Subtotal gastrectomy . EndoTODAY 이준행

[Subtotal gastrectomy 후 추적관찰과 잔위암 (remnant gastric cancer)]

[2014-7-4. 애독자 질문]

안녕하십니까? 요즘 제가 고민하고 있던 이슈에 대해 많은 연구적 근거 및 고민들을 보내주셔서 감사합니다. 추적 내시경에 대하여 또 다른 이슈가 있습니다. 바로 부분 위절제술을 받은 환자군입니다. 그럼 Distal gastrectomy이 후의 진료 strategy는 어떤지.. 그리고 그 때의 Helicobactor의 감염에 대해서는 검사하는 건 의미가 있는지요. 물론 저는 매번 외과 선생님의 처방에 따른 검사만 할 뿐 여기에 대해서 자세히 고민하진 못했습니다. 흔한 위암 발생 부위인 antrum이 없어지고 upper body나 midbody까지만 남아 있는 상황에서 얼마나 자주 어떤 방식으로 검사하는 것이 좋은건지요? 공부할께 너무 많지만 교수님의 메일을 하루에 한번씩 공부하는 기분으로 열어보며 출근하는 기쁨이 큽니다. 감사합니다.

[2014-7-6. 이준행 답변 - subtotal gastrectomy 후 추적관찰]

Subtotal gastrectomy 후 최적의 추적관찰에 대한 정답은 없을 것 같습니다. 2010년 서울대 외과 공성호 교수님의 조기위암의 수술 후 추적관리 (J Korean Med Assoc 2010;53:324 - 330)를 여러분과 함께 읽어봅니다. 매우 잘 정리된 종설이므로 길게 인용하겠습니다.

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조기위암의 수술 후 추적관리 프로그램의 필요성
2% 이내의 재발률을 보이는 조기위암에서 증상이 없는 환자를 포함한 모든 환자를 대상으로 재발 여부를 관찰하기 위한 추적관찰 프로그램이 필요한 것일까? Kodera 등은 2003년 위암 수술 후 재발이 증상 없는 상태에서 일찍 발견된 경우와 증상이 생긴 이후 발견된 경우의 환자를 비교하여, 일찍 발견된 경우 발견된 이후의 생존 기간은 더 길었으 나 전체적인 수술 후 총 생존률의 차이는 없다는 자료를 바탕으로 위암 재발 발견을 위한 추적관리 프로그램이 생존 증가에 기여하는 증거는 없다는 내용을 발표하였다. 그럼에도 항암화학요법이 계속 발전하고 있는 지금, 가능한 한 조기에 재발을 발견하여 재발에 따른 증상을 완화하고 생존율을 향상시키기 위해 노력하기 위한 추적관리 프로그램이 필요하다는 것에 대해서는 대부분의 의사들이 동의하는 것으로 보인다.
한편, 위절제술 후 잔위에 생긴 위암의 경우에는 재발의 조기 발견이 생존율 향상에 도움이 될 것으로 보인다. 잔위 암의 경우에는 근치적 절제가 되지 않는 경우가 30%정도로 비교적 높게 보고되어 있으나, 조기 진단된 경우 절제율과 생존율이 증가될 수 있다. 특히 위암의 발생률이 높은 우리나라의 경우 잔위 초발암의 발생 가능성이 적어도 일반인과 같은 수준이거나 더 높을 것으로 추정되기 때문에 위부분절제술을 받은 환자에서 내시경을 이용한 검사는 꼭 필요한 것으로 보인다.
한편 재발이 없는 98%의 환자, 특히 증상이 없는 환자들에게서 추적관리의 의미에 대해서는 체계적으로 분석된 연 구가 없으나 기대 여명이 길어지고 삶의 질에 대한 관심과 중요성이 커지는 현시점에서 재정립할 필요가 있을 것으로 보인다.

