외래설명자료. EndoTODAY 이준행

[외래설명자료 - 일원내시경교실 바른내시경연구소 이준행]

본 설명서는 평균적인 환자에게 적용되는 참고자료입니다. 개별 환자에서는 의사의 판단에 따라 선택적으로 적용되어야 합니다. 본 설명서는 의료계의 일반적인 견해를 정리한 것이지만 일부 분야에는 환자진료경험에 근거한 개인적 의견도 포함되어 있습니다. 모든 환자에게 최선의 개별화된 접근이 필요합니다. 그러나 뭔가를 출발점을 갖는 것은 중요한 일입니다. 아래의 설명 module은 안전하고 효과적인 최선의 치료를 위한 시작점이 될 것입니다.

1) 비종양성: FGID, GERD, 위축성/화생성위염, 소화성궤양, Helicobacter/제균 비적응, 비전형적, Candida, 비타민

2) 종양성: SMT, 과형성용종, 위저선용종, 유암종, 위암, 보만 4형, MALToma/애매한 경우, DLBL 의심, 선종 자연사, FAP

3) 다양한 상황 1: 검사법, 무자료(일반), 무자료(선종/위암), UGI, 인터넷, insight

4) 다양한 상황 2: 유두부, 아스피린, 와파린, Invisible adenoma, Invisible cancer, 관찰자간 차이 down/up, propofol

5) 코드 및 보험: 5년 암산정특례, 코드, 암, 진단일, 의무기록수정

6) 치료 내시경: APC, ESD/LGD, ESD/HGD, ESD/EGC, ESD/식도암, tube cancer, 십이지장 선종, 검진개념 위대장내시경, 게실염, 표준결과지

[Functional GI disorders. 기능성 위장장애]

증상을 설명할 수 있는 기질적 질환이 확인되지 않았습니다. 약을 드시는 것 보다는 생활습관 개선이 중요하다고 생각됩니다. 균형잡힌 식생활과 적절한 운동을 권합니다. 일상생활의 스트레스를 줄이고 낙천적 태도를 갖는 것이 좋습니다. 가족간 많은 대화를 나누고 충분한 수면을 취하십시오. 취미생활이나 봉사활동에 관심을 갖기 바랍니다. 향후 증상의 변화가 있으면 다시 검사해 보십시오.

[Gastroesophageal reflux disease. 위식도역류질환]

위식도역류질환(GERD)은 하부식도조임근(LES)의 구조적 혹은 기능적 이상으로 위액이 역류하는 질환입니다. 속쓰림, 가슴쓰림, 신물, 흉통 등 다양한 증상이 발생할 수 있습니다. 내시경은 정상일 수 있습니다. 하부식도조임근 이상을 근본적으로 고치기 어렵기 때문에 치료보다는 관리한다는 입장으로 접근해야 합니다. 약을 쓰면 증세가 좋아지고 끊으면 재발하는 그런 병입니다.

체중감량, 적절한 운동이 필요하고 야식, 과식, 지방식을 줄이십시오. 담배와 탄산음료도 좋지 않습니다. 약은 하루 한알 아침 식전에 복용하는 위산억제제(PPI)가 표준입니다. 증상이 좋아지면 약을 줄이거나 끊고 필요시만 쓰시면 됩니다. 이틀이나 삼일에 한번 절반용량의 위산억제제를 장기 복용하는 분들이 많습니다.

[Atrophic and metaplastic gastritis. 위축성/화생성 위염]

서양 교과서에는 위축성/화생성 위염이 위암의 위험인자로 씌여있습니다. 그러나 위암이 많은 우리나라에서는 이야기가 약간 다를 수 있습니다. 위암이 워낙 많다보니 서양과 달리 위축성/화생성위염의 의미가 명확하지 않습니다. 위축성/화생성 위염이 없더라도 위암이 얼마든지 발생하기 때문입니다. 따라서 우연히 발견된 위축성/화생성위염에 대한 의료진의 의견도 가지각색입니다. 거의 의미를 부여를 하지 않는 의사가 많습니다. 내시경 검사에서 관심있게 보는 것은 위축성/화생성위염의 유무가 아니고 궤양이나 암, 선종 등 보다 의미가 명확한 질환입니다.

약은 필요없고 -- 사실 효과가 있다고 뚜렷하게 입증된 약이 없습니다 -- 1년에 한번 내시경 검사를 통하여 위암을 일찍 진단하는 것이 최선입니다. 간혹 약을 드리는 수가 있는데 이는 증상에 대한 것이지 위축성/화생성 위염에 대한 것은 아닙니다. 채식 위주의 건강한 식생활과 적절한 운동을 권합니다.

[Peptic ulcer. 소화성 궤양]

소화성궤양(위궤양 및 십이지장 궤양)은 비교적 치료가 간단한 병에 속하지만 (1) 암이 아니라는 점을 확인해야 하고, (2) 재발을 막아야 합니다. 다른 어떤 병보다 재발이 잦기 때문입니다.

재발방지책은 크게 3가지 입니다. (1) 헬리코박터 균을 제거하는 것입니다. 이를 위하여 일주일간 항생제를 처방합니다. 재검하여 균이 없어진 것으로 나오면 -- 일차 제균치료의 제균율은 80% 정도입니다 -- 경과관찰을 권합니다. 성공적인 제균치료 후 균이 다시 발견되는 경우는 1년에 3% 정도입니다. (2) 뚜렷한 이유없이 아스피린이나 소염진통제를 드시지 마십시오. 꼭 필요한 경우라도 소화성궤양 예방약을 함께 드시기 바랍니다. (3) 금연은 필수입니다. 이외에 채식위주로 싱겁게 드시는 것이 도움이 되며, 1년 후 내시경검사를 받으십시오.

[Helicobacter treatment (indicated). 헬리코박터 치료를 받으셔야 하는 분에 대하여]

많은 양의 항생제를 단기간 사용하기 때문에 위장장애나 알러지와 같은 부작용이 가능합니다. 심하면 약을 중단해야 하겠지만 경한 위장장애만 있는 경우는 가능한 모든 약을 정해진대로 전부 복용하시기 바랍니다. 가족 치료는 권하지 않고 있습니다.

치료가 잘 되었는지 확인하기 위하여 6-8 후 호기검사를 합니다. 제균 성공시 1-2년 후 다시 균이 있는 것으로 나오는 경우는 3%입니다. 제균에 실패하면 약을 바꾸어 다시 치료하지만, 여러번 치료해도 균이 없어지지 않는 사람도 몇 % 있습니다.

[Helicobacter treatment (not indicated). 헬리코박터 치료의 적응증이 안 되는 분에 대하여]

현재 규정상 (1) 위궤양 혹은 십이지장궤양, (2) 저위도 위 MALT 림프종의 일부, (3) 조기위암의 내시경치료 후에만 헬리코박터를 치료합니다. 기타의 경우 -- 예를 들면, 우연히 건진에서 발견된 경우, 만성위염, 집안식구중에 위암이 있는 경우, 환자가 원하는 경우 등 -- 에는 헬리코박터의 진단이나 치료를 권하지 않습니다. 규정위반입니다.

