황색종. Xanthoma. EndoTODAY 이준행

[황색종. Xanthoma] - 終

[2014-6-4. 애독자 질문] 저는 로컬에서 건진 위내시경을 하고 있습니다. 10년 전 위암 수술을 받은 분인데 위 문합부에 whitish plaque들이 있어 조직검사를 했습니다. 결과는 chronic gastritis, mild with foamy histiocyte infiltration in lamina propria 가 나왔습니다. 흔히 나올 수 있는 소견인지 아니면 evaluation이 필요한 것인지요?

[2014-6-4. 이준행 답변] 보통 gastric xanthoma 조직검사에서 나오는 소견이 foamy histiocyte입니다. 무시하시면 되겠습니다. 대한상부위장관헬리코박터 학회지에 실린 리뷰를 소개합니다.

[Cases]

오래 전 위암 수술을 받은 환자의 잔위에서 많은 xanthoma를 보았습니다. 만성 헬리코박터 감염에서 보이는 소견입니다.

Pentax IMAGINA
Xanthomas and patulous pyloric ring

Xanthoma가 항상 flat한 것은 아닙니다. 융기형 xanthoma도 있습니다.
융기형 xanthoma
소화성 궤양 천공으로 수술한 병력이 있는 분에서 발견된 매우 많은 xanthoma
Xanthoma는 flat elevated 모양으로 관찰될 수 있습니다. 그러면 마치 gastric erosion인데 top의 변색이 있는 것처럼 느껴질 수 있습니다. Verrucous gastritis라는 내시경 impression으로 조직검사 했는데 xanthoma(focal foamy histiocyte collection)로 나왔습니다.
선종 내시경 치료 직전에 발견한 융기형 xanthoma도 있습니다.

[Case study]

Prepyloric antrum anterior wall의 xanthoma 병소의 조직검사에서 암이 나와 의뢰된 환자입니다.

ESD를 시행하였습니다. Pyloric ring에 닿은 병소이므로 distal resection margin을 충분히 확보하기 어려웠으므로 절제술 후 distal 부위는 APC ablation을 추가하였습니다 (우측 아래 사진). Pyloric ring stricture 발생 위험이 높다고 판단되어 다음과 같은 경구 스테로이드 복용을 추천합니다. 시술 2일 후 prednisolone 투약을 시작해 주십시요. 첫 1주: 매일 Pd 30mg (5mg 6알) → 다음 주: 매일 Pd 20mg (5mg 4알) → 다음 주: 매일 Pd 10mg (5mg 2알) → 다음 주: 매일 Pd 5mg (5mg 1알) → 중단. 즉 시술 다음다음 날 시작하여 1주 간격으로 용량을 줄여나가는 스케쥴입니다 (매주 약을 줄여가며 총 4주 복용 후 중단).

최종 병리결과는 암으로 나오지 않고 다음과 같은 결과였습니다. 여러분은 어떻게 하시겠습니까? 암 코드를 유지할 것인지, D code로 변경해 줄 것인지 고민이 아닐 수 없습니다.

Stomach, #1x1 : Anterior wall of prepyloric antrum, biopsy(ESD) : Atypical glands with high grade dysplasia
1. Location : antrum, anterior wall
2. Gross type : elevated
3. Size of adenoma : (1) longest diameter, 3 mm (2) vertical diameter, 2 mm
4. Resection margin : negative resection margins(N)
5. Associated finding: xanthoma

저는 C-code를 유지하고 아래와 같이 설명하였습니다.

최종병리결과는 Atypical glands with high grade dysplasia (고도이형성인데 세포가 비전형적이다) 으로 나왔습니다. 암 직전 단계는 틀림없는데 암이라는 확진은 아닌 것으로 해석됩니다. 그래서 다소 애매합니다. 외부 병리 선생님은 암이라고 했는데 최종 병리결과가 암직전단계로 나오면 암이라고 부를지 전암성 병소로 부를지 의사간 견해가 통일되어 있지 않습니다. 암이라면 재발률이 5% 정도일 것이고 암 직전단계라면 재발률은 이보다 낮을 것입니다.
이런 경우 저는 보통 외부 판독 결과 의거 암이라는 진단은 유지하고 있습니다. C 코드라고 합니다. 그러나 다른 의사들이나 보험 회사나 정부에서는 다른 판단을 할 수도 있을 것 같습니다. 따라서 심사 결과 의거 향후 코드가 변경될 수 있다는 점을 말씀드립니다. 출혈과 같은 특별한 문제가 없으면 2-3개월 후 내시경 검사를 하고 있습니다. 상처는 다 아물었는지 잔류병소는 없는지 다시 한번 확인하는 과정입니다. 예약되어 있을 것입니다. 몇 주 정도 약이 필요한데 남은 약은 충분하십니까?

국민건강보험만 신경쓴다면 당연히 C code를 유지하고 추가 설명이 필요하지 않습니다. 그러나 사보험이 많은 우리나라 의료환경에서 애매한 상황이 나오면 복잡하게 설명하지 않을 도리가 없습니다. 저는 단순한 것을 좋아하는 편인데 세상은 점점 제가 일하기 어려운 방향으로 바뀌고 있습니다.

[위암 956]

위암은 subtle한 색조 변화를 보일 수 있습니다. 드물게 xanthoma 처럼 보이기도 합니다. 위암으로 의뢰되셨습니다. 일견 xanthoma 아닌가 했습니다.

ESD는 평소처럼 잘 진행되었습니다.

[References]

1) EndoTODAY 위염