evidence-Based Healthcare Policy in South Korea. Health Policy (2014)

[2014-11-19. 애독자 편지 (직업환경의학과)]

국가암검진사업에 대한 Jung MS (2014)의 논문에 관한 사소하고 개인적인 의견입니다. 전체 글의 맥락은 전적으로 동의합니다...^^

1) 양성예측도(PPV)를 계산할 때, 암검진에서의 'positive cases(검진에서 암으로 판정함)'을 어떻게 정의하였는지 궁금합니다. 다른 암종은 차치하더라도 자궁경부암 검진인 경우 '자궁경부세포검사(Pap smear)' 결과로 판정을 하고 있는데, Pap smear에서 암세포가 발견되어 '자궁경부암 의심'으로 판정된 사람 중에서 평균 1.3%만 'true positive cases'이다는 것은 수긍하기 어렵습니다. 조작적 정의를 명확하게 밝힐 필요가 있습니다.

2) Fig. 1, 2 --> 출처가 2000년에 NEJM에 발표된 논문(N Engl J Med 2000; 343:1627-1633)인 것 같습니다. 도해 설명문도 거의 똑같습니다.

3) Table 1 --> 국가암검진사업에서 간암 검진은 고위험군에 한하여 1년에 1회 시행합니다.

[2014-11-20. 이준행 답변]

제가 소개한 문헌에 대한 의견에 감사드립니다. 저도 동의합니다. 완성도가 다소 낮고 상세한 detail이 부족한 문헌자료인 것은 틀림없습니다. 그러나 결론은 적절했다고 생각합니다. Pap smear 검사에 대한 부분도 자료가 제시되지 않아 정확히 판단하기 어렵습니다. 그림이 NEJM 논문과 비슷하다는 지적 감사합니다. New Engl J Med에서 그림 부분을 옮깁니다. 참 비슷하군요. 논문의 originality에 대해서는 제가 평가하고 싶지 않습니다. 다만 screening에는 몇 가지 중요한 bias가 있다는 것을 다시 한번 강조하고 싶습니다.

NEJM (2000) Figure 1. Lead-Time Bias. In the example shown, the diagnosis of disease is made earlier in the screened group, resulting in an apparent increase in survival time (lead-time bias), although the time of death is the same in both groups.

NEJM (2000) Figure 2. Length-Time Bias. The probability of detecting disease is related to the growth rate of the tumor. Aggressive, rapidly growing tumors have a short potential screening period (the interval between possible detection and the occurrence of symptoms). Thus, unless the screening test is repeated frequently, patients with aggressive tumors are more likely to present with symptoms. More slowly growing tumors have a longer potential screening period and are more likely to be detected when they are asymptomatic. As a result, a higher proportion of indolent tumors is found in the screened group, causing an apparent improvement in survival.

NEJM (2000) Figure 3. Overdiagnosis Bias. Overdiagnosis bias is an extreme form of length-time bias. The detection of very indolent tumors in the screened group produces apparent increases in the number of cases of lung cancer (three in the screened group in the figure and one in the control group) and in survival (two of three patients in the screened group were treated and died of natural causes, without evidence of disease [66 percent survival], and the one patient in the control group did not survive [0 percent survival]), with no effect on mortality (one death from lung cancer in each group). Two patients in the control group died with undiagnosed lung cancer that did not affect their natural life span.

2014년 JAMA 10월호에 overscreening에 대한 두 개의 논문이 실렸습니다. 두 논문 모두 타 질환으로 기대여명이 짧거나 초고령에서는 암검진 중단을 권하고 있습니다.

JAMA 2014;174(10):1558

고령, 혹은 다른 질환으로 기대여명이 짧은 사람에서는 암검진 중단이 권고됩니다. 당연한 일입니다. 보통 10년 이상의 기대여명이 있을 때 암검진을 권하는 것이 상식입니다. 그러나 가이드라인이 잘 지켜질 것 같은 미국에서도 가이드라인은 잘 지켜지지 않고 있었습니다.