이유는 ... (1) 만족할 만큼 좋은 치료가 없습니다. 최선의 항생제도 80% 전후의 성공률밖에 되지 않습니다. 만약에 제균이 되지 않으면 오히려 치료 안하는 것보다 못하는 수가 있습니다. (2) 항생제 (한 가지는 페니실린계)를 써야 하기 때문에 생각보다 부작용이 많습니다. 과민반응같은 것이 가능합니다. 수백만명에 한명 정도 사망할 수도 있습니다. (3) 헬리코박터를 제균하여 의미있는 의학적인 이득이 있는지 불명확합니다. 예를 들면 암이 예방된다는 증거가 불명확합니다. 그리고 앞서 말씀드린 바와 같이 규정위반입니다. 정당한 방법으로 치료할 길이 없습니다.

헬리코박터 제균치료에 대하여 국가기관인 건강보험심사평가원(2010.11.01 진료심사평가위원회)의 입장은 아래와 같습니다. (링크)

"H. pylori 제균요법 적응증은 가이드라인 참조(2009년 대한소화기학회 H.pylori guideline)하여 명확한 적응증인 소화성궤양, 저등급 MALT 림프종과 조기위암절제술(전액본인부담)에 인정키로 함. 따라서 erosive gastritis로 진단시 투여한 제균요법은 인정하지 아니함. 또한, 치료약제 종류로 제균요법시 1차 치료제로는 PPI를 근간으로 하는 3제요법(주로 PPI+ clarithromycin+amoxicillin)이 추천되고 1차요법 실패시 2차요법으로 4제요법 투여가 보편적인 치료방법이므로..."

* 참고: [2016-9-20. 한국일보] “헬리코박터균을 과연 없애야 하나?” 제균 논란

[Atypical cells/glands. 비전형적 세포/샘]

비전형적 세포(Atypia)는 세포의 모양이 비전형적이라는, 즉 정상이 아니라는 뜻입니다. 여기에는 많은 원인이 있습니다. 좋은 것부터 나쁜 것까지 상당히 다양합니다. 먼저 좋은 쪽을 보자면 단순한 위염 또는 위궤양 때문에 세포의 모양이 비전형적(atypical)으로 변할 수 있습니다. 반대로 전암성병소 또는 위암의 조직검사에서 비전형적이라는 결과가 나오는 경우도 있습니다. 그 비율을 정확히 말하기는 어렵지만 보통 암과 관련되지 않은 것(위염이나 궤양)이 절반, 암과 관련된 것(선종이나 암)이 절반 정도입니다. 내시경 육안소견이 암이나 선종으로 보이면 최종 결과도 암이나 선종인 경우가 많습니다. 일단 외부 슬라이드 재판독과 내시경 재검을 권합니다. 첫 평가에서 큰 이상이 아닌 것으로 나와도 재검이 필요합니다.

종양쪽으로 나오면 내시경 치료가 필요한데 현재 시술이 많이 밀려있습니다. 나중에 취소할 수 있겠지만 일단 예약해 두겠습니다.

[식도 칸디다증]

무증상 식도 칸디다증을 치료해야 하는지 의료계의 통일된 의견은 없습니다. 경과관찰만 권하는 의사도 있지만 보통은 치료하고 있습니다. 하루 두번 일주일 투약으로 95% 이상 좋아집니다. 확인하기 위한 내시경 검사는 필요하지 않습니다. 문제는 재발입니다. 예를 들면 내년에 검사하면 또 나오는 경우가 있습니다. 식후 물 한잔을 드시는 습관을 가지고 구강청결에 주의하십시오.

[비타민]

특별한 경우가 아니면 비타민을 따로 드실 필요는 없습니다. 입증된 효과는 적고, 잠재적 위험은 큽니다. 사망률이 증가한다는 연구 결과까지 있습니다. 대한민국 정부도 권하지 않고 있습니다. 전문가인 국립암센터 명승권 박사께서는 오히려 먹지 말도록 권하고 있습니다 (참고자료). 비타민 흡수가 안 되는 질병 혹은 음식물 섭취에 제한이 있는 질병 등에서만 비타민 보충이 필요합니다. 일반적인 식사를 하실 수 있는 분은 비타민을 따로 드실 필요가 없습니다. 불필요하게 비타민을 드시면 오히려 영양소 불균형으로 인한 위험에 노출됩니다. 균형잡힌 식생활을 통한 천연 영양소 섭취가 최선입니다. 야외에서 적절한 운동을 하는 것도 좋습니다.

[Submuocosal tumor. 점막하(下)종양]

건강검진을 통하여 우연히 점막하종양(submucosal tumor; SMT)이 발견되는 예가 많습니다. 종양이 점막(위나 장의 표면) 아래쪽에 위치하고 있다는 의미입니다. 원인은 다양합니다. 문제는 수술하지 않는 한 확진할 수 없다는 것입니다. 내시경 조직검사를 하더라도 대부분 내용물을 얻을 수 없습니다. 이는 병소가 이불 아래 베개처럼 깊은 곳에 위치하고 있기 때문입니다.

점막하종양이 매우 작으면 내시경 추적관찰만 합니다. 약간 더 크면 초음파내시경(EUS)이나 CT 검사를 합니다. 암이 의심되거나 3 cm (혹은 2 cm)이상 큰 경우에는 처음부터 수술을 고려하기도 합니다. 특별한 문제가 없으면 6 개월 후 내시경 재검이 필요합니다. 식생활이나 기타 일상 생활에 특별한 주의점은 없습니다. 현저히 커지거나 암이 의심되면 수술을 합니다.

1 cm 크기 위 점막하종양의 초음파내시경에서 white spot이 있다는 이유로 절제술을 권유받았는데 2차 의견을 위하여 오신 상황으로 생각됩니다. 작은 위 점막하 종양은 어느 경우 적극적 치료가 득이 되는지 명확하지 않기 때문에 통일된 치료 원칙이 없습니다. 언론에 여러번 보도된 바 있지만, 작은 갑상선암에 대해서도 마찬가지 이슈가 있습니다.

현재 작은 위 점막하종양에 대하여 의료진 사이에서 의견이 통일되지 않았습니다. 한 병원 내의 교수간에도 의견이 다른 경우가 많습니다. 일반적으로 "치료해야 할 뚜렷한 이유가 없으면 경과관찰을 한다"는 보수적 입장이 보편적인 것 같습니다. 저도 다소 보수적으로 접근하는 것이 좋다고 생각합니다. 6개월 후 내시경 재검을 권합니다.

[Gastric polyp. 위용종]

염증성/증식성 용종은 암으로 발전할 가능성이 거의 없는 병소입니다. 보통 2 cm 이상은 제거할 것을 권하고 있습니다.

2 cm 미만이라도 환자가 원하는 등의 이유로 제거하는 경우도 있습니다. 치료 후 재발은 흔한 편입니다만... 재발로 인하여 여러번 치료를 받는 분은 많지 않습니다.

