EndoTODAY 내시경 교실
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[2023-6. Random ideas] - 終
[2023-6-2] 응급 수술을 할 수 있는 가까운 병원이 있었습니다.
[2023-6-2] 허대석 교수님 posting. 가족의 희생적 간병을 전제로 짜여진 후진국형 건강보험...
[2023-6-3] SMC 집담회. 특발성 장간막정맥 근내막증식증 Idiopathic myointimal hyperplasit of mesenteric vein (IMHMV)
[2023-6-3/4] 인천 심포지엄
[2023-6-7] 군의관은 귀한 존재입니다. 어느 나라 군대에서나...
[2023-6-9] IDEN 2023
[2023-6-11] 점점 휴식이 필요함을 느낍니다.
[2023-6-13] 애미메디사의 새 시뮬레이터를 맞이하였습니다. 십이지장 삽입까지 연습할 수 있는 모델입니다.
[2023-6-14] 순천 아이미코병원 (現 부천 더만족병원) 안용환 원장님께서 자가면역성 위염에 대한 두번째 논문을 보내주셨습니다.
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아래는 저자께서 직접 논문을 소개한 내용입니다.
"이번 증례는 하나의 증례 안에 몇 가지 의미를 담고자 욕심을 부렸습니다.
이번 증례에서 다루고자 했던 첫번째 내용은 자가면역성위염의 stage 입니다. 일본에서는 early stage의 자가면역성위염이 많이 보고되고 있습니다만, 내시경 소견보다는 혈청검사와 조직검사를 바탕으로 진단이 이루어져야 하므로 우리나라에서는 쉽지 않은 것 같습니다. 이번 증례에서도 전형적인 advanced stage의 corpus dominant atrophy를 보이기 전, 체부 점막의 불규칙한 변화와 조직검사, 혈청검사 등을 바탕으로 ongoing stage에서 진단된 증례로, 자가면역성위염은 progressive 한 질환이라는 것을 이해하고 검사해야한다는 것을 강조하고 싶었습니다.
In the present case, erythematous nodules and atrophic mucosa were observed together in the gastric body, but inflammatory cell infiltration and ECL cell hyperplasia were more severe in the atrophic mucosa than in erythematous nodules... AIG is a progressive inflammatory disease that can appear as various features on endoscopy depending on its stage, and show ambig uous serologic results, thus biopsy should be performed even if widespread atrophy is not apparent, and remnant oxyntic mucosal lesions mixed with atrophic mucosa and flattened folds are observed in the gastric body.
두 번째로 이번 증례는 상피하종양이 동반된 자가면역성위염 환자였습니다. 최근 여러 세미나에서 상피하종양에 대한 강의가 다뤄지고 있지만, 아직도 상피하 종양에 대한 management는 미국, 유럽, 일본 모두 조금씩 다른 접근법을 보이고 있습니다. 특히, 자가면역성위염은 neuroendocrine tumor (NET) 발생이 높은 특징을 가지고 있는 질환으로, NET의 원인이 되는 ECL cell이 deep epithelium에 위치하고 있어 NET가 상피하종양처럼 보일 수도 있기 때문에 자가면역성위염 환자에서 관찰되는 점막하 종양은 접근방식이 좀 달라야 하지 않을까라는 질문을 던져보고 싶었습니다. 마지막으로, 자가면역성위염의 경우 NET가 아니다 하더라도 다양한 종류의 상피하 종양이 동반될 수 있고, trophic action 을 가지고 있는 hypergastrinemia를 보이는 질환이기 때문에, 함께 동반된 상피하 종양에 대하여 hypergastrinemia가 어떤 영향을 줄 수 있을지, 이에 대한 추가적인 고민도 해봤으면 좋게다는 의미를 담으려고 하였습니다. 하나의 증례에 이렇게 여러 내용을 담아 보려고 했더니 내용이 많이 미흡합니다만, 자가면역성위염에 대하여 이러한 부분들이 고려되었으면 좋겠고, 반대로 상피하 종양에 대한 접근을 할때 동반된 위 상태에 대한 평가를 꼭 함께 해야 할 것으로 사료됩니다.
환자를 통해서 배우고 항상 공부하는 마음으로 한 걸음씩 또 해보려고 합니다. 그리고, 소중한 교수님과의 인연으로 이렇게 메일을 보낼수 있어 행복하고 감사합니다."