연구자들은 사망위험에 따라 암검진의 비율이 어떠한지, 즉 기대여명이 짧은 사람에서 얼마나 암검진이 이루어지고 있는지를 분석하였습니다. 9년 사망 위험은 NHIS 자료에 기초하였습니다 (A validated mortality index based on NHIS data,with a C statistic of0.75,wasused tocalculate 9-year mortality risk for each participant. Schonberg 2011). 결과는 실망스러웠습니다. 기대여명이 짧은 사람에서도 암검진이 흔히 시행되고 있었기 때문입니다.

사망 위험이 매우 높은 사람의 31% - 55%가 최근 암검진을 받았습니다. 심지어는 자궁절제술을 받은 사람, 따라서 자궁경부암에 걸릴 수 없는 사람의 34% - 56%가 최근 3년 이내에 Pap smear를 받았습니다. 자궁이 없는 여성에게 자궁암 검진이라니...

저자는 아래와 같이 결론을 맺고 있습니다. Overscreening은 비용을 초래할 뿐만 아니라 환자에게 해를 준다고...

CONCLUSION: A substantial proportion of the US population with limited life expectancy received prostate, breast, cervical, and colorectal cancer screening that is unlikely to provide net benefit. These results suggest that overscreening is common in both men and women, which not only increases health care expenditure but can lead to net patient harm.

JAMA 2014;174(10);1568

대장내시경 검사에는 반드시 일정 수준의 합병증이 발생합니다. 출혈, 천공, 사망 등이 모두 가능합니다. 합병증 발생률은 아래 modeling 그림과 같이 나이에 따라 증가합니다.

연구자들은 modeling을 통하여 대장내시경 검사간격을 단축하거나 75세 이후에 검사를 계속하였을 때 득이 있는지 검토하였습니다. 결과는 예상한 그대로였습니다. 저자는 가이드라인보다 대장내시경 검사간격을 단축시키거나 75세 이후에도 검사하는 관행은 중단되어야 한다고 주장하고 있습니다.

검사 간격을 단축한다고, 75세 이상까지 검사한다고 더 오래 사는 것은 아니었습니다.

검사 간격을 단축하거나 75세 이상까지 검사하면 합병증은 뚜렷하게 증가되었습니다.

CONCLUSION: Screening Medicare beneficiaries more intensively than recommended is not only inefficient from a societal perspective; often it is also unfavorable for those being screened. This study provides evidence and a clear rationale for clinicians and policy makers to actively discourage this practice.

JAMA 10월호에 실린 두 논문은 미국 의학계에서 큰 반향을 일으키고 있는 모양입니다. 미국 소화기학회에서 내고 있는 GI & Hepatology News에서는 Unnecessary cancer screening 'substantial' in U.S.라는 제목의 기사를 headline news로 뽑았습니다. 일부를 옮깁니다.

A substantial proportion of older adults in the United States undergo unnecessary and even harmful screening for colon, prostate, breast, and cervical cancer, contrary to clear guidelines that are widely recognized and well publicized, according to two separate studies published online Aug. 18 in JAMA Internal Medicine.
In the case of colon cancer, most of these unnecessary screenings can be attributed to patients getting rescreened more frequently than at the 10-year intervals recommended and continued screening past the age of 75 years is also a culprit. With the other cancers, the main reason for these unnecessary procedures is continuing screening in patients who have a short life expectancy because of advanced age or irreversible health problems.
In both reports, the investigators emphasized that unnecessary cancer screening is not only inefficient and expensive from a societal perspective but is also harmful for individual patients because it exposes them to invasive procedures and complications, impairs their quality of life, and sometimes leads to downstream overdiagnosis and overtreatment of cancers that would have remained asymptomatic until the patient died of other causes.
(...) Chief among these obstacles is the lack of a simple, reliable tool for assessing life expectancy in clinical practice. In addition, physicians may find it difficult to communicate to patients that they are very likely to die within the next few years, and patients may find it difficult to accept that they have a limited life expectancy or that cancer screening is no longer warranted for them. Physicians’ fear of litigation further contributes to overscreening.

우리나라에서는 언제 overscreening 문제가 논의될 수 있을지 답답할 따름입니다.