치료시 출혈이 발생할 가능성이 높은 모양이면 짧은 입원을 권하기도 합니다 (2박 3일). 그러나 대부분 입원하지 않고 외래 내시경실에서 시술할 수 있습니다 (목요일 오전). 시술은 보험급여대상인데 의식하진정 내시경 부분과 절제표본수거용 도구의 일부는 비급여항목입니다. 생각보다 고가입니다.

내시경 시술 후 1시간 정도 회복실에서 안정을 취한 후 퇴실하게 됩니다. 시술 2시간 후 (= 퇴실 1시간 후) 물이나 음료수(우유, 두유도 가능)를 마시고, 시술 3시간 후 (= 퇴실 2시간 후) 부드러운 죽을 드십시오. 다음 날 아침은 밥을 드셔도 좋습니다만 단단한 반찬은 피하십시오. 약은 2주간 하루 한 알 아침 식전에 복용하십시오. 귀가 후 출혈위험이 있습니다만, 그 빈도는 2% 정도입니다. 그 경우 연락을 주시거나 병원을 찾아주십시오. 며칠간 약간 아플 수 있습니다. 진정(수면)내시경 후 당일은 절대 운전하지 마시고, 보호자와 함께 귀가하시기 바랍니다.

최종 병리결과는 외래에서 확인할 수 있습니다.

[Fundic gland polyp. 위저선용종]

위에 작은 용종(들)이 있지만 조직검사가 위저선용종(fundic gland polyp)으로 나왔습니다. 비교적 흔하지만 임상적 의의가 거의 없는 것입니다. 간혹 위저선용종이 매우 많으면서 대장에 선종이 동반된 예가 있으므로 대장내시경만 권하기도 합니다. 1년 후 위내시경 검사를 추천합니다.

[Carcinoid. 유암종]

[위 유암종]

위 유암종 (카르시노이드, 신경내분비종양의 일종)는 매우 특이한 병입니다. 무엇보다도 암인지 아닌지 명확히 알 수 없습니다. 그리고 여러 곳에 발생하는 경향이 있습니다.

처음 진단되면 혈액검사(가스트린)와 CT검사를 합니다. 위축성위염이나 고가스트린혈증과 동반된 작은 카르시노이드는 치료하지 않고 경과관찰을 하는 경우가 많습니다. 내시경으로 치료하기도 합니다. 그러나 조금 더 큰 위 카르시노이드는 수술을 해야 합니다. 수술을 하고 난 후에도 암인지 아닌지 명확히 알기 어려운 것은 마찬가지입니다. 코딩이 문제인데요... 뚜렷하게 정해진 것은 없는데 저희는 작은 카르시노이드는 암으로 코딩하지 않고 있습니다. 어떤 의료진은 암으로 코딩하는 경우도 있습니다. 정해진 것이 없으므로 의사마다 자기 소신대로 코딩하는 것이 현실입니다.

[십이지장 유암종]

십이지장 카르시노이드(유암종)는 매우 특이한 병입니다. 무엇보다도 암인지 아닌지 명확히 알 수 없습니다. 그리고 여러 곳에 발생하는 경향이 있습니다.

처음 진단되면 혈액검사(가스트린)와 CT검사를 합니다. 위에 생기는 경우는 상황에 따라 (작은 1형 위카르시노이드의 경우는) 치료하지 않고 경과관찰을 하기도 하는데 위 이외의 카르시노이드는 보통 내시경으로 치료하기도 합니다.

질병의 특징이 명확히 알려져 있지 않다는 것이 문제인데요... 수술/시술을 하고 난 후에도 암인지 아닌지 명확히 알기 어려운 것은 마찬가지입니다. 수년 전부터는 코딩이 문제입니다. 암이면 할인해주는 정부정책과 암보험이라는 사적 계약 때문입니다. 그러나 유암종에 대해서는 어디서도 명확히 정해 놓은 바가 없습니다. 뚜렷하게 정해진 것은 없기 때문에 저희는 작은 카르시노이드는 암으로 코딩하지 않고 있습니다. 어떤 의료진은 암으로 코딩하는 경우도 있습니다. 정해진 것이 없으므로 의사마다 자기 소신대로 코딩하는 것이 현실입니다. 10명의 의사를 찾아가면 10가지의 다른 이야기를 듣게 된다고 보는 편이 보편적입니다. 표준화가 되어 있지 않은 질병 영역입니다.

카르시노이드는 내시경으로 파내야 하는데 십이지장 벽이 워낙 얇고 제 2층까지 가 있는 경우가 많아서 무리하여 내시경 절제술을 크게 하면 천공이라는 합병증이 20% 전후로 발생하며 위험합니다. 조금 작게 절제술을 하거나 조직겸자로 제거하는 선까지 제거하고 나머지는 태우는 치료를 하기도 합니다. 시술을 해 보아서 쉽게 잘 떼어낼 수 있는 모양이면 절제술을 하고 용이하지 않으면 겸자로 제거 후 소작술로 대신하고 있습니다.

[치료 후 코드 상담하러 오신 경우에 대하여]

이 질환 (유암종)은 코드가 논란인 질환입니다. 그러나 아직까지 어디에서도 정확히 규정하고 있지 않습니다. 직장 유암종도 비슷한 상황인데요.... 직장 유암종의 경우는 1 cm 이하에서는 대부분 D로 코드를 부여하고 있습니다 (대한소화기내시경학회 영문학술지 Clinical Endoscopy 2015;48;216-220 참조). 관련하여 제 외래에 처음 오셨을 때 이미 설명드린 바 있습니다. 워낙 논란이 많기 때문에 처음 병원 방문 시 코드 관련 내용을 설명드리고 있을 정도라는 점을 이해하여 주시기 바랍니다.

첫 외래 방문시 설명한 내용입니다. "코딩이 문제인데요... 뚜렷하게 정해진 것은 없는데 저희는 작은 카르시노이드는 암으로 코딩하지 않고 있습니다. 어떤 의료진은 암으로 코딩하는 경우도 있습니다."

어떤 병원, 어떤 의료진의 경우에는 유사한 상황에서 C 로 코딩하고 있다는 것을 잘 알고 있고 사전에 설명드린 바 있습니다. 그러나 저희의 경우 환자분과 유사한 상황은 D 코드로 발급하고 있습니다. 병원에서는 일관성 유지가 매우 중요함을 이해하여 주시기 바랍니다. 향후 뚜렷한 정부 지침이 없는 한 코드 변경의 뚜렷한 이유는 없다고 생각됩니다.

[Gastric cancer surgery. 위암 (수술)]

내시경 사진과 조직검사 결과지 등을 바탕으로 외부의 진단과 같은 생각입니다. 물론 만전을 기하기 위하여 다시 한번 내시경 검사를 할 것입니다. 이와 함께 수술에 필요한 몇 가지 검사(혈액검사, 복부 CT, 가슴 X-ray, 심전도, 호흡기검사 등)가 필요합니다. 그 결과에 따라 수술이 어려운 특별한 이유가 없는 한 외과에서 수술을 받게 됩니다. 수술 방법은 다양합니다. 사전에 대강 결정할 수 있지만 최종적인 수술방법은 수술장에서 개복 후 결정합니다. 복강경으로 할 것인지 개복수술로 할 것인지는 외과 선생님과 상의하시기 바랍니다.

