검진 증례. EndoTODAY 이준행

[건강검진 내시경 Random Cases]

1. 검진에서 발견된 보만 4형 진행성 위암

위암 환자가 증상없이 건강하게 지내다가 건강검진 내시경 후부터 증상이 발생할 수 있을까요? 건강검진 전후에는 자신의 몸, 자신의 증상에 대한 관심이 커지므로 과거에 느끼지 못했던 신체의 이상을 느끼는 경우가 있는 것 같습니다.

몇 개월 전 외부에서 건강검진 내시경을 받았던 환자가 의뢰되었습니다. 안타깝게도 당시 내시경에서 '보만 4형 진행성 위암'이 진단되지 못한 것 같습니다. 위체부의 병소는 미약하고 주로 fundus에 위치한 보만 4형 진행성 위암은 매우 진단하기 어려운 병입니다. 환자는 건강검진 진정내시경을 받은 후부터 소화불량, 연하장애 등이 발생하였다고 말하였습니다.

내시경 재검을 하였고 fundus 조직검사에서 poorly differentiated adenocarcinoma가 나왔습니다. 역시 보만 4형 진행성 위암이었습니다. 건강검진 내시경에서 가장 두려운 일이 보만 4형 진행성 위암을 놓치는 것입니다. 올해로 내시경을 배운 지 20년입니다. 아직 보만 4형 진행성 위암은 어렵습니다. 오히려 처음보다 더 어려워지는 것 같습니다. 아마 영원히 어려울 것 같습니다.

2. 검진에서 발견된 위암 간전이

무증상인데 첫 진단부터 간으로 전이된 위암이 있습니다. 안타까운 일입니다.

(2015)

3. 검진에서 발견된 위암의 understaging

검진 내시경 후 '조기 위암'으로 의뢰된 환자였습니다. 사진을 검토하였고... 진행성 위암이 틀림없었습니다. 이유는 알 수 없으나 비슷한 경우가 적지 않았습니다. 무증상이고 검진 내시경에서 암이 발견되면 아무래도 환자에게 "진행성 위암입니다"라고 말씀드리는 것이 불편하셨던 것 같습니다. 그래도 저는 조기위암 같으면 "조기위암 같습니다"고 설명하고 진행성 위암 같으면 "진행성 위암 같습니다"라고 설명하는 것이 더 좋다고 생각합니다. 있는 그대로 가감없이.

최종 병리결과입니다.

Advanced gastric carcinoma
1. Location : lower third, Center at angle and lesser curvature
2. Gross type : Borrmann type 3
3. Histologic type : tubular adenocarcinoma, moderately differentiated
4. Histologic type by Lauren : intestinal
5. Size : 4.5x4 cm
6. Depth of invasion : invades serosa (pT4a)
7. Resection margin: free from carcinoma, safety margin: proximal 3 cm, distal 5 cm
8. Lymph node metastasis : metastasis to 3 out of 32 regional lymph nodes (pN2), (perinodal extension: present) (3/32: "1", 0/3; "3", 2/9; "4", 0/8; "5", 0/0; "6", 0/3; "7", 1/1; "9", 0/1; "8a", 0/3; "11p", 0/1; "12a", 0/3; "4sb", 0/0)
9. Lymphatic invasion : present
10. Venous invasion : not identified
11. Perineural invasion : present
12. Peritoneal cytology : negative
13. AJCC stage by 8th edition: pT4a N2

4. 검진내시경에서 발견되는 원발성 위림프종

서울대학교 강남센터에서 검진내시경에서 발견된 원발성 위림프종에 대한 논문을 발표하였습니다 (Yang HJ. JGH 2016 - Epub).

Results: Of the 105,194 recipients of screening upper endoscopy, 52 (0.049%) were found to have PGL. The median age was 54.2 years (range 23-79), and 65.4% were female. The proportion of PGL to gastric malignancy was 12.1% (52/429) overall, but >30% (25/73) in middle-aged (40-59) females. PGLs in the screening group were more likely to be mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma (98.1% vs. 60.0%, P < 0.001) and treated with H. pylori eradication alone (90.0% vs. 48.1%, P < 0.001) than those in the outpatient group.

10만 5천여명의 검진 내시경 중 429명(0.41%)에서 위암이 발견되었습니다. 250명 검진내시경에서 한 명의 위암이 발견된 셈이니 우리나라 대형병원의 평균적인 수치였습니다. 그 중 12.1%(52/429)가 위림프종이었으며 DLBCL (diffuse large B cell lymphoma) 한 명 빼고 모두 저도 MALT 림프종이었습니다. 저는 무증상 gastric DLBCL를 여러명 진료한 바 있는데 대부분 어디선가 검진 내시경 후 의뢰된 환자들이었습니다. 그래서 52명 중 한 명이라는 수치가 조금 낮게 느껴졌습니다.

아래는 논문에서 제시된 progression free survival입니다. 비록 p value 0.399로 통계적 차이가 없었지만 건진발견 림프종에 비하여 외래 환자 저도 림프종의 progression free survival이 더 나빠보인다는 점이 특이했습니다. 외래 환자 저도 림프종의 상당수가 타 병원 건진발견 림프종일 것인데 말입니다.

서울대 검진의 논문을 보니 문든 오래된 증례 하나가 생각납니다. 2008년 6월 2일 '오늘의 증례'였습니다. 검진 내시경에서 DLBCL이 발견되어 항암치료를 했는데 그만 천공이 발생한 경우였습니다. 환자는 처음부터 천공발생시까지 무증상이었는데 조금 미안했습니다. 검진 내시경을 하다보면 이처럼 미안한 경우가 종종 발생합니다. 애시당초 증상이 없던 사람이므로 치료를 해서 더 행복하게 만들기는 무척 어려운 일입니다. 당시의 이미지와 설명을 옮깁니다.

Screening endoscopy의 목적은 수술이나 EMR/ESD로 치료할 수 있는 위선암을 조기에 발견하는 것입니다. 위림프종을 진단하기 위하여 screening endoscopy를 시행하는 것은 아닙니다만 간혹 MALToma나 DLBCL 등이 진단되기도 합니다. 무증상 DLBCL을 어떻게 치료하는 것이 좋은지에 대한 consensus는 없습니다. 현재로서는 증상이 있어 시행한 검사에서 발견되는 DLBCL에 준하여 치료를 하고 있습니다.
최근 몇몇 논문에서 GI lymphoma의 chemotherapy 후 perforation의 위험이 과거에 생각하였던 것보다 높지 않다는 주장이 있었습니다. 그러나 본 증례처럼 아직도 간혹 chemotherapy 후 perforation이 발생하기도 합니다. 치료를 시작하기 전에 반드시 환자에 이러한 위험을 알리는 것이 좋겠습니다.

[References]

1) EndoTODAY 건강검진 내시경