개업가에서 진료하시면서 새로운 질병에 대하여 공부하고 자료를 모아 논문을 낸다는 것은 대단한 일이라고 생각합니다. 안용환 원장님. 정말 수고 많으셨고 감사합니다.
마지막으로 자가면역성 위염 및 관련 질환 (carcinoid, pyloric gland adenoma 등)에 대한 한 병리학자의 상세한 설명 YouTube 동영상을 소개합니다.
[2023-6-13] IGCC 2013
김태세 fellow 선생님과 시즈오카암병원 Ono 선생님의 문답
입에 붙이는 반창고. 잠 자는데 도움이 될까?
[2023-6-18] 일요일 아침 심포지엄. 김정욱 교수님 강의
[2023-6-18] 한국인 발병률 급증한 이 癌 - 폐암이 증가하고 위암이 감소하였다는 조선일보 기사
[2023-6-21] 식당에서 Mirizzi syndrome을 보았습니다. 과거 내과전문의 시험 족보였던 질환입니다.
[2023-6-23] 내시경학회 술기 워크샵이 자리를 잡아가는 듯하여 흐뭇합니다. 2023년 7월 23일 일요일에 열린다고 합니다.
[2023-6-24] Live pig ESD hands-on training
장소: Olympus 송도 K-TEC training center
Trainee 9명: 삼성서울병원 1,2년차 fellow 4명 (김태세, 김민지, 이보경, 이하진), 강북삼성병원 2년차 fellow 2명 (조예진, 박서현), 서울대병원 2년차 fellow 3명 (오미진, 조기재)
9:00-9:20 Effect of renal insufficiency on the short and long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: a propensity score-matched analysis (김태세)
9:20-10:00 Case discussion (이준행)
10:00-12:30 Morning training
12:30-13:00 점심
13:00-15:00 Afternoon training
[2023-6-24/5] RARA 심포지엄. Rabeprazole sodium bicarbonate 복합제 (라베뉴)
[2023-6-25] 전쟁을 잊지 맙시다.
[2023-6-25] 내시경은 필립 보치니라는 독일의사 (이탈리아인)이 최초로 만들었다고 합니다.
[2023-6-27] 과학과의 만남. AI (KAIST 예종철 교수)
[2023-6-27] 삶은 버티는 거다. 어떤 Facebook posting.
[The 4th Mogolian Korean Joint Symposium (2023-6-30)]
몽고에서는 proximal gastric cancer가 많아 total gastrectomy가 주 수술입니다.
양한광 교수님의 key note lecture. One team을 강조하셨습니다.
비만 수술에서 sleeve gastrectomy보다 bypass 수술이 diabetic control에 유리하여 최근에는 resectional R-Y gastric bypass를 하는 경우가 많습니다.
Robotic gastrectomy에서 energy device를 사용하기 어려운 점이 있어서 일본에서는 bipoloar를 사용하여 결과를 낸 후 보험을 적용하기 시작하였다고 합니다. 우리나라는 아직 비보험.
Naive에서는 CLA 내성이 23.5%, MET 내성이 25.9% 이지만 treatment failure에서는 가각 85%, 57%로 높아집니다.
Marker 기반의 치료, IO (immuno-oncology)에 대한 관심이 높습니다.
2023-7-1. National Cancer Center Mongolia 방문하여 원장님과 함께
아침 산책. 징키스칸 광장
Hutsai national park
Hutsai national park
Hutsai national park에서의 모험
[허대석 교수님 facebook posting]
50대 여성 환자가 대학병원 중환자실에서 사망했다. 환자는 6년 전 위암으로 진단받아 수술과 항암제 치료를 받았다.
그 후 5년간 안정적인 경과를 보이다가, 재발되어 수술을 했으나 이미 암이 퍼져 재발한 암종 제거가 불가능한 상태였다. 전신 상태가 악화하여 더 이상의 치료를 해도 회복이 불가능한 말기로 판단한 의료진은 거주지 요양병원이나 호스피스-완화의료기관으로의 전원을 추천하였다.
