[One point lesson 20200329] - End of document
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[2020-3-27. 질문] 항혈소판제
타과에서 EGD/colono를 의뢰할때 항혈전제 항혈소판제 복용 중이던 환자는 (bleeding risk가 올라간다고 warning을 하면서도) 조직검사는 가능하나 큰 용종의 CPP/EMR은 어렵다고 미리 회신을 주고 있습니다. 윗년차 선생님들로부터 받은 예문에서는 aspirin 7일 중단 clopidogrel 5일 중단으로 적혀있으나 환자 상태에 따라 조절할 수 있도록 회신 답변을 고쳤습니다. CPP/EMR에 대해 통용할 수 있는 중단가능 기간을 정할 수 있을지 문의드립니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
가이드라인을 지키는 것이 좋겠습니다. Aspirin이나 clopidogrel을 복용 중인 환자의 내시경 검사, 조직검사에서는 약물 중단이 필요하지 않습니다. 이 경우 high risk procedure로 생각되는 CPP나 EMR은 하지 못할 것입니다. 그러나 모든 내시경 검사에서 high risk polypectomy를 one stage로 해야 한다고 생각되지 않습니다. 혹시 모를 high risk polypectomy를 위하여 모든 환자에서 aspirin이나 clopidogrel을 내시경 검사 전에 중단한다면 득보다 실이 많을 가능성이 큽니다. 가이드라인에서도 이를 권하지 않고 있습니다. 진단은 진단이고 치료는 치료라는 점을 명확히 구분하는 것이 좋습니다. 특히 aspirin/clopidogrel/warfarin/NOAC을 복용하는 분에서는 더욱 그러합니다. 고위험 환자에서 무리하여 시술하다가 사고가 나는 법입니다. 약간의 편리보다 안전이 훨씬 중요한 가치입니다.
CPP/EMR에 대해서는 가이드라인마다 약간의 차이가 있고 의사간의 견해도 상당히 달라서 우리 병원에서는 처방과의 결정을 따르도록 하고 있습니다. Consult를 내고 처방과 지침을 따르도록 권하십시오.
윗년차 선생님들로부터 받은 예문에 "aspirin 7일 중단 clopidogrel 5일 중단"으로 되어 있는 것은 먼 옛날 이야기입니다. 그런 족보는 당장 버리기 바랍니다.
[2020-3-27. 질문] 혈소판 감소증 환자
Thrombocytopenia 환자에서 조직검사 가능의 기준이 있는지 궁금합니다. 의뢰를 받아 내시경 검사를 컨펌을 하는 입장에서 수혈 기준이 고민입니다. 지혈술이면 5만 이상 맞춰서 하자고 예문이 내려오기도 하여 그렇게 하고는 있습니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
혈소판이 낮은 환자의 내시경 및 조직검사 혹은 polypectomy 등의 기준은 명확히 확립되어 있지 않습니다. 가이드라인은 이렇습니다.
"Endoscopic Interventions in Patients with Thrombocytopenia"라는 인터뷰를 보면 MD Anderson Cancer Center의 Dr Ross는 다음과 같이 말하고 있습니다.
"We feel that the traditional threshold of 50,000 platelets/μL that many doctors adhere to or aim for should be put aside, and a lower platelet threshold of perhaps 25,000/μL or 30,000/μL should be employed for endoscopic procedures, including biopsies."
2015년 리뷰(Tong. WJG 2015)에서는 아래와 같이 쓰고 있습니다. 5만 이상이면 좋겠으나 임상적으로 필요하면 그보다 낮아도 내시경을 시행하고 2만 이상이면 조직검사도 할 수 있다는 것입니다.
"Most studies used a threshold of 50000/mm3 for prophylactic platelet transfusion prior to endoscopic procedures, although some performed uneventful endoscopies with lower counts. Therefore, based on this review and general practice guidelines, we recommend using 50000/mm3 as the threshold to performendoscopy. However, if clinically required, lower platelet counts may be considered by the endoscopist. Platelet transfusion during the procedure for patients who could not maintain this threshold is an option especially if a high risk procedure is planned. Although patients with lower platelet levels have undergone endoscopic procedures or endoscopic biopsies, duodenal biopsies, in particular, should be avoided if the platelet count is < 20000/mm3, as they can be a high risk factor for bleeding and hematoma development."