[2015-6-20] 과잉진단

주말에 Gilbert Welch가 쓴 과잉진단을 읽었습니다. 메르스 기간에 우연히 평소에 가지 못했던 동료 교수의 방에 들러 빌려온 책입니다. 건강검진의 위험을 경고하는 내용인지라 갑자기 흥미가 발동하였습니다.

늘 과잉진단의 문제를 고민하고 공부하는 저로서는 내용이 새로웠다기보다는 이처럼 체계적으로 많은 자료를 정리하여 알기 쉽게 쓸 수 있었다는 점에 놀랐습니다.

저는 쉽게 생각합니다. 전 세계 어느 나라에서도 하고 있지 않은데 오직 우리나라에서만 하고 있다면 그것은 이상한 일일 가능성이 높습니다. 남들이 다 바보고 우리만 똑똑할 확률보다는 반대일 확률이 높기 때문입니다.

가습기 세정제에 의하여 100명 넘게 사망한 일이 있었습니다. 전 세계에서 우리나라에서만 사용하는 화학약품이었습니다. 마찬가지로 매년 전 국민이 이렇게 많은 검사를 받는 나라는 우리나라 밖에 없습니다. 이상한 일입니다. 잘못된 일일 가능성이 큽니다. 자세히 알고 싶으면 이 책을 읽어보세요.

(13쪽) 최근들어 의료계는 조기 진단의 부정적인 면에 눈을 돌리기 시작했다. 조기진단을 바라보는 시각이 달라졌기 때문이다. “심장병, 자폐증, 녹내장, 혈관이상, 골다공증 혹은 암에 가장 빨리 걸리는 비결은 선별검사를 받는 것이다.”

(59쪽) 진단의 역치를 낮추려는 움직임은 고혈압을 비롯해 여러 가지 흔한 질병에서 반복되어 나타났다... 그렇다면 컷오프를 설정하는 전문가들이 과연 독립성을 유지할 수 있겠는가 하는 우려가 점차 확산되고 있다. 당뇨병 컷오프 설정위원회 의장은 아벤티스, BMS, 일라이 릴리, 글락스스미스클라인, 노바티스, 머크, 그리고 화이자의 유급 자문 위원이다. 이들 제약사들은 당뇨병 치료제를 만들고 있다. 최근 발간된 고혈압 가이드라인 저자 11명 가운데 9명에게는 고혈압 치료제를 만드는 회사들의 유급 자문 위원, 유급 강연자, 연구비 수혜자 등과 같이 돈과 관련된 연결 고리가 존재한다. 비슷한 방식으로 콜레스테롤의 컷오프를 낮추는 데 관여한 9명의 전문가 중 8명은 콜레스테롤 약을 만드는 회사의 유급 자문 위원이었다. 그리고 골다공증 진단을 위한...

(104쪽) 디트로이트의 병리의사들은 사고로 죽은 남자들의 전립선을 조사했다... 결과는 충격적이었다... 20대 젊은 남성들도 거의 10 퍼센트가 전립선 암을 가지고 있었다. 이 비율은 나이가 많아질수록 늘어났다. 70대 남성들은 4분의 3 이상에서 전립선암이 발견되었다. 나이 많은 남자의 절반 이상이 전립선암에 걸리지만 겨우 3 퍼센트 정도만 그것으로 죽는다면 과잉 진단이 존재할 가능성이 매우 높다. 이런 잠재적 문제가 현실로 바뀌는 시점은 언제일까? 그건 바로 의사들이 작은 암을 조기에 찾아내려고 열심히 노력할 때다.

(131쪽) 전립선암에서는 사망률이 약간 증가했다가 약간 감소했다. 과잉 진단의 책임이 있는 선별검사가 그 경우에는 약간의 사망률 감소를 가져왔을 수도 있다는 말이다. 따라서 전립선암 선별검사는 부정적인 면과 긍정적인 면이 함께 잠재되어 있다. 반면에 갑상선암 선별검사에는 부정적인 면만 있다. 과잉 진단은 많이 일어나는데 사망률의 감소는 없는 것이다.

(134쪽) 하지만 그들은 덫에 걸려 있다. 모든 종류의 힘, 즉 법적 책임, 환자의 권리, 경제적 이익 등과 같은 역학관계가 복잡하게 뒤엉키면서 의사들이 더 많은 조직검사를 할 수밖에 없는 상황이다. 흑색종 진단을 놓치면 엄청난 제재가 따르는 반면, 과잉 진단에 상응하는 규제는 없다.

