웹세미나. EndoTODAY 이준행

[제 1회 web-seminar ('위식도역류질환의 진단과 치료 1')에서 나왔던 질문에 대한 답변 정리]

안녕하십니까. 삼성서울병원 이준행입니다. 지난 3월 3일 web-seminar에 관심과 성원을 주셔서 감사합니다. 강의 도중 약속드린 바와 같이 질문에 대한 답변을 정리하였습니다 (http://endotoday.com/endotoday/webinar_01_FAQ.html). 여러분의 진료에 참고가 되기를 바랍니다.

* Position statement: 환자마다 상황이 다릅니다. 직접 환자를 보지 않은 상태에서 질문에 답하기는 쉽지 않습니다. 전문가마다 생각이 다르거나, 학문적 근거가 부족한 경우도 많습니다. 여기 제시하는 답변은 저의 개인의견입니다. 병원이나 학계의 공식 입장과 다를 수 있습니다. 최종 판단은 여러 선생님들께서 나름대로의 판단과 경험, 그리고 학문적 근거에 따라주시기 바랍니다. 감사합니다. [2015-3-9. 이준행]

1. 진단

Q. 산역류 증상은 없더라도 그냥 잘 토하는 것과 GERD가 관련이 있습니까?

A. GERD에서 역류되는 것은 acidic fluid입니다. 음식의 역류와는 별 상관이 없습니다. GERD에서 역류되는 acidic fluid의 양은 의외로 적습니다. 소량의 acidic fluid가 acid pocket에서 역류하여 식도벽을 코팅하는 것으로도 증상이 발생할 수 있습니다.

2. 내시경 진단

Q. LA-C가 무슨 약자입니까?

A. Los Angeles classification group C입니다. LA classification은 역류성 식도염의 내시경 소견을 표시하는 분류법의 하나입니다. 유명한 학자들이 미국 캘리포니아 로스앤젤레스(LA)에 모여 만든 분류법이 LA classification입니다. 이들은 위식도역류질환의 내시경 소견을 normal, group A, B, C, D로 나누었습니다. LA-C는 두 개 이상의 longitudinal mucosal break가 하부식도에서 서로 융합(confluent)하지만 원주의 75%를 넘지 않는 경우를 말합니다. 심한 역류성 식도염에 해당하며, 대부분의 경우 hiatal hernia를 동반하고 있습니다.

Confluent erosion + hiatal hernia

3. 비약물요법

Q. Lifestyle modification에 관한 말씀 중 카페인과 흡연도 해당되는 것입니까?

A. 일반적으로 lifestyle modification의 효과는 미약합니다. 저는 '체중관리, 적절한 운동, 야식/과식/지방식 피하기' 정도를 권하고 있습니다.

흡연은 그 자체가 건강에 나쁘므로 언제든지 금연을 권해야 합니다. 그러나 금연이 위식도역류질환 증상개선에 미치는 정도는 미약합니다. 한 종설에 의하면 "minimal if any benefit"으로 표현되어 있습니다.

4. PPI를 이용한 약물치료

Q. PPI는 언제 복용하는 것이 좋습니까?

A. 아침 식전 30분이 가장 좋습니다. 개인 견해입니다만, 그 다음은 저녁 주무시기 전, 그 다음은 저녁 식전, 그 다음은 점심 식전이라고 생각합니다.

Q. 고용량은 얼마나 유지하십니까?

A. 현행 제도하에서 조건이 맞으면 표준용량 PPI 처방은 가능합니다. 그러나 표준용량을 초과하는 고용량을 처방하는 것은 불가능한 것으로 알고 있습니다.

용량과 무관하게 PPI의 유지기간은 정해져 있지 않습니다. 증상이 조절되면 즉시 감량하는 것이 좋습니다. 증상이 조절되는 선에서 최소 용량의 사용을 권합니다.