내시경 재검에서 대부분 동일한 진단이 나옵니다. 하나의 병이 더 발견되는 경우도 있습니다. 드물게 조직검사 재검에서 암이 확인되지 않는 경우도 있습니다만 보통 첫 조직검사 결과를 믿는 것이 좋습니다.

병소가 위의 아래쪽에 있는 경우는 위를 2/3정도 자르고 소장으로 연결하는 수술을 받게 됩니다.

병소가 위의 위쪽에 있는 경우는 위를 모두 제거하는 수술이 필요합니다.

삼성서울병원에서 위암환자를 위한 설명서를 새로 만들었습니다.

PDF 8.7 M

[Borrmann type 4. 보만 4형 진행성 위암]

보만 4형 진행성 위암으로 추정됩니다. 보만 4형 진행성 위암은 특이한 종류입니다. 보통 위암은 위의 표면에서 발생하여 위벽의 내부와 외부로 함께 자랍니다. 그러나 보만 4형 진행성 위암은 위벽으로 스며드는 양상으로, 그것도 주로 위 표면 아래쪽으로 자랍니다. 따라서 내시경과 기타 검사에서 위암의 범위를 짐작하기 어렵습니다.

생각보다 넓고 깊게 스며든 경우가 있습니다. 복막이나 주변 장기까지 침윤이 있어 절제술을 못하는 경우도 적지 않습니다. 따라서 수술 전에는 그 결과를 장담하기 어려운 형태의 위암으로 보면 무난합니다. 현 단계에서는 수술을 시도하는 것이 최선이라고 생각됩니다.

[MALToma. 위 MALT 림프종]

MALT 림프종은 위암의 일종이지만 매우 특이한 종류입니다. 분류는 암으로 되어있지만 대부분 헬리코박터 파일로리라는 균과 연관되어 있습니다. 수술은 필요하지 않습니다. 헬리코박터 파일로리 감염을 가지고 있는 MALT 림프종 환자는 균만 치료하면 80%에서 림프종이 천천히 없어집니다.

항생제를 이용한 제균치료의 대상인지를 확인하기 위하여 몇 가지 검사가 필요합니다. 검사결과는 약 1주일 후 확인할 수 있습니다. 검사 결과 MALT 림프종이 위벽에만 존재하고 다른 부위에는 문제가 없으면 몇 주의 투약을 시도하게 됩니다. 드물게 약물치료에 반응하지 않으면 방사선치료를 합니다 (20%).

항생제 치료를 시작한 후 병이 소실되기까지 수개월 혹은 1년 정도 걸립니다. 투약 후 몇 개월 간격으로 내시경과 CT 등을 검사합니다. 병이 호전되면 1년에 1번 정도 검사를 통하여 재발은 없는지, 다른 종류의 위암은 없는지 등을 확인합니다.

@ 2-3 단계 설명

1,2,3,4 단계가 있습니다. 4단계는 확진이고 1,2 단계는 다 좋아진 것으로 판정합니다. 이번 검사에서 ( )으로 나왔습니다. 의의는 "좋아지고 있는데 아직 다 좋아지지 않았다" 입니다. 기다리면 마저 다 좋아지는 경우가 많습니다. 헬리코박터 균은 없어졌기 때문입니다.

@ 치료 후 반응이 늦을 때

MALT 림프종으로 헬리코박터는 치료해서 없어졌는데 병 자체는 아직 덜 없어진 것으로 나왔습니다. 일단 기다립니다. 싱겁게 드십시요. 통상 1년 혹은 1년 반까지 기다리면 80% 정도는 없어집니다. 충분히 기다려도 안 없어지면 (20%) 그때는 방사선 치료를 합니다.

@ 투약 후 첫 외래

복통, 설사, 혈변, 과민반응 등은 없었습니까?
싱겁게 드시고 약 3개월 후 재검해 보시면 됩니다. 아래 세 가지의 시나리오가 가능합니다.
1. 균 (+) --> 균치료 다시 한번 반복
2. 균 (-) 암 (+) --> 기다림
3. 균 (-) 암 (-) --> 가장 좋은 경우입니다. 추적관찰

[Helicobacter 음성 MALT 림프종]

헬리코박터 양성 MALT 림프종 치료는 원칙이 있습니다. 그러나 검사에서 균이 나오지 않으면 치료 원칙을 잡기가 어렵습니다. 두 가지 전략이 있습니다.

1. 현재 균이 있다는 증거는 없지만 검사의 정확도가 100%는 아니므로 위음성을 고려하여 일단 항생제 치료를 하고 경과관찰. 영 호전이 없으면 그때 다음 단계 치료 (방사선치료,항암치료)를 하는 것입니다.

2. 균이 없는 것으로 간주하고 바로 다음 단계 치료로 들어가는 방법입니다. 즉 방사선치료를 하는 것입니다.

환자 수가 많지 않아서 통계치를 제시하기는 어렵지만 보통 첫번째 방법의 성공률은 절반정도 아닌가 추정하고 있습니다. 그러나 질병 자체가 천천히 변하는 것이고 첫번째 방법이 상대적으로 간단하기 때문에 보통 첫번째 전략을 우선 택하는 경우가 많습니다.

[애매한 경우 r/o early stage MALToma 혹은 suggestive of MALToma]

위 MALT 림프종이라는 위암이 의심되는 것으로 나왔습니다. 흔한 위암은 정확히 말하면 '위선암'입니다. 위 MALT 림프종은 위선암보다 훨씬 드문 질환입니다. 수술하는 경우는 거의 없으며 대부분 약물치료로 호전되고 간혹 방사선치료가 필요할 수 있습니다. 현재는 확실하다고 나온 것은 아니므로 재검을 통하여 다시 한번 평가한 후 확진할 수 있는지 확인하는 것이 좋겠습니다. 애매한 경우가 많은 것으로 유명한 질환이기 때문입니다.

재검을 하였음에도 불구하고 애매한 것으로 나왔습니다. 의학적으로는 애매하지 않은데 돈문제(대부분 암보험 문제입니다)가 애매합니다.

애매하다고 말씀드린 이유는 결과지의 "r/o 혹은 suggestive 혹은 suspicious"라는 용어때문입니다. 이는 "의심되지만 확진은 아니다"입니다. 그런데 의사에 따라서 암으로 보는 분도 계십니다. 즉 이와 같이 애매한 용어를 근거로 암진단이 가능한가에 대한 규정이 없기 때문에 병원별, 의사별로 판단이 달라지고 있습니다. 혼란스럽습니다만 표준이 없습니다. 저희는 확진도 아닌데 암으로 진단할 수 없다고 보고 있습니다. 보통의 관점입니다.

위 MALT 림프종은 암으로 분류됩니다. 암에 따른 의료비 경감대상이며, (약관과 보험회사의 정책에 따라 다르지만) 암에 따른 사적보험 급여대상이 될 수도 있고, 헬리코박터 제균치료의 대상이기도 합니다. 암이 아니면 이 모든 것에 해당하지 않습니다. 암이 아니면 의료비 경감대상도 아니고, 사적보험 급여대상도 아닙니다.

