자궁암 검진. EndoTODAY 이준행

[자궁경부암 검진에 대하여. On uterine cervix cancer screening]

[2014-12-4. 이준행] 일전에 JAMA 2014년 10월호에 실린 overscreening에 대한 논문 2개를 소개하면서 아래와 같이 언급한 바 있습니다.

"연구자들은 사망위험에 따라 암검진의 비율이 어떠한지, 즉 기대여명이 짧은 사람에서 얼마나 암검진이 이루어지고 있는지를 분석하였습니다. 9년 사망 위험은 NHIS 자료에 기초하였습니다 (A validated mortality index based on NHIS data,with a C statistic of0.75,wasused tocalculate 9-year mortality risk for each participant. Schonberg 2011). 결과는 실망스러웠습니다. 기대여명이 짧은 사람에서도 암검진이 흔히 시행되고 있었기 때문입니다.

사망 위험이 매우 높은 사람의 31% - 55%가 최근 암검진을 받았습니다. 심지어는 자궁절제술을 받은 사람, 따라서 자궁경부암에 걸릴 수 없는 사람의 34% - 56%가 최근 3년 이내에 Pap smear를 받았습니다. 자궁이 없는 여성에게 자궁암 검진이라니..."

"자궁이 없는 여성에게 자궁암 검진이라니..."부분에 대한 한 애독자의 메일이 있었습니다. 전문가는 아니지만 조금 알아보았습니다.

[2014-12-3. 애독자 편지]

지난 endoTODAY에 "심지어는 자궁절제술을 받은 사람, 따라서 자궁경부암에 걸릴 수 없는 사람의 34% - 56%가 최근 3년 이내에 Pap smear를 받았습니다. 자궁이 없는 여성에게 자궁암 검진이라니..."를 읽고 오래전 고심했었던 내용이어서 의견을 드립니다.

Total hysterectomy 후 PAP smear 여부에 대해서는 산부인과학회에서도 가이드라인이 없어서 진료과에서 특별히 답을 주시지는 못하는 상황이라고 합니다. 그러나 (1) 자궁 체부의 문제로 (특히 benign) cervix의 일부가 남아 있는 경우가 있어 거기에서 cervix ca가 생길 chance가 있고, (2) 드물지만 vaginal cancer의 screening도 같이 하고, (3) 박테리아나 캔디다 질염이 진단도 되는 부분이 있어서, 무조건 total hysterectomy 환자에서 pap smear는 말도 안되는 필요없는 검사라고 결론을 내릴수 없는 부분이 있습니다.

Cervix가 완전히 제거가 된 환자들이 분명 있겠지만 그 여부를 미리 쉽게 파악할수 없는 부분이 있고 PAP smear는 부인과검진과 초음파 검사를 하면서 같이 간단하게 할수 있는 비교적 저렴한 검사이기 때문에 선별해서 제외하고 있지는 않습니다.

98차 산부인과 학술대회에서 성균관대학교 이정원 선생님께서 강의한 내용 중 일부를 옮깁니다.

"자궁적출술후 선별검사: 자궁경부를 포함한 자궁적출술을 시행한 여성의 경우라 하더라도 중등도 상피내 종양 이상의 병력이 있는 경우 선별검사를 지속함."

다음은 미국쪽 이야기입니다. Mayo Clinic의 질의응답 코너에 Gallenberg 박사가 답한 내용이 Are Pap smears still needed after removal of the uterus (hysterectomy)?라는 제목으로 소개되었습니다. 아래에 옮깁니다.

It depends.
A Pap smear, also called a Pap test, is an important screening test for early diagnosis of cervical cancer.
If you had a partial hysterectomy - when the uterus is removed but the neck of the uterus (cervix) remains - your health care provider will likely recommend continued Pap smears. Similarly, if you had a partial hysterectomy or a total hysterectomy - when both the uterus and cervix are removed - for a cancerous or precancerous condition, regular Pap smears remain important.
You can stop having Pap smears, however, if you had a total hysterectomy for a noncancerous condition.
Your age matters, too. According to guidelines from the American Cancer Society, the U.S. Preventive Services Task Force and the American College of Obstetricians and Gynecologists, you can stop routine Pap smear screening after age 65 - whether you've had a hysterectomy or not - if you have a history of regular screenings with normal results and you're not at high risk of cervical cancer. If you're unsure whether you still need Pap smears, ask your doctor what's best for you.