Q. 각 PPI의 위산억제 효과가 비슷할지라도 지속시간은 달라지지 않나요? 보통 새벽에 악화되는 경우는 어떤 방식으로 처방하십니까?

A. 새벽에 증상이 악화되는 경우는 PPI를 저녁 식전이나 주무시기 직전에 드시도록 권합니다. 물론 저녁 식사를 조금 가볍게 하고 주무시기 2시간 전부터 아무것도 드시지 말도록 권합니다.

최근 한 제약회사에서 약제를 만드는 방법을 바꾸어 혈중 농도 지속시간을 늘렸고, 그 결과 야간증상에 대한 효과가 좋아졌다고 marketing하고 있습니다. 저는 아직 사용 경험이 없습니다. 다만 pharmacodynamic, pharmacokinetic 차이가 임상에서의 약효 차이로 그대로 연결되는 경우는 많지 않습니다. PPI는 혈중 농도는 금방 내려가더라도 위산분비 효과는 장시간 지속되기 때문입니다. 비교 임상이 필요합니다.

Q. 새벽에 역류증상이 있다면 PPI를 저녁 식전에 복용하는 것이 좋습니까? 취침 전에 드시는 것이 좋습니까?

A. 둘 다 좋습니다. 그러나 저녁 식전에 약을 먹는 것은 여간 불편한 일이 아닙니다. 환자들이 자꾸 잊어버립니다. 저는 취침전에 드시도록 권하고 있습니다.

Q. Cytochrome 2C19 slow metabolizer, fast metabolizer 이슈를 고려하여 저는 라베프라졸에 듣지 않는 환자는 판토프라졸을 쓰고, 그 반대로 쓰기도 합니다. 그런데 둘 다 듣지 않으면 에소메프라졸이난 란소프라졸로 바꾸는데 좋아지는 환자가 있습니다. 이를 어떻게 해석해야 할까요? 혹시 하루는 라베프라졸, 다음 날은 판토프라졸, 다음 날은 에소메프라졸 이렇게 섞어 먹어도 될까요?

A. 몇 가지 질문이 섞여 있어서 나눠서 답변드립니다.

(1) PPI는 'CYP2C19 관련 약물 대사 패턴'에 따라 크게 두 종류로 분류됩니다. 대부분의 PPI와 rabeprazole입니다. 대부분의 PPI는 CYP2C19의 영향이 큰 반면, rabeprazole은 그렇지 않습니다. Rabeprazole은 non-enzymatic metabolism이 중요하다고 합니다.

CYP 2C19 rapid metabolizer에서 rabeprazole 이외의 PPI는 약효가 미약할 수 있습니다. 이런 경우 rabeprazole로 바꾸면 도움이 됩니다. 그렇다고 모든 환자에서 처음부터 rabeprazole을 쓰자는 것은 아닙니다. 약제마다 pharmacodynamic, pharmacokinetic 특성이 다르고, 부작용 profile도 다르고, 제형도 다르기 때문에 여러 종류의 약이 필요합니다. 저는 골고루 쓰고 있습니다.

(2) GERD 의심 환자에서 PPI 반응 부족이 전적으로 CYP2C19 대사때문은 아닙니다. 오히려 진단이 잘 못 된 경우가 훨씬 많습니다. GERD가 아닌데 GERD라고 간주하고 PPI를 주면 효과가 없는 것이 당연한 일입니다.

(3) 여러 약을 동시에 처방하여 매일 바꿔가며 드시도록 추천하는 방법은 현실적으로 처방과 복약이 너무 복잡하고, 원하는 효과가 나오지 않거나 부작용이 있을 때 대응하기 어렵습니다. 권하지 않습니다.