과거에는 MALT 림프종 확진이 아니더라도 의심되는 수준이고 헬리코박터가 있으면 치료를 했습니다. 추적관찰에서 MALT 림프종이 안 나오면 "의심단계에서 치료하여 좋아짐. 적절한 단계에서 잘 치료되었음"으로 판단하고 아무 문제 없이 지나갔습니다. 의사는 "암이 되기 전단계에서 치료해서 좋아졌습니다"고 설명하고, 환자는 "미리 치료해서 암이 되지 않았으니 다행이다"고 생각하였습니다. 무척 쉽고 간단했습니다.

그런데 환경이 달라졌습니다. (1) 대한민국 정부는 환자의 진단 코드가 암인지 아닌지에 따라 환자가 내는 돈을 달리하는 정책을 채택하였습니다. 암이면 깎아주는 방향입니다. 좋은 방향입니다. 그러나 애매한 경우가 많아졌습니다. (2) 사적보험에 가입해 있는 환자도 많아졌습니다. 실비 보존 차원이 아니라 암인 경우 수백만원에서 수천만원까지 보험금을 받는 환자가 많아졌습니다.

이 모든 환경 변화는 암인지 아닌지 명확하지 않은 상황에서 환자와 의사의 선택권 축소를 가져왔습니다. 돈문제가 관여되었기 때문입니다. 암을 의심할 수 있는데, 확진이 아닌 경우 치료를 할 수도 없고, 암이 아니라고 말할 수도 없는 어려운 상황에 처하고 마는 것입니다.

지금은 애매한 용어때문에 확진이라고 보기 어렵지만, 적어도 헬리코박터 균은 있습니다. 전략은 두가지입니다.
(1) 확진될 때까지 기다림 (=재검). 확진되면 치료. (치료비 경감 혜택이 있거나 보험금을 받을 여지가 있습니다)
(2) 확진이 아니더라도 헬리코박터를 미리 치료. (치료비 경감 혜택은 없고 고액의 보험금을 받는 경우를 보지 못했습니다)

돈문제나 보험 문제를 고려하지 않고 순수하게 의학적으로 판단하면 지금이 헬리코박터 치료 적기입니다. 1주일 투약으로 80%에서 균이 없어집니다. 저의 상황설명에 동의하시면 치료를 시작하겠습니다.

[위 DLBCL 의심]

위암은 위암인데 우리나라에 흔한 수술을 받아야 하는 보통 위암('위선암'이라고 합니다)은 아닙니다. 위의 림프선 계열의 암입니다.

치료 방법 결정을 위하여 몇 가지 검사가 필요하니 잠시 입원하는 것이 좋겠습니다. 초음파내시경 (EUS), 골수검사, 복부 CT, 흉부 CT, PET, 기본 혈액검사, 이비인후과 진찰 등이 필요합니다. 중간결과에 따라 잠시 퇴원하여 외래에서 결과를 보는 경우도 있고, 입원 상태에서 치료를 시작하는 경우도 있습니다.

현재 추정되는 미만성 거대 B-세포 림프종(=광범위 큰 B세포 림프종, diffuse large B-cell lymphoma)으로 결론나면 보통 항암치료를 시작합니다. 통상 수술하지 않는 병입니다. 주로 합병증이 있는 경우에 수술을 합니다. 첫 항암치료는 입원한 상태에서 시작하고 이후는 외래에서 계속할 수 있습니다. 4층의 위벽 중 1, 2층에만 국한되어 있고, 헬리코박터 감염이 증명되고, 기타 다른 이상이 없으면 항생제를 이용한 헬리코박터 제균치료로 시작합니다 (MALT 림프종이라고 부릅니다). 섞여있는 경우는 여러 상황을 고려하여 결정하고 있습니다.

[Natural history of low grade adenoma. 저도선종 자연경과]

"화생성위염 --> 저도선종 (腺腫)--> 고도선종 --> 조기위암 --> 진행성위암"의 단계에서 이번에 저도선종으로 나왔습니다. 선종은 암은 아니고 일부 암으로 진행하는 수가 있습니다. 고도선종인 경우는 암으로 진행하는 수가 매우 많아서 서양에 자료에 의하면 1-2년 내에 대부분 암이 된다고 합니다. 저도 선종은 이와는 다릅니다. 일부 저도 선종은 시간이 지나면 희미해지면서 없어지는 수도 있고 약간 크기도 합니다. 몇몇 일본자료에 의하면 10년내에 암이 될 확률이 15%라고 합니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생깁니다. 따라서 대장내시경 검사를 꼭 받아보실 것을 권합니다. 반드시 받아보십시요.

[FAP]

가족성선종성용종증(FAP = APC) 환자에서 발생한 위선종 혹은 십이지장 선종은 치료원칙이 정해져 있지 않습니다. 왜냐하면 유전과 관련되므로 치료 후 주변에서 또다시 발생하는 경향이 있기 때문입니다. 따라서 의사마다 의견이 많이 다릅니다. 과거에는 (=교과서에 나와있는 설명) 십이지장 선종의 경우 암이 되지 않는 한 선종이 있더라도 치료하지 않았습니다. 모든 치료에는 일정부분 합병증이 따를 수 있기 때문입니다. 대표적인 합병증은 출혈과 천공입니다.

최근에는 과거보다는 조금 더 적극적인 치료를 권하는 경향입니다. 즉 내시경 치료가 경과관찰보다 유리하다고 보는 것이 대세입니다. 십이지장은 소작술 (태우는 치료)를 권합니다. 위 질환은 소작술이나 절제술 중 적절한 것을 선택해서 하고 있습니다.

참고자료: Upper gastrointestinal lesions in patients with FAP (text)

[Diagnostic tests. 검사법의 선택]

검사와 치료에 대한 전문가들의 의견이 잘 모여 표준적인 방법으로 깔끔하게 정리된 질병이 있습니다. 예를 들어 위암의 경우 진단과 치료에 대하여 의료진간의 차이는 매우 적습니다. 반면 어떤 질병은 아직 연구가 부족하여 검사와 치료에 대한 의견이 다양하고 전문가들조차 서로 다른 방법을 이용합니다. 10명의 의사가 10가지 방법을 적용하는 질환도 있습니다.

검사방법의 선택에는 매우 많은 것들이 고려됩니다. 한마디로 단순하지 않습니다. 표준적인 접근법이 잘 정리된 질환에서도 검사법의 선택에는 많은 요소가 관여됩니다. 하물며 표준적인 방법이 없는 질환의 경우는 더욱 복잡합니다. 일반적으로 가장 중요한 요소는 병소의 위치, 크기, 모양입니다. 연령이나 성별, 동반질환과 같은 환자 특성도 중요하게 고려됩니다. 의료기관별로 선호하는 검사법이 다를 수도 있습니다. 의료진이 익숙한 검사법을 쓰는 것이 정확한 진단과 치료에 도움이 됩니다.

환자분의 질병에 대한 현재의 정보를 바탕으로 저는 ... 을 추천하고 싶습니다.