혈소판 감소증 환자의 내시경 검사는 그 원인이 중요합니다. Splenomegaly에 의한 혈소판 감소증은 크게 문제되지 않습니다. 다른 이유로 혈소판 감소증이 있는 환자는 대강 아래와 같이 권합니다. 개인적 권유입니다.
1) 내시경 검사의 적응증을 잘 살펴보고 내시경이 꼭 필요한 환자인지 확인하시기 바랍니다. 내시경 검사를 할 때에는 clinically 꼭 조직검사 필요한지 고민해야 합니다. 건강한 사람의 검진 내시경과 같이 작고 애매한 병소에서 조직검사하는 일은 가급적 피하기 바랍니다.
2) 혈소판 2만 이상이면 대부분의 내시경 검사는 시행할 수 있고 필요하면 조직검사도 할 수 있습니다. 일반적인 진단내시경 전 혈소판 수혈은 정말로 꼭 필요한 경우에만 아주 제한적으로 고려하시기 바랍니다. 예를 들어 뚜렷한 암이 있으면 혈소판이 2-5만이더라도 조직검사를 하는 것이 낫습니다.
3) 혈소판 수혈 자체도 적지않은 부작용이 있으며, 실제로 여러번 수혈받은 환자의 경우 혈소판 수혈을 하더라도 혈소판이 잘 올라가지 않는 환자가 많습니다. 임상적 득과 실을 고려해야 합니다.
4) Active bleeding이 있는 환자는 혈소판을 5만 이상 유지하는 것이 좋습니다.
5) 혈소판 감소증 환자에서 elective therapeutic endoscopy가 필요하면 fellow 선생님 수준에서 결정하지 마시고 교수님들께 consult 하십시오.
[2020-3-27. 질문] Hp follow up
위궤양이나 post ESD 환자의 f/u 내시경 시 지난 검사에서 HP (+)로 확인되었고 그래서 제균치료를 시행한 경우에 소화기내과 교수님 외래에서는 대부분 Urea Breath test 를 처방을 같이 하시는데 저희가 내시경을 볼 때 HP f/u 검사를 하는 것이 맞는지, 같은날 UBT test 가 처방이 되어있다면 안하는 것이 맞을지 여쭙습니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
헬리코박터 관련 위궤양 혹은 소화성궤양 환자에서는 Hp 제균이 매우 중요하므로 비록 UBT가 있더라도 Hp 조직검사를 하는 것이 좋겠습니다.
소화성 궤양이 아닌 환자에서 선별급여 (100/100) 제균치료를 받은 환자에서는 UBT면 충분합니다. Hp 조직검사까지 필요하지는 않을 것 같습니다.
위암 ESD 환자에서는 보통 UBT면 충분합니다. UBT 처방이 있는데 구태여 Hp 조직검사까지 할 필요는 없을 것 같습니다.
[2020-3-27 질문] 위궤양 내시경 치료 후 rebleeding risk
Gastric ulcer bleeding의 경우 거의 Forrest IIa까지는 지혈술을 하고 IIb는 할지말지 결정하는 것으로 공부했는데 실제로 입원해서 경과관찰하여 rebleeding을 고려해야 하는 것은 어떤 정도일지 궁금합니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
최근에는 지혈술이 잘 되었으면 rebleeding을 고려하여 second look endoscopy (SLE)를 계획할 필요는 없습니다.
재출혈 위험은 Forrest 분류도 중요하지만, 임상적으로는 첫 presentation시 vital sign이 중요합니다. Shock으로 내원한 환자, hematemesis로 내원한 환자, 고령, 다장기 질환을 가진 환자 와 같은 임상적 risk factor가 매우 중요합니다.
[2020-3-27 질문] Hyperplastic polyp
ASGE 가이드라인 (2006)에서는 >0.5cm이면 polypectomy를 권고하고, 2016년 대한 내과학회지에서는 1cm 이상인 경우 polypectomy를 권고하고, 서구에서는 Hp를 권장하지만 현재 국내의 가이드라인에서는 포함되어 있지 않은 상태임을 언급하고 있습니다. Uptodate에서는 hyperplastic poyp이 있는 경우에서 Hp가 확인된 경우 제균치료를 시행하는 것을 권고하고 있습니다. 작년 저희 국시 연수강좌에서는 hyperplastic polyp이 확인된 경우 Hp 양성인 경우 제균치료하고 1cm 이상 or pedunculated polyp은 polypectomy를 하고, 해당되지 않은 경우 surveillance를 하는 방법이 제시되었습니다. 교수님께서는 어떻게 management하시고 follow up하시는지 궁금합니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
아래와 같이 설명하고 있습니다 (EndoTODAY 외래 설명서 - 용종).