Q. GERD 증상조절을 위한 on demand 유지요법 중인 환자의 내시경에서 erosion 소견이 지속된다면 용량을 늘리시는지요? 추적 내시경은 몇 개월 간격으로 하십니까?

A. GERD 관리의 목표는 증상조절로 잡도록 권하고 있습니다. Erosion이 있더라도 증상조절이 잘 되고 있으면 용량을 늘릴 필요는 없습니다. GERD 환자에서 추적내시경은 필요하지 않습니다. 그냥 위암검진 차원의 정기적인 내시경만 권하면 충분합니다.

5. PPI 부작용

Q. 클로피도그랠과 약물상호작용에 대하여 설명해 주시기 바랍니다.

A. Clopidogrel은 환자별로 약효차가 큰 것으로 유명합니다.

2006년 Gilard가 clopidogrel를 omeprazole과 함께 쓰면 antiplatelet 효과가 줄어든다고 보고(J Thromb Haemost 2006)한 후 한동안 큰 혼란이 있었습니다. 심장내과 선생님들께서 소화기내과에 환자를 의뢰할 때 "절대로 PPI 쓰지 마세요"라고 붉은 글씨로 표시하기도 하였습니다. 그 이후 많은 연구가 있었는데 2015년 현재는 큰 문제가 아닌 쪽으로 의견이 모인 상태입니다. Non-randomized trial에서는 PPI를 쓰면 위험한 것으로 추정되었지만 randomized trial에서는 모두 차이가 없다는 결론이었기 때문입니다. Bhatt의 2010년 New England Journal of Medicine 논문이 대표적입니다. 이후 메타분석에서도 같은 결과였습니다. 요약하면 PPI는 clopidogrel의 antiplatelet action에 대한 검사 수치를 약간 변화시키지만, 임상적으로 의미있는 변화를 초래하지 않는 것으로 생각됩니다.

정리합니다. PPI가 clopidogrel 약효에 미치는 임상적 영향은 거의 없습니다. 저는 clopidogrel을 사용환자에서 가급적 omeprazole과 esomeprazole을 피하는 선에서 처방하고 있습니다. 사실 자료만 보면 그럴 필요도 없을 것 같습니다만, 과거 미국 FDA에서 워낙 요란하게 문제를 삼았기 때문에 아직 조심하고 있습니다.

Q. PPI의 부작용은 어떤 것이 있습니까?

A. 단기 부작용과 장기 부작용이 있습니다. 단기 부작용은 설사, 변비, 탈모, 발진, 과민반응 등입니다. 약제마다 부작용 profile은 상당히 다릅니다. 부작용이 의심되면 약제를 바꾸기 바랍니다.

장기 부작용은 골다공증, C. difficile 감염 등이 언급되고 있습니다. Clopidogrel 활성화 억제에 대해서는 과거만큼 우려하지 않고 있습니다.

Q. 1년 이상 PPI를 쓰는 환자에서 BMD (bone mineral density)를 정기적으로 검사하고, 뭔가의 조처를 해야 합니까?

A. PPI 장기 복용은 골다공증을 일으킬 수 있습니다. PPI 장기 복용이 골대사에 영향을 미치는 기전은 (1) 칼슘 흡수 억제, (2) 파골세포(osteoclast)의 프로톤 펌프 억제, (3) 비타민 B12 부족, (4) 고가스트린혈증에 의한 부갑상호르몬 증가 등이 언급되고 있습니다. 실제로 역학연구에서 PPI 장기 사용에 따른 골절위험 증가됨이 밝혀졌습니다. 그러나, 고령, 스테로이드, 음주/흡연 등 고위험군에서는 골절위험도가 높아진 반면, 골절 위험요인이 없는 환자에서는 odds ration 0.66으로 골절위험의 문제가 없었습니다. 고위험군에서 고용량을 장기사용할 때에만 골밀도 검사를 선택적으로 시행해 볼 수 있을 것 같습니다. Routine 검사로는 부적합합니다.

칼슘은 적절히 섭취하면 좋은 영양소입니다. 물론 약보다 식품이 더 좋습니다. 꼭 필요하여 supplement를 사용할 때에는 calcium citrate를 선택하라고 되어 있습니다. 이 형태가 위산이 적은 상황에서도 흡수율이 좋다고 합니다.