[No information (general). 무자료 (일반)]

편하게 대충 진료하는 것보다는 번거롭더라도 정확한 방법을 택하는 것이 중요할 것 같습니다. 이를 위하여 앞 병원의 자료를 가져오는 것이 좋겠습니다. 왜냐하면 처음 상황을 정확히 모르고 재검을 하였을 때에는 어떠한 소견이 나와도 확실하게 판단할 수 없기 때문입니다.

무작정 내시경 검사를 시행하여 병소가 발견되더라도 전 병원에서 발견한 것과 같은 것인지 장담하기 어렵습니다. 게다가 가장 중요한 크기 변화는 짐작할 수 없습니다. 만약 내시경에서 병소가 발견되지 않으면 원래의 질병이 좋아진 것인지 혹은 찾지 못한 것일뿐인지 알 수 없습니다.

요컨데 과거의 결과를 모르고 검사한다는 것은 부정확한 방법입니다. 정확히 검사할 수 있는 방법이 있는데 굳이 부정확하게 검사할 이유는 없습니다. 위내시경 검사 후 이상소견으로 방문하신 것이라면 보통 (1) 내시경사진, (2) 내시경 결과지, (3) 조직검사 결과지, (4) 조직검사 유리 슬라이드 이렇게 4가지가 필요합니다.

[No information (neoplasm). 무자료 (선종/위암)]

편하게 대충 진료하는 것보다는 번거롭더라도 정확한 방법을 택하는 것이 중요할 것 같습니다. 첫 병원의 자료를 가져오는 것이 좋겠습니다. 위선종이나 조기위암으로 방문하신 것이라면 보통 (1) 내시경사진, (2) 내시경 결과지, (3) 조직검사 결과지, (4) 조직검사 유리 슬라이드 이렇게 4가지가 필요합니다.

이유 1. 외부 내시경 조직검사에서 선종(혹은 위암)이 나왔더라도 재검에서 나오지는 않는 수가 있습니다. 진단상의 문제인지 아니면 병이 작아서 발견하지 못한 것인지 짐작할 도리가 없습니다.

이유 2. 내시경 조직검사를 자주하면 그 부위가 딱딱해져서 막상 치료가 어려워지는 수도 있습니다. 외부자료에서 병소가 명확히 보이면 재검을 하지 않고 시술하는 경우가 많습니다.

이유 3. 병변의 모양을 보고 내시경 절제술 혹은 내시경 소작술 (태우는 시술) 중 적당한 것을 골라야 합니다. 절제술은 깊게 할 수 있지만 넓게 하기는 어렵고 합병증이 많은 편입니다. 소작술은 깊게 치료하기는 어려워도 넓게 할 수 있고 상대적으로 안전합니다. 병의 모양을 모르면 치료법을 선택할 수 없습니다.

계획은 아래와 같습니다.

1. 위 바깥쪽의 병은 없는지 보기 위해서 복부 CT를 찍고 치료에 필요한 기초 검사를 하겠습니다.

2. 유리 슬라이드를 빌려 제출해 주시면 재판독하겠습니다.

3. 자료를 가지고 오시면 재검토하겠습니다.

4. 최종 치료방법은 아직 미정이지만 일단 절제술(ESD)에 준하여 입원장은 미리 드립니다. 많이 밀려있기 때문입니다.

[UGI findings. UGI 유소견]

위촬영에서 어떤 병이 의심된다고 오신 환자 중 의미있는 병이 진단되는 경우는 많지 않습니다. 3 명 중 한 명 정도입니다. 위촬영에서는 약간의 음식이 남아있거나, 공기방울이나 점액 등에 의해 실제로는 병이 없는데도 의심스럽다고 나올 수 있기 때문입니다. 위내시경을 통하여 병소가 있는지 확인("존재진단")하고 있다면 조직검사로 확인("질적진단")하는 것이 최선입니다. 현재의 결과만으로 너무 걱정하지 마시고, 우선 내시경을 해 보고 다시 상담하는 것이 좋습니다.

[Internet information. 인터넷정보]

인터넷 공간에는 의학적으로 검증된 건강정보가 흔하지 않습니다. 상업적으로 과장된 자료가 많으므로 환자에게 손해가 되기 쉽습니다. 일반적인 내용일 뿐 개별 환자에게 그대로 적용하기 어렵습니다. 의료기관에 대한 접근성이 뛰어난 우리나라에서 불특정 다수를 대상으로 한 검증되지 않은 인터넷 정보에 의존할 이유가 없다고 생각합니다.

[Insight. 병식에 대하여]

우리나라에서는 전통문화의 영향으로 환자에게 병을 감추는 경우가 많습니다. 최근에는 그와 같은 관행이 바람직하지 않다는 견해가 많습니다. 환자의 알권리와 자기결정권이라는 측면도 고려해야 한다는 것입니다.

저희는 가족들이 원치 않으면 일부러 환자에게 암이라는 사실을 고지하지는 않습니다. 그러나 종합병원은 많은 암환자들이 치료받는 공간이므로 저희가 아무리 감추려고 노력해도 환자 본인이 저절로 눈치채기 마련입니다. 수십명의 의료진이 관여하기 때문에 아무리 주의해도 그렇습니다. 나중에 말씀드리면 환자께서는 "내가 예전부터 그런 줄 알고 있었다"고 하시는 경우가 많습니다. 이 점을 이해하여 주시면 감사하겠습니다.

[악성질환 산정특례 5년]

필요한 경우에 적절한 검사를 받는 것이 가장 좋습니다. 악성질환 산정특례 5년이 끝나기 이전에 할인된 비용으로 여러 검사를 받기를 원하시는 분이 계십니다. 그러나 첫 진단 5년이 지나기 전 추가로 진단된 암에 대한 산정특례의 기준은 아직 명확하지 않습니다. 전국민 의료보험의 추가 혜택을 고려하여 꼭 필요하지도 않은 검사를 환자에게 권하는 것은 적절하지 않다고 생각합니다.

[코드]

코드는 일견 무척 단순한 작업일 것 같지만 사실은 애매한 경우가 많습니다. 크게 세 가지 이유가 있습니다.

(1) 자연 현상은 아나로그인데 코드는 디지털로 작성되기 때문입니다. 만약 90이상이면 A, 80점 이상이면 B라고 한다면 89.99면 어떻게 될까요? 한 사람은 90.01로 평가하고 다른 사람은 89.99로 평가하였다면, 사실 매우 비슷한 평가결과입니다. 그러나 코드는 A와 B로 크게 달라집니다. 사실 A가 정확한 것인지 B가 정확한 것인지 아무도 정해줄 수 없는 것도 많습니다.

(2) 어떤 목적으로 사용할 것인지에 따라 코드체계의 엄밀성이 달라집니다. 현행 코드체계는 공공적인 목적으로 대략적인 질병통계를 목적으로 하는 비교적 단순한 분류입니다. 겹치는 부분도 많고 빠진 부분도 많습니다. 개개인에게 엄밀하게 적용하기는 어렵다는 것이 현행 코드체계의 근본적인 한계점입니다.