"비선종성 (非腺腫性) 용종은 암으로 발전할 가능성이 낮기 때문에 작으면 치료하지 않고 1-2 cm 이상일 때 절제술을 권합니다. 비선종성 용종은 다발성이 특징이므로 치료 후 재발은 흔한 편입니다. 다행히 재발로 인하여 여러번 치료를 받는 분은 많지 않습니다. 작은 용종은 재발하더라도 치료하지 않기 때문입니다.
최근 검진 등에서 기본 검사를 받고 큰 이상이 없으셨다면 추가 검사 없이 바로 시술을 할 수 있습니다. 대부분 입원하지 않고 외래 내시경실에서 시술합니다.
내시경 시술 후 30분 정도 회복실에서 안정을 취한 후 퇴실하게 됩니다. 시술 2시간 후 (= 퇴실 1시간 후) 물이나 음료수(우유, 두유도 가능)를 마시고, 시술 3시간 후 (= 퇴실 2시간 후) 부드러운 죽을 드십시오. 다음 날 아침은 밥을 드셔도 좋습니다만 단단한 반찬은 피하십시오. 약은 2주간 하루 한 알 아침 식전에 복용하십시오. 귀가 후 출혈위험이 있습니다만, 그 빈도는 2% 정도입니다. 그 경우 연락을 주시거나 병원을 찾아주십시오. 며칠간 약간 아플 수 있습니다. 진정(수면)내시경 후 당일은 절대 운전하지 마시고, 보호자와 함께 귀가하시기 바랍니다.
최종 병리결과는 외래에서 확인할 수 있습니다."
[2020-3-27 질문] SMT workup
외래를 보다보면 타원에서 확인된 SMT로 초음파 내시경이 필요하다는 얘기를 듣고 오시는 분들이 종종 계십니다. 교수님이 보내주신 서울대병원 강남센터 자료에 따르면 2cm 넘는 경우 EUS를 권유했다고 하는데, 진료에 있어서 2cm 이하시 경과 관찰하고 이상이라면 EUS 대신 CT로 확인 후 일반외래에서 3cm 전까지 내시경으로 추적관찰해도 될지 상의드립니다
[2020-3-28. 이준행 답변]
일단 환자의 증상을 살피십시오. 복통으로 내시경 검사를 했는데 1cm SMT라는 소견서를 가지고 오는 분들이 계십니다. 사실은 간질환, 췌장암, 대장암 등이 원인인데 말인데요... SMT는 증상의 원인이 아니므로 비록 SMT로 의뢰되었더라도 증상이 있는 분은 그에 대한 검사를 하시기 바랍니다.
무증상 성인의 SMT에서 저는 stomach CT를 주로 이용하고 있습니다. 가장 객관적이기 때문입니다. 보통의 기준은 1cm로 생각하고 있습니다. EUS도 가능하지만, 대형병원에서는 여러분이 EUS를 하기 때문에 interobserver variation 문제가 있어서 자주 시행하지 않습니다. 본인이 EUS도 하고 외래 추적관찰을 할 수 있는 상황에서는 EUS를 선택하시고 그렇지 않은 상황에서는 CT를 선택하는 것이 더 안전할 것 같습니다.
[2020-3-27 질문] MALToma
10개월 전 MALToma, stage IE1, H. pylori (+)로 제균치료 후 4개월 추적검사에서 rRD, 10개월 추적검사에서 MALToma로 나온 분입니다. 내시경 육안은 nodular, hyperemic discoloration으로 3번의 내시경 동안 변화는 없었습니다. 이럴 경우 watch and wait 를 해볼 수 있을 것 같은데, f/u EGD 및 CT 등의 추가 검사 간격을 어떻게 하시는지, fusion gene 검사도 고려하시는지 궁금합니다.
[2020-3-29. 이준행 답변]
현대 의료에서 개인의 생각은 어떠한 의미가 있을까요? 가이드라인에 따르지 않고 자기 생각대로 치료하는 것이 받아들여질 수 있을까요? 대부분 아닐 것입니다. 가이드라인이나 textbook 혹은 consensus에 따른 치료가 최선입니다.
