Cases. EndoTODAY 이준행

안녕하세요 교수님 ^^ 외래에서 봤던 여러 케이스들을 모아보았습니다. 항상 평안하시고 건강하시길 기원합니다.

[증례 1] Anal verge 직상방에 1.5cm 크기의 용종이 발견되어 조직검사 시행하였고 condyloma acuminatum으로 외과에서 절제술 시행함

[증례 2] Cardia PW의 scope으로 가려지는 부위에 발적을 동반한 mucosal depression이 발견되었습니다. Poorly cohesive carcinoma, signet ring cell type.

[이준행 comment] 예. Cardia cancer가 증가하고 있습니다. 내시경에 가려지는 부분이므로 요리조리 비틀어가면서 빠짐없이 관찰하는 것이 중요하다는 것을 잘 보여주는 증례입니다.

[증례 3] 공단 위내시경 초진일 경우 보통 검사를 끝내고 진료실에서 문진을 하게 됩니다. 나이가 많거나 기저질환이 있으면 문진을 먼저 하는 경우도 있습니다. 나이가 젊고 심각한 질환이 없는 환자는 내시경실로 그냥 들어오게 됩니다. 이 환자도 내시경실에서 처음 만나게 되었는데, 식도에 PTP 약 껍질이 있었고 포셉으로 제거를 시도해봤지만 식도 점막이 계속 긁히고 UES를 통과하지 못해 응급실로 보낸 환자입니다. 내시경 후 물어보니 본인은 약 껍질채 삼킨 것을 인지하지 못하고 있었고, 3일전부터 심한 가슴통증이 있었다고 합니다.

[이준행 comment] 예. 심한 가슴 통증이 있어도 병원을 찾지 않고 공단 위내시경을 하시는 분들이 많은 것이 현실입니다. 오호통재라.

[증례 4] 장정결제 먹으면서 계속 검은색 찌꺼기가 흘러나왔다고 합니다. 위에 clot이 가득 고여있었고, EG junction에 직하방에 M-W tear bleeding or dieulafoy lesion이 있어 clip으로 지혈했습니다.

[이준행 comment] 예. 대장내시경 검사는 참으로 위험한 검사입니다. 장정결 과정에서부터 중요한 합병증이 발생할 수 있습니다.

[증례 5] 40대 여자. 공단 위내시경 위해 내원 신환이라 과거력/문진이 되어있지 않는 상태였습니다. 미다졸람, 프로포폴을 투여하고 내시경을 시작하는데, 식도로 진입하자마자 환자가 심하게 기침을 하고 움직이며 spo2 85~90% 정도로 hypoxia가 생겼습니다. 제가 일하는 기관에서는 Pre-oxygenation을 하기 때문에 웬만해서는 spO2가 잘 떨어지지 않습니다. 일반적으로는 움직임이 거의 없거나 기침을 하지 못하는 상태에서 hypoxia가 발생하는데, 이 환자는 움직이면서 hyperventilation을 하는데도 spO2가 85~90%에서 왔다갔다 했습니다. 내시경을 급하게 마무리하고 chest PA를 확인했. 환자가 깨고 나서 문진해보니 TB destroyed lung, 기관지 결핵 후 협착으로 스텐트 시술을 받았다고 합니다. 다음에 다른 곳에서 위내시경 하게 되면 꼭 검사전 의사와 면담 후 내시경을 하라고 설명드렸습니다.

[이준행 comment] 제가 아는 미국 의사 한 분이 우리 나라에서 내시경을 하게 되었습니다. 미국의사가 당황하였던 것은 사전에 의사와 진료하지 않고 바로 내시경을 하는 환자가 있다는 것이었습니다. 미국에서는 말도 안 되는 일인데 우리나라에서는 일상입니다. 우리나라 의료가 가격은 싸지만 매우 위험하다는 것을 우리 국민들은 아시고 계시는지 답답하기 그지 없습니다. 싸고 좋은 것은 없다... 의료에는 예외가 없을 것 같습니다.

[증례 6] 제 수명이 3달은 단축된 사건입니다. 최근 소화가 잘 안되고 명치가 불편한 증상으로 내원, 위내시경 받고 싶다고 하셨습니다. Difficult airway일까를 유심히 보게되는데, 목이 짧고 비만하여 수면시 무호흡이 생길것 같다는 느낌이 들었습니다. 나이는 젊지만 angina 증상에 관해서 자세히 물었습니다. 운동하거나 계단 오를때 가슴이 아프거나 심하게 숨이 차지는 않으세요? 물어보니 운동은 하지 않고 엘리베이터만 타기 때문에 잘 모르겠다고 하였습니다. 내시경 후 self respiration이 잘 안되고 SpO2가 60%로 떨어져서 ambu bagging을 했는데 saturation이 오르지 않습니다. LMA 삽입하려고 시도하는데 환자가 고통스러워하며 기침하고 수면에서 깨었습니다. 환자는 20분 정도후에 완전히 깨어서 내시경 결과 설명 듣고 병원에서 떠났습니다. 퇴실시 BP 120/80, sat 97%, 내시경 끝난 후 특이 증상은 없었습니다. 퇴실한지 30분 후 환자가 다시 왔습니다. 약국에서 약 타려고 기다리고 있는데 갑자기 가슴이 아프고 심하게 어지러워서, 걸을수가 없어 휠체어를 타고 왔습니다. 얼굴이 회색빛에 식은땀을 비오듯이 흘리고 있습니다. 혈압이 측정되지 않고 맥박도 거의 잡히지 않습니다. 왼쪽 가슴이 너무 아프고 왼쪽 어깨까지 아프다, 가만히 있을수가 없다 하며 안절부절 못합니다. 전공의때 응급실에서 보던 acute MI 환자의 모습이었습니다. Saline을 drip 하고 심전도를 다시 찍었는데, 내시경 전에 없었던 ST depression이 lead II III avF에서 보였습니다. 119 부르고 대기하는데 점점 drowsy 해집니다. 혈압도 재지지 않습니다. 여기서 의식을 잃으면 cardiac compression을 해야 합니다. 계속 두들기면서 깨우고 수액 짜주면서 다행히 의식이 있는 상태로 응급실에 들어갔습니다. 응급실에서 혈압이 70/40으로 측정되었고, 당일에 AMI로 PCI를 하였고 스텐트 2개를 넣었습니다. 처음부터 소화기계 증상이 아니라 angina 증상이었을 것 같습니다. 약국에서 흉통이 시작된게 다행이었습니다. 검진센터에서 비만하고 목 짧고 혈압 높은 수검자는 거의 매일 봅니다. 이때까지는 큰 합병증 없이 내시경을 해왔는데, 이번 사건 이후로 저런 환자는 더욱 조심하기로 했습니다. 혈압이 높고 saturation이 떨어져있으면 가급적 비수면내시경을 하도록 권고하고, 혈압이 조절된 후 내시경을 하는것을 권고드리기도 합니다.