(3) 의학은 빠른 속도로 발전하고 있고, 의료진간의 견해차도 큽니다. 과거에 암이 아닌 것으로 분류하다가 최근 암으로 분류되는 것도 있습니다. 물론 그 반대도 많습니다. 같은 상황을 가지고 한 국가에서는 암이라고 부르고 다른 국가에서는 아니라고 부르는 예도 있습니다. 한 국가에서도 의료진에 따라 견해차가 큰 상황도 많습니다. 특히 치료전과 치료 후의 결과가 다를 때에는 어떻게 코딩할 것인지는 정해져 있지 않기 때문에 의료진의 견해차가 매우 큰 영역입니다. 따라서 저희는 최대한 객관적인 사실(objective fact)에 근거하여 일관성있게 coding하고 있습니다.

[암 여부]

암인지 아닌지의 구분은 생각만큼 명확하지 않습니다. 암의 진단은 디지털이 아니라 아나로그, 즉 일종의 스펙트럼으로 보면 좋습니다. 한쪽 끝은 누가 봐도 명확한 암이 있고 다른 쪽 끝은 누가 봐도 절대 암이 아닌 상황이 있습니다. 그런데 그 중간 영역도 제법 넓습니다. 의사들은 흔히 grey zone(회색지대)이라고 부릅니다.

이 영역에서는 의사들간 의견이 일치하지 않는 부분이 많습니다. 학문적으로 명확히 정립되어 있지 않고, 법적으로도 뚜렷하게 규정해 놓은 곳이 없습니다. 치료 전후 암진단 여부가 변경되었을 때에는 어떻게 할 것인지도 명확하지 않습니다. 환자들이 "병원마다, 의사마다 의견이 다른데 어떻게 된 것입니까?"라고 질문하는 영역입니다. 무척 답답한 심정이라는 것은 충분히 이해할 수 있지만, 명확하지 않은 것은 명확하지 않다고 말하는 수 밖에 없습니다. 그것이 가장 정확한 표현이기 때문입니다.

병리검사결과에 suggestive, suspicious, possible 등의 표현으로 기술된 경우는 "강력히 의심되지만 확진은 아니다"고 보는 의사도 있고 "암이다"고 보는 의사도 있습니다. 즉 suggestive, suspicious, possible 등 형용사의 암여부에 대한 규정이 없는 것입니다. 그래서 병원별, 의사별 관례에 따라 치료하고 있는 형국입니다.

과거에는 아주 쉬었습니다. 설혹 두 의료기관의 질병상태평가(암인지 아닌지)가 다르더라도 암 강력 의심이나 암은 거의 비슷한 방법으로 치료하기 때문에 최선의 방법을 선택하여 치료하면 그만이었습니다. 그런데 최근 우리나라에서는 질병 code에 따라 의료급여를 다르게 책정하는 정책을 도입하였습니다. 같은 검사, 같은 치료를 받아도 암인 경우와 암이 아닌 경우 환자들의 경제적 부담이 달라지는 것입니다. 이로 인한 혼선이 적지 않습니다. 게다가 사적으로 가입한 암보험, 건강보험 등의 지급여부와 지급금액도 질병 code에 따라 달라지는 경향이 있습니다. 회사나 기타 직장에서도 질병 code에 따라 행정업무처리 절차와 내용이 달라지기도 합니다.

요컨데 회색지대에 속한 상황으로 나오면 의료(치료)적 측면은 큰 차이가 없는데, 의료외적인 사회적인 측면 (의료보험, 암보험, 회사생활)에는 차이가 큽니다. 어짜피 명확하지 않은 부분에서는 진료의 일관성이 중요하다고 생각합니다. 저희 나름의 관례에 따른 진단 및 치료를 생각하고 있습니다.

[진단일과 기타 의무기록 관련]

진단일을 정하는 것은 매우 어려운 일입니다. 왜냐하면 "처음 진단"이라는 개념이 명확하지 않기 때문입니다. 물론 '진단일'의 개념을 질병통계를 내기 위하여 행정적으로 사용한 적은 있습니다. '몇 년도에 위암 환자 몇 명' 정도의 통계를 얻기 위한 대강의 자료를 말하는 것입니다. 그러나 사적 계약 영역인 (암) 보험금 급여여부 판정을 위한 '진단일'의 의미를 국가나 공적인 기관에서 정한 적은 없다고 알고 있습니다. 저도 그런 내용을 듣거나 배운 적은 없습니다.

내시경으로 발견한 암을 생각해봅시다. 내시경 검사로 암을 의심한 날, 내시경 조직검사를 판독한 날, 내시경 조직검사 결과지가 의료진에게 전달된 날, 의료진이 파악한 내용을 환자에게 통보한 날 등 여러 날짜가 다 암 진단과 관련된 날입니다. 내시경에서 암 의심으로 의사가 결과지에 '위암'이라고 썼는데 조직검사에서 암으로 확인되지 않았다고 합시다. 내시경 조직검사 재검을 통하여 위암으로 뒤늦게 확인되었다면 위암을 처음 진단한 날은 언제일까요? 여러 병원을 옮기면서 어렵게 진단한 경우는 더 말할 나위도 없습니다.

사실 의사는 '진단일'이 언제인가 따지기보다는 환자의 현 상태가 어떠한지, 어떤 치료가 최선인지, 더 좋은 결과를 위하여 혹시 빠진 것은 없는지 등 본질적인 문제에 관심이 많습니다. 환자의 경제적인 문제를 고려하지 않는다는 것은 아니지만 어느 것이 더 중요하고 급한가의 문제입니다. 의료진은 최소한의 비용으로 최대한의 효과를 얻기 위한 방법을 고민하고 환자와 상의합니다. 내 환자가 암보험으로 얼마나 큰 돈을 받을 수 있는가는 질병자체의 치료보다는 부수적인 문제입니다. 의사들이 정확히 알 수도 없습니다.

진단서는 최대한 객관적이고 명확하게 입증가능한 내용을 요약한 공문서입니다. 의사가 쓰고 싶은 바대로 혹은 희망하는 바대로 쓸 수 있는 그런 간단한 일이 아닙니다. 불명확하거나 너무 복잡한 내용은 '의무기록복사'로 대신하는 것이 정확성을 높이는 최선의 방법이라고 생각합니다.

예: 2016년 __월 __일 대장내시경에서 ______ 에 ___ cm 대장용종이 발견되어 포셉으로 조직검사를 하였고 이로서 용종이 제거되었음. 최종 조직검사는 선종으로 나왔음.

[의무기록 수정에 대하여]

환자분께서 과거 의무기록 내용의 일부에 오류가 있다고 지적하시니 고치겠습니다. 과거의 진료 도중 제가 환자의 말씀을 정확히 이해하지 못했다면 죄송합니다. 환자분께서 새로 주신 정보에 따라 과거의 의무기록을 표준적인 방법으로 수정하겠습니다.

의무기록 수정은 표준적인 방법으로 시행하고 있습니다. 의무기록은 공문서의 일종입니다. 한번 기록한 내용을 그냥 덮어써서 지우는 것은 불가능하니다. 사실 아무리 덮어써도 과거 기록은 저장되어 있습니다. 과거에 작성한 내용에 오류가 있는 경우 수정하고자 하는 내용을 따로 문서 하단에 추가하는 것이 올바른 방법입니다. 저희는 "____년 __월 __일 의무기록에 "___"라고 기록된 부분을 수정합니다. 환자의 말씀에 의하면 "___"가 올바른 내용이라고 합니다. 정정한 내용을 이 자리에 기록합니다. ____년 __월 __일 이준행"이라고 남기고 있습니다.