다음은 호주 정부에서 제공하는 National cervical screening program 에 언급된 내용을 소개합니다.

Q: I've had a hysterectomy. Do I still need to have Pap smears?
A: Following a hysterectomy, women should discuss their ongoing need for cervical screening with their doctor. Women who have had a hysterectomy usually do not require further Pap smears. However, in some cases, Pap smears may still be needed.
Women who have had a total hysterectomy, that is, the uterus and cervix removed, and have ever had treatment for severe changes on the cervix, are recommended to continue to have smears taken from the upper vagina (known as vault smears). Women who have had a hysterectomy but have never had a Pap smear should also have a vault smear. Women who have had a partial hysterectomy, where the cervix is not removed, should still have a Pap smear every two years.
Many women do not know exactly what type of hysterectomy they had. If you are not sure, it is important to find out. If your doctor has no records of the operation, an internal examination or a cell sample may be needed.

한 guideline에는 이런 말도 나옵니다.

Women after hysterectomy with removal of the cervix and with no history of high-grade precancer or cervical cancer : The harms of screening after hysterectomy outweigh the benefits.

[2014-12-5. 산부인과 전문의]

교수님 안녕하세요. 전화받고 연락이 늦었습니다. 말씀하신 건은 대략 이렇습니다.

'자궁적출술후 선별검사'에 대한 국내 가이드라인 권고사항: 자궁경부를 포함한 자궁적출술을 시행한 여성의 경우라 하더라도 중등도 상피내 종양 이상의 병력이 있는 경우 선별검사를 지속함.

즉 자궁 적출을 한 환자는 원칙적으로 자궁경부암 검진이 필요하지 않습니다. 다만 이런 환자는 Pap smear는 하지 않더라도 매년 부인과 진찰은 받아야 합니다. 전암 병변 history가 있는 경우는 Pap을 해야합니다. 하지만 실제 병원에서는 매년 부인과 진찰 + Pap smear at vaginal stump를 시행하고 있는게 현실입니다. (vaginal cancer screening이 이유입니다.)

말씀대로 vaginal cancer에 대한 검진 권고안은 아직 없습니다. 드물고 진찰로 이상이 있는 경우만 검사를 하도록 합니다. 참고로 AJCP (Am J Clin Pathol 2012;137:516-542) 권고안을 소개합니다.

Am J Clin Pathol 2012;137:516-542 (full text available freely)

제 나름대로 정리해 보았습니다.

1) Cancer나 precancerous lesion이 아닌 이유로 전자궁절제술을 받은 환자는 자궁암 검진을 위한 Pap smear가 필요하지 않습니다.

2) Cancer나 precancerous lesion으로 전자궁절제술을 받은 환자에서는 일반적으로 Pap smear가 필요합니다. 국소재발 등을 발견할 수 있기 때문입니다. 이들은 암검진 개념으로 Pap smear를 받는 것이 아니므로 산부인과 외래에서 진료를 받는 것이 맞습니다. 건진센터가 아니고...

3) 부분 자궁절제술을 받은 환자는 cervix가 남아있을 수 있으므로 Pap smear가 필요합니다.

4) 문제는 자궁수술을 받은 환자가 자신이 받은 수술이 무엇인지 모르는 경우가 많다는 것입니다. Cervix가 남아있는지 아닌지를 모른다는 것입니다. 이들은 수술받은 병원을 찾아가 자신이 받은 수술이 무엇이었는지 알아보는 것이 좋습니다. (과연 이 때문에 병원에 가는 사람이 있을까요?)

5) [2014-12-5 추가] Vaginitis나 vaginal cancer는 Pap smear로 찾고자 하는 주된 target이 아닙니다. 우연히 발견되는 소견입니다. Vaginitis나 vaginal cancer 때문에 Pap smear를 권하지는 않습니다. 적어도 국가 암검진의 이유로는 부적절합니다. 자기가 돈을 내고 자기 선택으로 하는 건강검진-국가암검진이 아님-은 학문적인 논의 바깥이므로 제가 다루기 어렵습니다.

[참고자료]

1) EndoTODAY 암검진