Undifferentiated. EndoTODAY 이준행

[ESD for undifferentiated type EGC] - 終

2025-8-4. EndoTODAY 생각

하나의 기준이 있고 모두 그에 따라 진단하고 치료하면 혼선이 적을 것입니다. 위암 내시경 치료는 국제기준이라고 부르는 WHO 분류를 따르지 않는 일본에서 개발되고 발전되었습니다. 일본 의사들은 스스로 개발한 분류법(Nakamura 분류)에 따라, 스스로 개발한 적응증 (Gotoda table)에 의해 환자를 선정하고, 스스로 만든 기구(Olympus, Fujifilm 내시경과 accessory)를 이용하여, 스스로 개발한 시술(ESD)을 하고, 스스로의 결과(JCOG)에 따라 추가 치료 여부를 결정하기 때문에 비교적 일관된 ESD 서비스를 환자에게 제공하는 듯 합니다. 우리는 Nakamura 분류가 아닌 WHO 분류에 따라 진단하고, 일본에서 개발한 적응증을 약간 modify한 적응증을 정부 입맛에 따라 다시 modify한 기준에 의해 환자를 선정하고, 일제 내시경과 일제 기구를 이용하여 일제 시술(ESD)을 하고, 우리의 결과와 일본의 결과를 종합하여 추가 치료여부를 결정하고 있어서 일선 현장은 매우 혼란스럽습니다. 가장 혼란이 큰 부분이 undifferentiated histology 병소에 대한 ESD입니다. 걱정스러운 부분은 한두가지가 아닙니다. (1) 일본 연구에 비하여 우리 연구에서 일관성있게 림프절 전이가 많았습니다. (2) 내시경 의사뿐만 아니라 병리 의사의 interobserver variation이 상당합니다. (3) 체계적인 longterm 연구가 부족합니다. (4) 국민건강보험에서 ESD 적응증을 매우 좁게 제시하고 있으므로 undifferentiated histology 위암에 대한 ESD는 선별급여입니다. 즉 환자가 돈을 더 많이 내야 합니다. 불필요하게 환자를 유인하였다는 의심을 받기 쉽습니다. (5) 위암 ESD 후 수술이 필요하다고 나온 환자 중 수술을 받지 않는 환자가 제법 많습니다. (6) 학계에서 의견이 통일되지 않았습니다. 폭넓은 적응증을 가지고 있는 전문가가 해당 부분의 강의를 하는 경우가 많습니다. 특수한 상황을 일반적인 것처럼 포장하는 예도 많습니다. (7) 환자에게 informed consent를 받는 과정이 매우 형식적입니다, 등등. 이런 상황에서 undifferentiated type histology 위암에 대한 내시경 치료는 아직도 매우 조심스럽게 진행되어야 한다고 생각합니다. 아주 조금이라도 마음에 걸리는 요소가 있으면 현재의 표준치료인 수술을 권하는 것이 맞다고 생각합니다.

민병훈, 강기주 선생님 등과 함께 "Endoscopic Resection for Undifferentiated Early Gastric Cancer: Focusing on Histologic Discrepancies Between Forceps Biopsy-Based and Endoscopic Resection Specimen-Based Diagnosis"라는 긴 제목을 가진 논문을 냈습니다.

일전에 undifferentiated 라는 용어가 문제가 있다고 논의한 바 있으나 저희도 쓰지 않을 수 없었습니다. 더 간략한 대안을 찾을 수 없었기 때문입니다. "Undifferentiated type histology"가 가장 적절하지 않을까 생각해보기도 했지만 편의상 관례를 따른 것이지요. 여하튼 더 좋은 terminology를 고민해 보겠습니다.

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저희 병원에서는 poorly differentiated adenocarcinoma나 signet ring cell carcinoma에 대한 ESD를 자주 시행하지는 않고 있습니다. 아래 표와 같이 시술 전에 differentiated type histology였거나 애매하나 경우였던 것이 시술 후 undifferentiated type으로 나온 것이 대부분입니다. 즉 ESD할 환자를 선택할 때에는 보수적인 conventional indication (= 심평원 적응증)을 이용하고 ESD 후 병리결과는 expanded criteria를 적용하고 있을 뿐입니다. 따라서 최종 병리결과 undifferentiated 형(poorly differentiated와 signet ring cell carcinoma)인 환자의 대부분(84.7%, 50/59)은 시술 전에는 undifferentiated가 아니었습니다. 이 비율은 병원에 따라 크게 차이가 납니다. P/D나 SRC 위암이라고 하더라도 크기가 작으면 ESD를 적극적으로 시행하는 병원에서는 이 비율이 높을 것이기 때문입니다.

시술 전 조직검사에서 M/D였으나, ESD 후 최종 병리결과에서 P/D로 나왔던 예

시술 전 조직검사에서 atypical이었으나, ESD 후 최종 병리결과에서 SRC로 나와 의뢰되었던 예

Undifferentiated type으로 결론난 59예는 differentiated type 보다 크고, lymphovascular invasion이 많고, complete resection rate가 낮았습니다. 그러나 P/D와 SRC간에는 의미있는 차이가 없었습니다. P/D는 조금 깊은 경향이, SRC는 size discrepancy가 크고 lateral margin involvement간 흔한 경향이 있었습니다.

Endolymphatic tumor emboli (signet ring cell carcinoma with minute submucosal invasion)

치료 후 경과는 양호하였습니다.

ESD 후 undifferentiated로 바뀌는 경우는 예상한 바와 같이 병소의 크기가 크고 위체부에 흔하였습니다.

Undifferentiated type EGC에 대한 내시경 치료 연구가 국내에서 2028년 발표될 예정입니다.

ERASE-GC trial

[References]

1) Undifferentiated라는 용어에 대하여
2) 확대적응증에 undifferentited-type이 포함되는가?