공성호 교수님의 의견을 간단히 요약하면, 원발암의 재발을 발견하기 위한 노력은 생존률 향상에 기여하지 못하는 반면, 잔위암의 발견은 생존율 향상에 기여할 것으로 생각된다는 것입니다. 이에 대해서 저도 동의합니다. 그러나 추적관찰의 필요성 여부가 생존률 향상에만 있는 것은 아닙니다. 재발하지 않았다는 것을 확인하는 것(reassurance)도 중요합니다. 암 환자에게는 건강을 확신하고 행복하게 사는 것도 매우 중요한 일이니까요.

먼저 추적관찰 간격을 생각해봅시다. 그야말로 정답이 없는 문제입니다만, 과거 우리나라 외과의사들을 대상으로 조사한 결과(대한위암학회 설문조사)에 따르면 6개월 간격이 가장 보편적인 것 같습니다. 임상의사의 입장에서 적당하다고 생각합니다. 다시 인용합니다.

추적관리의 간격은 수술 후 2~3년까지의 경우 진행위암은 3개월 이하 42.2%, 4~6개월 54.4%, 12개월 3.3%였으며, 조기위암은 20%, 70%, 10%였다. 3년이 지난 후 추적관리의 간격은 진행위암은 3개월 이하, 4~6개월, 12개월이 각각 20%, 55.6%, 23.6%였으며, 조기위암은 7.8%, 56.7%, 35.6%인 것으로 응답되었다.

다음은 추적검사 중단시점입니다. 조기위암은 재발률은 낮지만 재발 시점은 진행성 위암보다 늦어지는 경향이 있습니다. 다시 인용합니다.

조기위암의 재발은 그 발현 시점이 다소 늦은 경향을 보인다고 보고된 바 있다. Lee 등의 보고에서도 3년 이후 재발한 환자는 28.6% (6/21)에 이른다. Sano 등의 보고에서도 National Cancer Center의 환 자들은 무려 55% (11/20)의환자들이 3년 이후에 재발하였으며, 20개의 보고를 정리한 결과에서도 평균 재발시간은 40개월(최소값 4개월, 최대값 183개월), 5년 이후에 재발한 경우는 23% (28/123명)에 이르는 것을 나타나 조기위암이 라는 이유로 추적관리 기간을 짧게 정하는 것은 근거가 충분치 않은 것으로 보인다.

진행성위암의 경우는 어떠할까요? 저는 조기위암과 진행성위암의 수술 후 추적관찰이 달라야 할 뚜렷한 이유를 알지 못합니다. 다만 진행성 위암의 재발률이 훨씬 높기 때문에 추적관찰을 좀 더 자주하는 경향일 뿐입니다. 환자 입장에서는 검사를 소홀히 해서 위암 재발이 늦게 발견되어 치료기회를 놓쳤다고 생각하기 쉽지만, 의학적 근거는 그렇지 않습니다. 복막 전이, 간 전이, 뼈 전이 등을 조금 일찍 발견하더라도 예후에는 큰 차이가 없을 것입니다. 다만 수술이나 항암치료가 급격히 발전되고 있으므로 앞으로는 달라질지 모릅니다. 대장암의 경우에는 절제할 수 있는 모든 전이병소는 수술로 절제하는 경향입니다. 위암에도 비슷한 전략이 적용될 날이 올 수도 있으니까요...

[잔위암 remnant gastric cancer]

Remnant gastric cancer 중 가장 진단도 어렵고 예후도 나쁜 것은 잔위에서 발생한 보만 4형 진행성위암입니다. 2013년 4월 4일 소개한 증례를 아래에 다시 옮깁니다.

위아전절제술 5년 후 잔위의 보만 4형 진행성위암으로 진단된 환자입니다. 대장 침범도 있었습니다. 매우 드문 증례입니다. 무척 진단하기 어렵습니다. 평상시에도 잔위의 점막은 약간 부어보이기 때문에 보만 4형 진행성 위암과 구분하기 어렵습니다.