골다공증을 예방하기 위해서는 PPI를 증상조절에 필요한 최소량만 쓰는 것이 좋습니다. 저는 threshold therapy를 권합니다. 이틀이나 삼일에 한번 절반용량의 PPI로 증상이 잘 조절되는 분들이 많습니다. 적당한 운동과 일광욕도 좋습니다. 뼈가 튼튼해집니다.

6. 무증상 역류성 식도염

Q. 무증상 역류성 식도염에 대하여 문의드립니다. 증상이 없는 GERD 환자는 병원을 잘 찾지 않고 당연히 약을 먹지 않습니다. 제가 본 환자 중 confluence가 있는 심한 GERD였는데 증상이 없는 분이 있었습니다. 30대 중반이었고 과거 내시경에서도 역류성 식도염이 있다고 들었다고 합니다. 이런 환자들은 어떻게 관리합니까?

A. 무증상 역류성 식도염에서는 비약물치료를 권하고 있습니다. 체중관리, 적절한 운동, 야식, 과식, 지방식 피하기 등입니다.

문제는 내시경 소견이 심한 경우입니다. 그렇다고 증상도 없는데 PPI를 드리기도 곤란합니다. PPI는 증상 개선을 봐가며 용량을 줄이는 약입니다. 처음에는 full dose를 쓰다가 half dose로 줄이고 every other day (threshold therapy) 혹은 on demand로 줄여가는 것이지요. 그런데 증상이 없는 사람에서는 애시당초 감량의 지표가 없습니다. 결국 무증상 역류성 식도염에서 PPI를 쓴다면 둘 중 하나입니다. (1) 장기간 많은 양의 PPI를 쓰던가 혹은 (2) 일정기간 쓰고 끊는 것입니다.

첫번째 전략, 즉 장기간 많은 양의 PPI를 쓰는 것은 비용과 부작용 우려를 차치하고라도 논리적 결함이 있습니다. 내시경 검사에서 점막상해(mucosal break)가 있으면서 가슴이 아프거나 속이 쓰리면 약을 써버고, 증상이 좋아지면 감량합니다. 그런데 무증상 역류성 식도염에서는 증상이 없으니 약을 줄일 판단 근거가 없습니다. 그냥 계속 쓰게 됩니다. 심하면 약을 적게 쓰고 경하면 약을 많이 쓰는 모순이 발생합니다. 경하면 쓰지 않는 것이 맞지 않을까요? 저는 무증상 역류성 식도염에서 PPI를 처방하지 않습니다. 비약물요법만 권합니다.

두번째 전략, 즉 일정기간 쓰고 끊는 것은 코메디 같은 결과가 나옵니다. 우리나라 국민들은 1-2년에 한번 건진 내시경을 받고 있으므로 내시경을 받을 때마다 약을 처방받게 됩니다. 매년 봄에 1달씩 PPI를 복용하는 사람을 종종 만납니다. 무슨 동계훈련을 받는 것도 아니고, 참 웃긴 현상입니다.

이런저런 생각 끝에 저는 무증상 역류성 식도염에서는 비약물요법만을 권하고 있습니다. 물론 합의된 의견은 아니며 어떠한 가이드라인에도 무증상 역류성 식도염에 대한 언급은 없습니다. 전문가들이 모인 곳에서 토론해 보아도 의견 통일은 어렵습니다. 그러나 과거보다 증상이 없는데도 약을 처방하는 의사는 점차 줄어들고 있다고 생각합니다. 최근 voting 결과를 보면 그렇습니다.