그러나, 환자와 가족들은 새로운 항암치료를 시도해 주기를 요구하면서 퇴원을 거부했다. 음식물을 외부에서 소장으로 직접 주입할 수 있는 관을 통해 영양공급을 하며 7개월 동안 병실에 머물다가 폐렴으로 호흡곤란이 발생하자 중환자실로 옮겨져 3개월간 연명의료를 더 받았다.
항암제투약후 부작용으로 응급실을 통해 입원한 환자가 있었다. 부작용에서 회복되었으나 퇴원을 거부하여, “지금 병실이 없어 응급실에 대기하고 있는 환자가 많이 있으니, 그분들을 위해 집으로 퇴원하거나 요양병원으로 전원을 고려해달라”고 말했더니, 환자의 아내가 직접 찾아와 거칠게 항의했다. “한번 퇴원하면 다시 입원하기 얼마나 힘든 줄 아세요? 내 남편이 중병에 걸렸는데 왜 남까지 생각해야 하나요?”
4대 중증 환자의 경우, 입원비의 5%만 본인이 부담하면 되기 때문에, 집에서 개인적으로 간병하는 것보다 병원에 계속 입원해 있는 것이 경제적으로도 유리하다. 또, 실손 보험금을 더 받기 위해 통원치료가 가능한데도 입원을 요구하는 환자들도 있다.
비슷한 이유로 요양병원으로의 전원을 거부하고 수년간 대학병원에서 병상을 차지하고 있는 상황에 대해 병원이 전원을 강력히 추진하면 민원과 법적 분쟁이 발생하게 되는데, 수년에 걸친 소송을 통해 문제를 해결해야 하는 경우도 적지 않다. 이 문제는 응급환자를 실은 119구급대가 여러 병원에 문의하였으나 받아주는 병원이 없어 환자가 사망하는 안타까운 현실과 맞물려 있다.
병원이 응급환자를 못 받는 중요한 이유 중 하나가 ‘빈 병상이 없다’라는 것이다. 그러나 한국의 인구 1,000명당 입원 병상수는 12.4로 OECD국 평균의 3배 수준이고, 응급의료기관 및 중환자실 병상도 선진국들과 비교하여 전혀 부족하지 않다. 그런데 왜 입원할 병상이 없어 응급환자들이 길에서 헤매다 사망하는 일이 일어나는가?
우리나라의 평균 입원 일수는 19.1일로 OECD국 평균의 2배 이상이고, 미국 (6.1일)이나 영국 (6.8일)의 3배 수준이다. 응급실을 내원한 환자는 응급조치 후 일반 병상이나 중환자실로 이동하는데, 병실 회전율이 낮아 수도권 대학병원들의 응급실과 병실은 항상 만원이다. 요양병원에서도 진료가 가능한 환자 한 명이 1년간 상급종합병원에 입원해 있으면, 1주일 입원이 필요한 급성기 응급환자 52명의 기회를 잃게 된다.
한국에 비해 인구당 병상수가 적은 다른 선진국에서는 어떻게 응급 병상을 운영하고 있을까?
세금으로 의료제도를 운용하는 영국에서는 중증 응급환자를 항상 수용할 수 있게 병상의 10~15%를 비운 상태로 유지하는 것을 원칙으로 한다. 이를 위해 의료진이 이미 입원 중인 환자들을 지속해서 재평가하여 중증도가 낮은 환자 순으로 거주지 지역병원으로 전원시킨다. 의사가 전원이 가능하다고 판단했음에도 대학병원에 계속 입원해 있기를 원하는 환자는 더 이상 국가로부터 의료비를 지원받지 못하고, 모든 비용은 개인 부담으로 처리된다.
미국은 중증 환자 중심으로 의료보험이 지원되고, 감기와 같은 경증 질환으로 응급실을 방문하면 고액의 의료비를 본인이 부담하게 하여, 응급진료가 꼭 필요한 환자만 응급실을 방문하게 유도하고 있다.
응급의료기금을 통해 3조원 이상의 국가 재원이 투입되었음에도 응급의료체계는 개선되지 않고 있다. 중증 응급환자를 구하기 위해서는 응급센터 증설보다 더 시급한 일은 중증도별로 환자의 치료 우선순위를 정하여 한정된 의료자원을 합리적으로 분배할 수 있게 만드는 새로운 규칙에 대한 논의이다.
[Article]
© 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행. EndoTODAY Endoscopy Learning Center. Lee Jun Haeng. (since 1999-8-23)
