Random ideas. EndoTODAY 이준행

[2022-8. Random ideas] - 終

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위암 CT에서 림프절 전이가 있으면 C77.2 입력

[2022-8-19] CliftonStrengths 34 결과를 다시 보았습니다. 일벌레로 태어난 모양입니다.

[2022-8-14] 일전에 삼성서울병원에서 training을 받으신 몽고국립암센터의 Amarbat 선생님이 사진을 보내오셨습니다. 제가 선물로 준 SMC라고 씌인 수술 모자를 쓰고 있네요...

[2022-8-14] 미국 학회는 이런 시설이 있습니다. Institute for training and technology. 우리도 비슷한 시설을 만들어야 하지 않을까요?

[2022-8-21] 내시경세미나

강의록 PDF 제66회 내시경세미나 (2022-8-21)

[2022-8-6] 아산병원 SAH 사례에 대한 전 의사회장(노환규)의 분석

Coiling과 clipping, 간호사는 왜 사망했을까
서울아산병원 간호사가 근무중 뇌출혈이 발생했는데 서울아산병원에서 치료하던 중 coiling을 시도했다가 실패하자 clipping이 필요한 상황에서 clipping을 할 의사가 없어 서울대병원으로 전원하였으나 심정지로 사망한 사건이 발생했다. 간호사가 자신이 근무하는 병원에서 근무 중 쓰러졌는데 수술을 받지 못하고 안타깝게 사망하게 되자 사회적으로 큰 충격을 던졌다. Coiling이 뭔지, clipping이 뭔지, 간호사는 왜 사망에 이르게 되었는지 알아보자.
1. Coiling과 clipping이 뭐에요?
Coiling은 뇌혈관으로 관을 집어넣어 관을 통해 (터졌거나 터지지 않은) 동맥류에 코일을 넣어 터짐을 예방하거나 출혈을 멈추는 치료법으로 혈관을 통해 치료하므로 '시술적 치료법'이다. clipping은 (터졌거나 터지지 않은) 동맥류의 목 부위를 클립으로 잡아 터짐을 예방하거나 출혈을 멈추는 치료법으로 머리를 열어 수술해야 하기 때문에 '수술적 치료법'이고 '개두술'에 포함된다. (아래 그림 참조) .
2. Clipping을 하는 의사가 왜 적은 거에요?
서울아산병원에는 clipping 수술이 가능한 의사가 2명 있는 것으로 알려졌다. 그 중 한 분은 해외학회 참석 중이고, 또 한 분은 지방출장 또는 휴가 중인 것으로 알려졌다. 사람들이 "왜 서울아산병원처럼 큰 병원에 clipping이 가능한 의사가 2명밖에 없나요?"라고 의문을 표했다. 이와 관련해서 신경외과 페친 한 분이 글을 하나 쓰셨는데, 그 내용이 주옥같아서 원문을 그대로 옮기고 싶지만, '친구공개'로 쓰셨기에 원문을 축약해서 옮기면 이렇다.
1) 2000년대 초 이전까지는 clipping이 대세였다. 그런데 2000년대 초 coiling이 등장하더니 불과 몇년만에 대세로 자리잡았다. 그 이전에는 clipping을 하는 의사들은 '신적 존재'였고, 그분들께 기술을 전수받기 위해 십수년을 바치는 이들도 있었는데, coiling이 대세로 자리잡게 되자 새로 시작하는 신규의사들은 대부분 coiling으로 가게 되고, clipping을 하는 의사들은 점차 줄어들게 되었다.
2) 20여년 전 나의 지역전문의 동기 11명만 해도, 9명이 척추분야로 진출했고 1명은 뇌종양 분야로 진출했다. 11명 중 뇌혈관분야로 진출한 의사는 나 혼자였는데, 나도 3년만에 포기했다. 포기한 이유는 "암울한 미래가 뻔히 보이는데다가 coiling이 대세가 되어가는 상황에서 어중간한 위치의 절름발이 의사가 될 것 같아서"였다. 그리고 그만두게 된 직접적인 계기가 있었는데, (이것은 원문을 그대로 옮김) "소뇌출혈로 semicoma로 온 환자, 밤새 개두술 감압술을 한 후..microscope 에서 눈을 떼고 고개를 드는데 뒤통수가 터져나가는 느낌에 수술의자에서 뒤로 넘어질 뻔 했다. 당시 그 병원의 수술방엔 특이하게도 작은 창이 하나 있었는데.. 여명이 떠오르는 것을 보고 바로 다음날 사표를 던졌다. 이건 뭔지 모르겠지만 아닌것 같았다. 그날이 월요일 새벽이었는데 주말 당직이라 토/일을 콜을 받았는데 뇌동맥류 파열 4개 두부외상 1개 그리고 일요일 밤이 되어 집에 옷이나 갈아입으려 가려는데 소뇌출혈이 응급실로 밀어닥쳤다. 당시는 뇌동맥류파열 개두술이면 4~5시간, 외상 2~3시간 소뇌출혈 3~4시간씩 걸렸다. 토요일 오전 외래 마치고 결국 집에 가지 못하고 월요일을 맞이해야했다. 지금 그렇게 하면 내가 뇌출혈로 수술 받을것 같다."