Q. 증상이 없는 erosive esophagitis에 대한 약물요법은 내시경 소견 호전에 도움이 되나요?

A. 내시경 소견 호전에는 도움이 됩니다. 그러나 증상도 없는데 약물 치료가 필요할까요? 보다 실제적인 문제는 약을 끊으면 다시 erosive esophagitis가 온다는 것입니다. 그렇다고 평생 약물치료를 할 수도 없습니다. 내시경 소견의 호전보다 증상 개선에 관심을 가지면 어떻겠습니까? 비약물요법 정도만 권하는 것이 좋겠다고 생각합니다. 이 부분은 전문가들의 의견이 첨예하게 다른 부분이니 관련 문헌들을 참고하여 판단하시기 바랍니다.

7. Refractory GERD

Q. PPI 사용 환자 중 효과가 없을 때 다른 PPI로 바꾸신 적이 있는지요?

A. 예, 있습니다. 저는 rabeprazole 이외의 PPI로 시작하여 효과가 없는 경우 rabeprazole로 변경하고 있습니다. 문제는 PPI에 반응하지 않는 가장 큰 이유가 진단오류라는 점입니다. GERD가 아닌 환자에서 PPI를 사용하여 좋아지는 경우는 많지 않을 것이기 때문입니다. 따라서 약을 바꾸기 이전에 진단이 옳은지 다시 한번 고민합니다. 약을 정확히 복용하고 있는지, 비약물요법을 지키기 위한 노력을 하고 있는지 등을 검토합니다.

Q. 증상이 심한 환자에서 antacid나 prokinetics를 단기간 같이 주는 것이 added value가 있나요?

A. Antacid는 PPI 사용 도중 breakthrough 증상이 있을 때 도움이 됩니다. 그러나 효과가 일시적입니다. 한 10개 정도 처방해 주고 갑자기 증상이 있을 때에만 써 보도록 권합니다. 규칙적으로 antacid를 복용할 이유는 전혀 없습니다. Prokinetics는 조금 다릅니다. 증상이 심한 경우와 증상이 PPI에 반응하지 않는 것도 다른 이야기입니다.

Prokinetics는 증상이 심한 환자에서 쓰는 것은 아닙니다. PPI-refractory GERD에서 PPI에 추가하여 써 볼 수 있는 정도입니다. 우리나라 임상 현장에서 GERD에서 prokinetics를 처방하는 예가 많은데 대부분 불필요한 처방입니다. Prokinetics는 실험실 결과나 동물실험 결과는 간혹 볼 수 있으나, 제대로 된 임상연구에서 GERD에서의 효과가 명확히 입증된 바는 없는 것으로 알고 있습니다. 매우 작은 엉성한 연구결과가 전부입니다. 임상적으로도 큰 도움이 되었다고 판단되는 예가 별로 생각나지 않습니다. 게다가 prokinetics는 하루 세번은 드셔야 하는 불편한 약이고, 부작용도 적지 않습니다. 대부분의 GERD 환자는 PPI 단독으로 관리할 수 있습니다.

Refractory GERD에서 저는 오히려 diazepam을 약간 드려 도움이 되었던 경우가 더 많았습니다.

8. 식도외 증상

Q. 내시경도 정상이고 전형적인 식도증상도 없는데 globus나 만성기침 등의 이유로 ENT에서 PPI를 장기 복용하는 환자에 대하여 어떻게 이야기해 주십니까?

A. 모든 약은 부작용이 가능합니다. 장기 복약을 권하는 전 약효가 뚜렷한지 생각해보아야 합니다. 전형적인 식도증상이 있는 환자에서 후두증상이 동반된 경우 PPI를 쓰면 두 부류의 증상이 함께 좋아지곤 합니다. 그러나 전형적인 식도증상이 없이 후두증상만 있는 경우 PPI의 효과는 매우 약합니다. 개인적으로 효과가 있었던 경우를 본 적이 없습니다.