[이준행 comment] 예. 내시경을 하고 싶다고 찾아오는 환자는 참으로 어려운 환자입니다. 어디가 불편하다고 찾아오는 환자는 진료를 하고 적절한 검사나 투약을 처방할 수 있는데 처음부터 내시경을 위하여 찾아오는 환자는 적절한 진료가 어렵습니다. 내시경이 그 환자에게 최선의 조치가 아니었을 수도 있기 때문입니다. 여하튼 수고 많으셨고 잘 대처하셨습니다. 그나마 약국에서 흉통이 시작된 것이 환자의 행운이었다고 생각됩니다.

[증례 7] 술 담배를 많이하는 분이셨습니다. 1주전부터 nausea sense가 생겼고 명치 통증이 있다고 합니다. 위내시경 받고 싶어서 왔습니다. 상당히 무기력해보이고 컨디션이 나빠 보입니다. 자세히 물어보니 최근 다음, 다갈, 야간뇨가 생겼다고 합니다. 혈압 170/100. 다행히도 오후 늦게 온 환자라 당일 위내시경은 불가합니다. 당뇨, 췌장염 등을 고려해서 lab을 먼저 나가봅니다. HbA1c 12.2%, 혈당 592, hyponatremia가 있고 소변에서 케톤이 빠집니다. 다음 날 오전에 검사결과를 확인하고 환자에게 바로 응급실 가시도록 전화를 드렸습니다. DKA로 대학병원 중환자실에서 3일간 입원하고 퇴원했다고 합니다. 소화기계 증상으로 왔는데 다른 질환이 진단되는 경우가 많습니다. 진료할 때 내시경 비중이 높지만, 내시경만 하는 의사가 되지 않으려고 노력합니다.

[이준행 comment] "내시경만 하는 의사가 되지 않으려고 노력합니다." 부분에 감동을 받았습니다. 그렇습니다. 여건은 나쁩니다. 다자꼬짜 내시경을 하고 싶다고 찾아오는 환자가 있습니다. 내시경은 매우 힘들고 위험한 검사입니다. 그런데 왜들 내시경 검사부터 받으려고 하시는지... 내시경은 자판기 커피가 아닙니다. 누르면 나오는 그런 것이 아닙니다. 의료를 너무 가볍게 여기는 대한민국의 사회상입니다. 좋지 않습니다. 중요한 것은 중요하게, 진지하게 다룰 것은 진지하게 다루는 것이 선진국입니다. 언제나 후진국 모습을 벗어날 수 있으려는지...

선배의 증례를 본 fellow 선생님들의 반응

내시경 검사 과정에서 환자 상태를 세심히 관찰하고 철저히 준비해야 한다는 점을 증례를 통해 다시금 깨달았습니다. 단순히 병변의 진단과 치료에 그치지 않고, 기계적인 접근을 넘어 환자를 위해 무엇을 해야 할지 깊이 고민하게 되는 계기가 되었으며, 앞으로 내시경 시술에 있어 더욱 신중하고 책임감 있게 임하겠다는 다짐을 하게 되었습니다.
오랜기간 내시경을 하시면서 경험하셨던 귀중한 증례들을 공유해주셔서 감사합니다. 특히 수명이 단축되셨다는 증례는 한번도 경험해보고 싶지 않은 무서운 케이스인 것 같고, 마지막 문단에 내시경만 하는 의사가 되지 않도록 하겠다는 말이 인상깊고 공감이 갑니다.
정말 dynamic 한 case들이 였습니다. 읽다 보니 제가 이 상황에 있는 것처럼 많이 놀랐습니다. Local 에서 내시경을 하는 것은 우리 병원 setting 과는 다르게 건강한 사람들을 내시경 한다고 생각하여 편한 마음으로 진행하면 된다고 생각했었는데 읽다 보니 별별일들이 많아 항상 내시경실에서의 안전을 생각을 해야할 것 같습니다. 보통 건강검진 setting 에서는 피검사 및 x-ray가 다 나오지 않은 상태로 내시경을 진행하는 경우가 많을 것 같은데, 안전을 생각해서는 이러한 검사들을 모두 보고 환자의 관상을 좀 보고 내시경을 진행하는 것이 좋을 것 같다는 생각이 듭니다. 증례 공유 감사드립니다.

[References]

1) EndoTODAY 애독자 증례 편지