(137쪽) 다른 어떤 암보다 폐암의 과잉 진단은 훨씬 위험하다. 폐의 일부를 잘라내는 폐암 수술은 엄청난 사망 위험을 수반한다... 폐암을 열심히 찾아내려는 노력은 정말 문제를 일으킬 수 있다. 브라이언 멀로니는 캐나다 수상을 10년 동안 지낸 사람이다. 2005년 그는 정기 검진을 받으로 의사를 찾아갔다. 검진의 한 종목으로 폐의 나선형 CT 촬영을 시행했다. 거기서 작지만 염려스러운 두 개의 혹이 발견되어 수술로 그것들을 제거했다. 그런데 수술 이후 드물지만 심각한 합병증인 췌장염이 발생했다. 그는 중환자실로 옮겨졌다. 그로부터 한 달 뒤 그는 췌장염 합병증으로 인해 생긴 췌장 부근의 낭종을 수술하기 위해 또다시 한 달을 병원에서 보내야 했다. 그는 폐암은 가진 적도 없었다. 조직검사 소견도 음성이었다. 그저 검진만 했을 뿐이다. 그렇지만 검진이 항상 좀 더 나은 건강 상태로 인도하는 것은 아니었다.

(147쪽) 지금까지 유방암만큼 선별 검사가 광범위하게 연구된 암은 없다... 이렇게 격렬한 토론과 철저한 과학적 연구가 동시에 이뤄졌다는 것은 시사하는 바가 크다. 그것은 유방 촬영술의 이익과 위험이 절묘하게 균형을 이룬다는 뜻이다.

(171쪽) 영국의 왕립일반의사학회 회장을 맡고 있는 이오나 히드 박사는 선별검사를 받으라는 초청을 ‘기분 좋게 거절했다’고 말하다. 그녀는 자기 의견을 이렇게 요약하고 있다. “체계적 문헌 고찰을 통해 알 수 있었던 사실은 10년 동안 해마다 선별 검사를 받는 2,000명의 여성 중 한 명이 유방암에 의한 사망을 피할 수 있는 반면, 10명의 건강한 여성이 유방암 과잉 진단을 박게 된다는 것이다. 이 과잉 진단으로 6건의 추가적인 종양 절제술과 4건의 추가적인 유방 절제술이 시행되며, 200명의 여성들은 유방 사진 촬영에 이어지는 추가 검사로 인해 불안 등 심각한 정신적 위험을 겪는다.” 허드 박사는 앞으로 유방 촬영술을 받지 않겠다고 한 본인의 결정이 자신의 환자들은 쉽게 접근할 수 없는 정보를 바탕으로 이루어졌다는 사실에 대해 염려하고 있다.

(194쪽) 일반적으로 말해서 환자들이 영상의학 검사에 대해 조금만 덜 열정적이면 오히려 더 도움을 받을 수 있을 것이다. 특히 전신 CT, 전신 MRI 등과 같은 전신 스캔 검사를 받는 것은 반드시 피해야 하는데, 이건 그야말로 우연종이 가득 든 판도라의 상사를 여는 일과 같다.

(300쪽) 의사들은 또 과학 논문들의 영향을 받는데, 따지고 보면 이 논문들 역시 그 연구비를 지원한 제조 회사들의 영향에서 자유로울 수 없다. 현재 대부분의 의학 연구는 산업체에서 연구비 지원을 받는다. 따라서 산업체는 연구의 방향을 어떻게 가져가야 할지에 대해서 강력한 결정권을 지닌다. 이제 골다공증 치료제에 대한 연구가 노인들의 낙상 방지에 대한 연구보다 왜 그렇게 엄청나게 많은지 이해할 수 있을 것이다.

(306쪽) 나는 지금까지 어떤 검사를 의뢰했다고 해서 법정에 출두한 의사를 본 적이 없다... 만일 정책을 만드는 사람들이 정말로 과잉 진단을 방지하려는 의지가 있다면 법적 위험의 비대칭성, 즉 과잉 진단은 건드리지 않으면서 진단이 미흡한 경우만 처벌하는 문제부터 해결해야 할 것이다.