가이드라인이나 textbook 혹은 consensus의 내용이 개인의 경험과 일치하지 않으면 어떻게 해야 할까요? 특히 그 개인이 어쩌다 한번 그 병을 치료하는 사람이 아니고 늘 그 질병을 치료하는, 어쩌면 가장 많이 치료하는 사람인 경우에 그 개인의 의견에 어떤 의미를 부여할 수 있을까요?
저의 진료실에서 제 생각대로 치료하지 못하는 3가지 영역이 있습니다. (1) 초고령자, (2) MALToma, (3) Helicobacter입니다. 제 경험이나 생각과 가이드라인이 너무나 다르기 때문입니다. 그 결과 이 부분의 제 진료는 어정쩡 그 자체입니다.
* 참고: EndoTODAY MALToma 제가 이번달 일반협진 담당으로 타과의 내시경 협진을 컨펌하다보니 고민이 되던 것들이 있습니다.
[2020-3-27 질문] Duodenal ampulla
교수님 duodenum에서는 size를 어떻게 measure하시는지 궁금합니다. DEX에서 위는 6cm로 배웠는데 십이이장은 어떻게 하는 것이 좋을까요?
Prominent AoV의 정의는, 대부분 AoV가 십이지장 내강으로 1cm 이하로 돌출되어 있는데 돌출이 그 이상으로 심한 경우 혹은 opening의 papilla의 육안적 변화 소견을 바탕으로 판단하는 것으로 생각하고 있었습니다. 제가 최근 내시경하면서 prominent AoV에 대해 검사 의뢰되어 온 외래 환자가 있었습니다. AoV 검사 목적으로 ERCP팀이 아닌 내시경실로 오는 것은 괜찮은지에 대해서도 같이 생각해 보면 좋을 것 같습니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
십이지장 구부는 내강이 3cm라고 생각하고 있습니다. 제2부는 2.5cm 정도입니다.
Prominent AoV는 ERCP 팀에서 workup하는 것이 더 좋습니다. 의뢰하셔도 좋습니다.
[2020-3-27 질문] Divereticular bleeding 후 입원 기준
똑같은 Diverticular bleeding이고 clipping을 해도 어떤 분은 입원, 어떤 분은 퇴실하게 되는데 명확한 판단이 잘 서지 않습니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
우리나라에서는 내시경 지혈술 후 집으로 바로 보내는 경우는 별로 없습니다. 1-2일 정도 입원 후 퇴원하는 것이 안전합니다. 다만 첫 presentation 시 shock이 없었고, 다장기 질환이 없는 환자에서 내시경 지혈술이 잘 되었으면 입원하지 않고 응급실에서 퇴실을 고려할 수 있다고 생각합니다.
[2020-3-27 질문] 조직검사 pending
조직검사 확인을 하다보면 다른 검사보다 조금 늦게 나오면서 pending deeper cut 라는 문구를 보게 됩니다. 병리학적 의미라 찾기 어려워 혹시 어떤 의미인지 질문드립니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
Pending은 아직 결과가 나오지 않았다는 의미입니다. 병리과 의사가 H&E 검사만으로 결론을 내기 어려워 서로 협의 중이거나 immunohistochemistry를 시행하고 있는 경우가 많습니다.
[2020-3-27. 질문] NG tube
이번 달에는 NJ tube insertion 협진이 많지 않았습니다. Sarcoma mass exciscion, Rt. hemicolectomy, small bowel obstruction 수술 등 받은 환자에서 EGD로 tube를 pylrous로 넘겨달라는 요청이 온 적이 있습니다. 계속 반복적으로 빠질 것이라는 점에서 저는 회의적이었으나 효과가 없으니 하지않는 것이 좋겠다고 단정하는 회신을 하기도 어려웠습니다.
[2020-3-28. 이준행 답변]
저는 NJ tube의 효과를 그다지 신뢰하지 않습니다. 금방 빠지는 경우가 대부분이었습니다. 짧은 임상연구를 해보면 좋을 것 같습니다.
[2020-3-27 질문] PRG
PRG change 환자인데 guidewire가 닿았는지 antrum LC에 hole이 생겨서 active bleeding을 보여 clipping을 했습니다. PRG change 후 귀가하였는데 3일간 melena를 버티다가 오신 분도 있었습니다.
소통하는 내시경
[References]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)