Clipping을 하는 의사가 적은 이유는, 그리고 서울아산병원에 수많은 신경외과 의사들 중 clipping을 하는 의사가 둘밖에 없는 이유는,
1) 대세가 coiling으로 옮겨가서 clipping에 대한 수요가 적기 때문이다.
2) 큰 위험부담을 지고 일하는 의사들에게 열악한 조건(과도한 노동)과 그에 걸맞지 않은 대우가 주어지기 때문에 지원자들이 없기 때문이다.
여기서 잠깐... 머리를 열고 피바다 속에서 터진 동맥류를 찾아 그 목을 클립으로 성공적으로 잡는 숙련된 신경외과 의사가 되려면 그 기간은 대체 몇년이 걸릴까? 참고로, 우리나라 신경외과 전문의 숫자(인구대비)는 미국의 4배가 넘는다.(정확히는 4.6배, 출처: 대한병원협회)
3. 간호사는 왜 사망했나?
1) 치명적인 지주막하출혈
지주막하출혈(SAH)을 일으키는 뇌동맥류는 파열 전에 진단하여 미리 치료를 받아야 이번 사건처럼 생명을 잃는 위험을 막을 수 있다. 일단 터진 후라면, coiling이나 clipping으로 치료를 하지만 매우 위험하다. (배우 강수연도 SAH였는데, 수술도 못해보고 사망했다. clipping 수술도 뇌압이 떨어지는 등 수술을 할 여건이 되어야 가능하다) 성공적으로 coiling 시술이나 clipping 수술을 받은 환자들도 1개월내 사망률은 약 20%에 이른다.
2) Coiling의 실패
터지지 않은 동맥류를 coiling으로 막는 것과 터진 동맥류를 coiling으로 막는 것은 크게 다른 일이다. 이것은 머리를 열어 수술을 해야 하는 clipping의 경우 더욱 차이가 크다.
3) Clipping의 기회상실에 대해
Coiling이 실패했다면 마지막 남은 방법은 머리를 열고 수술하는 clipping이 되겠지만, 여기에 대해서도 페친 신경외과의사가 다음과 같은 코멘트를 남기셨다.
"뇌동맥류 파열로 1차로 intervention(coiling)을 시도했지만 뇌압이 너무 높아 조영제를 동맥을 통해 올릴 수 없을 정도였다고 한다. 이 정도면 뇌동맥류에 의한 뇌출혈 환자중에 수술불가 환자다. 대개 48시간내 사망한다. 왜 개두술(clipping)을 해서 살릴 수 없냐고? 뇌압이 너무 높으면 머리뼈를 여는 순간 뇌실질이 다 흘러나와버린다. 아무 의미없는 수술이 된다. 그래서 열 것인가 말 것인가도 중요한 판단중 하나인것 아닌가? 예전엔 1/3룰이 있었다. 뇌동맥류파열에 대해.. 1/3 즉사, 1/3 수술해도 식물상태 ..좀 극단적으로. 1/3 수술 가능 생존, 재파열 : 90% 사망..이것도 좀 극단적이지만...
아무래도 이번 건은 위의 첫번째나 두번째에 해당되는 환자인것 같다. 출혈량도 많았고 재출혈도 있었다는 이야기도 있다. 아산에서 intervention 하면서 coiling packing이 여의치 않고 뇌압은 계속 상승해서 급기야 뇌조영술 자체가 힘든 상황까지 갔고.. 보호자 면담 후에 결국 마지막이라는 심정으로 최후의 수단을 찾아 서울대에 갔지만 거기서도 뇌압조절에 실패해 개두술은 커녕 herniation 되면서 cardiac arrest 가 온 것 같다."
4) 결론
간호사가 사망한 이유는 지주막하출혈 때문이다. 그런데 간호사가 살 수 있었는데, 최선의 치료를 받지 못해 사망했는지에 대해서는 당시 상황을 정확하게 알지 못한다면 누구도 쉽게 결론을 내릴 수 없다. 다만 확실한 것은
- 지주막하출혈은 매우 위험한 질환이다.
- 중재술(coiling)을 시도한 의사는 최선을 다했다.
- 중재술에 실패한 후 clipping이 가능한 의사가 있는 서울대병원으로 이송한 것도 환자를 위한 최선의 일부였을 것이다.
- 서울아산병원에 clipping이 가능한 의사는 2명이 있었고, 간호사가 쓰러졌을 당시 2명 모두 부재상태였으며 그들의 부재 이유는 합당한 이유였다.
근무 중 안타깝게 사망한 고인에게 애도를 표합니다.

[2022-8-5] 교수연구실 앞 창고를 개조하여 위내시경과 복부초음파 simulator room을 만들었습니다. 오늘 첫 훈련을 하였습니다.

[2022-8-3] 우연히 보게 된 한 posting. 총량은 중요하지 않다. 문제는 distribution.

[2022-8-2] 응급수술에 대하여. 학회에 대하여

고인의 명복을 빕니다. 응급수술에 대한 보다 철저한 준비가 필요할 것 같습니다.

[2022-7-28. 대전] 대전 병원서 수면내시경 검사받던 40대 숨져

대전의 한 병원에서 수면내시경 검사를 받던 40대 남성이 숨졌습니다. 여러 기사를 살펴본 바 100kg 이상의 건장한 체격을 가진 남성에게 프로포폴이 3번 투여된 것 같습니다. 용량은 병원 주장 100mg - 20mg - 20mg입니다. SBS 뉴스에서 가장 잘 정리된 것 같아 옮깁니다.