3차 병원에서 근무하는 저에게 후두증상으로 내원하는 분들은 이미 이비인후과나 1차 의료기관에서 PPI를 사용한 후 효과가 없어서 방문하신 분들입니다. 이들에서 PPI를 바꿔보거나 증량해서 만족스러운 결과를 본 적이 단 한번도 없습니다. 차라리 주변을 깨끗하게 정리하여 먼지가 없는 환경을 만들고, 물을 조금 더 많이 드시고, 방을 건조하지 않게 하고, 큰 목소리를 삼가고, 너무 자극적이거나 첨가물이 많은 음식을 줄이고, 가급적 throat clearing을 하지 말고, 일상생활의 스트레스를 피하고, 낙천적으로 즐겁게 사시고, 취미생활을 즐기고, 타인에 대한 봉사활동을 하는 등 비약물요법을 권합니다. 만성 기침은 약간 다릅니다.

전형적인 식도증상이 없는 만성기침 환자에서 간혹 PPI가 도움되는 경우가 있습니다. 2주만 써보면 알 수 있습니다. 효과가 뚜렷하지 않은데도 수개월간 계속 PPI를 쓰는 것은 약물과용입니다.

9. 헬리코박터

Q. 헬리코박터 제균치료 후 역류성 식도염이 악화된다는 내용을 본 적이 있습니다. 제균할 때 역류증상이 있다면 미루고 호전되면 하시는지요?

A. 헬리코박터 제균치료 후 GERD가 악화되는지에 대한 연구결과는 다양합니다. 보통 별 상관이 없다는 연구가 더 많습니다. 개인적인 경험으로는 다소 악화되는 것 같습니다. 실제 임상에서는 헬리코박터 제균치료와 GERD는 완전히 상관없는 것처럼 치료하고 있습니다. 그런데 헬리코박턱 제균치료는 그리 급한 경우가 거의 없습니다. 마음에 걸리시면 며칠 GERD 치료한 후 천천히 제균치료를 시작해도 문제가 없다고 생각됩니다.

10. 기타

Q. 동네 의사이다 보니 항상 보험삭감이 걱정됩니다. 저용량 PPI는 장기 처방해도 보험삭감이 없습니까?

A. 죄송합니다. 정확한 답변은 어렵습니다. 심평원의 정책을 제가 정확히 이해하지 못하기 때문입니다. 제 경험으로는 다소 일관성이 부족하지 않나 생각합니다. 그리고… 동네 의사만 보험삭감을 걱정하는 것은 아닙니다. 3차 의료기관에서도 보험삭감은 큰 문제인지라 저도 항상 걱정하고 있습니다. 의사들이 삭감을 걱정하지 않고 환자가 좋아지는 방안만 고민할 수 있다면 얼마나 좋을까요?

Q. 일본에서 아스피린 장기복용하는 환자에서 예방요법으로 rabeprazole 5 mg 매일 복용이 최근 보험인증을 받았다는데 선생님은 어떻게 생각하세요?

A. 아스피린은 남용되고 있습니다. 적응증도 없는 환자에서 고혈압이 있다는 이유로, 당뇨가 있다는 이유로, 암을 예방한다는 이유로 괜히 사용되는 경우가 많습니다. 이로 인한 부작용도 많습니다. 꼭 필요한 환자만 아스피린을 복용해야 할 것입니다. 적응증이 되어 아스피린을 쓰는 환자에서 NSAID 관련 고위험인자를 가지고 있으면 PPI를 병용처방하는 것이 바람직하다고 생각합니다.

일본 사례는 제가 정보가 부족하여 정확히 답변하기는 어렵지만 두 가지를 고려해야 할 것 같습니다. (1) 고위험환자도 아닌 모든 환자에서 아스피린을 복용한다는 이유로 PPI를 드리는 것은 과잉치료일 가능성이 높습니다. (2) Rabeprazole 5 mg은 표준용량의 1/4입니다. 이 용량으로도 충분한 예방효과가 있는지 확인이 필요합니다. 아마 일본 내수용 연구가 있을지 모르지만 저는 아직 이에 대한 정보가 없습니다.