(322쪽) 누군가 ‘고위험군에게 좋은 것은 저위험군에게도 좋은 게 틀림없어’라고 생각하는 순간, 일단 그것으로 ‘더 많은 진단’을 위한 무대는 갖춰지는 셈이다.

(329쪽) 그리고 가장 아이러니한 것은 선별 검사 프로그램이 점점 더 많은 과잉 진단을 유발할수록 선별 검사의 인기가 올라간다는 사실이다. 어떤 질병에 대한 과잉 진단이 많이 일어난다는 것은 그 대상자들이 선별 검사를 받는 과정에서 정말 그 질병으로 확진된 환자들을 만날 기회가 많아진다는 뜻이기도 하다. 그 덕분에 해당 질병의 위험도에 대해 사람들의 감수성이 높아지면서 결국 검사의 중요성만 점점 더 부각된다. 또한 더 많은 과잉 진단은 더 많은 사람들로 하여금 선별 검사가 본인이나 주변 지인들의 생명을 구했다고 믿게 만드는데, 이런 믿음이 바로 선별 검사에 대한 더욱 강력한 자기 강화 요소로 작용한다. 과잉 진단된 환자들은 대부분 매우 양호한 경과를 보인다. 따라서 당사자들은 조기 진단이 자기 생명을 구한 걸로 쉽게 결론을 내린다는 점을 기억하라. 한번 이런 사이클이 돌아가기 시작하면 그 효과는 선별 검사를 촉진하는 다른 힘이 없어도 지속된다. 이런 상황에서는 기존에 이루어지는 검사들을 받지 않겠다고 하기가 몹시 어려워진다.

(333쪽 결론 제목) ‘진단을 덜 하면서 건강 추구하기’

(356쪽 역자 홍영준 후기) 특정 검사를 꼭 받아야 할 사람과 그렇지 않은 사람을 잘 구분해주는 게 정말 올바른 의료인의 자세가 아닐까 싶다. 물론 이것은 말처럼 쉬운 일이 아니다. 과잉 진단으로 소송에 걸릴 일은 없지만 ‘미흡 진단’, 곧 꼭 해야 할 검사를 빠뜨렸다는 것은 의료 분쟁의 단골 소재가 되지 않았는가... ‘모든 조기 진단은 유익하다’는 전통적 패러다임을 바꾸는 일이 선행되어야 할 것이다. 끝으로 이 책을 번역하는 과정에서 내가 속한 대한진단검사의학회 내에서 일부 우려의 목소리가 있었다는 점을 언급하고 싶다. 검사라는 의료 행위를 전문으로 수행하는 우리 과가 마치 과잉 진단을 조장하는 곳처럼 자칫 오해를 살 수 있지 않겠느냐는 이유에서였다. 하지만 나는 오히려 그 반대로 생각한다. 과잉 진단 문제를 해결하기 위해서는 반드시 그 검사의 의의와 한계를 잘 아는 전문가들의 참여가 필수적이다. 체외 진단 검사 분야에서 과잉 진단 문제가 이슈가 되면 될수록, 국민들은 실력과 양심을 갖춘 진단검사의학 전문의의 역햘이 중요하다는 점을 절실히 깨닫게 될 것이기 때문이다. 분명히 진단검사의학과는 과잉 진단 문제의 게이트키퍼 역할을 할 수 있다. (공릉동 연구실에서 홍영준)

Gastric cancer screening in USA

부산대학교 김광하 교수님께서 미국 연수 중에 GIE에 투고한 종설이 나왔습니다 (Kim GH. GIE 2016 - Epub). 제목은 "Screening and Surveillance for Gastric Cancer in the United States: Is it needed?" 위암이 많은 나라에서 온 이민자나 위암 가족력이 있는 사람에서는 검진이 필요하다고 주장하셨습니다.

[References]

1) EndoTODAY 건진 내시경

2) Minsoo Jung. National Cancer Screening Programs and Evidence-Based Healthcare Policy in South Korea. Health Policy (2014)