사실 의무기록 자체가 공문서입니다. 한번 기록한 내용은 영원히 남습니다. 없애면 안되는 일입니다. 오타를 고치더라도 다 기록을 남기도록 되어 있습니다. 종이 문서의 경우 틀린 곳을 두 줄로 긋고 새로운 내용을 쓴 후 고친 시간과 고친 사람의 이름을 쓰고 서명을 남깁니다. 전자차트의 경우 두 줄을 그을 수 없기 때문에 원래의 내용을 그대로 두고 하단에 '위 내용 중 어떠어떠한 부분은 오류인데 이러이러한 이유로 언제 누가 어떻게 고친다'고 덧붙이는 방법을 쓰고 있습니다. 표준적인 방법에 따르겠습니다.

[유두부]

유두부에서 발생한 질병으로 의뢰되셨습니다. 십이지장은 십이지장인데, 위십이지장을 진료하는 교수가 담당하는 부분은 아닙니다. 담도(담즙이 나오는 길)와 췌도(췌장이 나오는 길)가 만나서 십이지장으로 나오는 출구(유두부라고 합니다)에서 발생한 병입니다. 따라서 췌담도 담당 교수님을 소개하겠습니다.

[Aspirin. 아스피린 등 항혈소판제에 대하여]

과거에는 내시경 전 항상 아스피린이나 혈소판억제제를 끊도록 권했었습니다. 약을 끊으면 조직검사로 인한 출혈은 줄지 몰라도 심혈관 보호효과 또한 감소됩니다. 위험한 일입니다. 이 기간 동안 심장병이나 중풍이 발생된 예가 적지 않습니다. 따라서 약을 끊고 다시 검사하는 한이 있더라도 진단 내시경 전 항혈소판제를 끊도록 권하지 않고 있습니다. 항혈소판제를 드시고 있는 분이라도 특별한 경우가 아니면 조직검사는 합니다.

[Warfarin. 와파린에 대하여]

와파린 사용 환자의 내시경 검사에 대한 의견은 다양합니다. 통상 와파린을 끊고 검사하면 조직검사를 할 수 있다는 장점은 있지만 그 기간동안 상당한 위험에 노출됩니다.

저는 와파린 끊지 않고 검사하도록 권하고 있습니다. 혹시 조직검사가 필요한 상황이 있으면 그때 와파린을 끊고 다시 검사하는 방법입니다. 편리한 것도 중요하지만 안전이 더욱 중요하기 때문입니다. 요약하면 두번 검사하는 한이 있더라도 미리부터 끊는 것은 별로 좋지 않을 것으로 생각합니다.

[Invisible adenoma. 첫 검사에서 선종(腺腫)이 확인되었는데 재검에서 확인되지 않은 경우]

외부 내시경에서 선종이 나왔으나 본 병원 내시경검사에서 뚜렷한 선종이 관찰되지 않았고 조직검사에서 위염만 나왔습니다. 두 의료기관의 검사 결과가 같지 않았다는 의미입니다.

선종이 작으면 조직검사만으로 제거되는 수도 있습니다. 설혹 제거되지 않았더라도 병소가 작거나 찾기 어려운 곳에 숨어 있다면 발견하기 어려운 경우가 있습니다. 특히 조직검사 자체가 병소의 모양을 약간 변화시키기 때문에 두번째 내시경에서는 작은 병소를 찾기가 어려워집니다.

첫 병원의 내시경 사진을 다시 가져오시고, 그 쪽 병원 유리슬라이드를 빌려와서 판독한 후 판단하는 것이 좋겠습니다. 최종 치료방침이 어떻게 결정되든 선종은 드물게 암으로 발전할 수 있으므로 향후에도 주의하셔야 합니다. 또 다른 선종이 발생할 확률도 높은 편이므로 1년에 한번 정기적으로 내시경 검사를 받도록 권합니다.

또 다른 방법으로는 비록 현재 재검에서 선종으로 나오지는 않았다고 하더라도 타병원 내시경 소견에 기초하여 그 부위를 광범위하게 치료한는 '소작술'을 고려할 수 있습니다.

[Invisible cancer. 조직검사로 진단하기 어려운 위암에 대하여]

[의뢰 후 첫 조직검사에서 암이 확인되지 않은 경우]

병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다. 작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다. 첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 재검에서 확인되지 않았을 때에는 일단 재검해보는 수 밖에 없습니다. 그래도 확인되지 않으면 상당한 고민이 필요합니다.

일단 내시경 재검을 권합니다.

[두번째에서도 안 나왔을 때]

병이 작으면 환자에게는 좋은 일이지만 의료진에게는 까다로운 면이 있습니다. 진단과 치료결과 해석이 쉽지 않기 때문입니다. 병이 크면 진단과 치료 원칙이 명확해지지만 환자에게는 나쁜 일입니다. 작은 위암은 발견하기 어렵습니다. 조직검사 후에는 모양이 달라지므로 더욱 어렵습니다. 첫 조직검사에서 암으로 확인되었으나 반복된 재검에서 확인되지 않았을 때 어떻게 하는 것이 최선일지 전문가들 사이에서도 의견이 분분합니다.

여러 의사에게 물어보면 모두 다른 의견을 가지고 있습니다. 병이 너무 작아서 발생하는 문제인 경우가 많지만, 궤양형 위암의 경우 세포가 탈락되어 이러한 일이 발생할 수 있습니다. 드물게 병이 점막하로 자라는 타입이기 때문에 조직검사에서 안 나오는 수도 있습니다. 환자분의 답답한 마음은 잘 이해할 수 있습니다만, 기계가 아닌 인간의 몸을 대상으로 하는 의학에는 이런 부분이 많습니다. 두 가지 방법이 있다고 생각합니다.

(1) 우선 외부 결과를 믿고 지금 당장 수술하는 것입니다. 이러한 접근법은 암의 치료가 지연되지 않는다는 것이 장점입니다. 그러나 광범위한 위절제술 후의 병리조직에서 암이 확인되지 않는 수가 있습니다. 이는 첫 병소의 크기가 매우 작기 때문에 발생하는 문제일 것입니다. 매우 작은 위암은 조직검사만으로도 제거될 수 있을 것이며, 조직검사로 제거되지 않았다고 하더라고 수술 후 병리검사의 슬라이드 샘플에 위암조직이 포함되지 않을 수도 있습니다. 수술까지 했는데 암이 확인되지 않는다면 환자 입장에서는 더욱 혼란스러울 것입니다 (내가 암이라는 말인가 아니라는 말인가???). 아주 간혹 조직검사 샘플이 바뀌어 암이 아닌데 암으로 나오는 경우도 있을 것입니다 (의료가 전산화된 최근에는 드문 일입니다).

(2) 다른 방법은 추적 내시경 검사를 하면서 다시 암이 나오면 그 때 치료하는 전략입니다. 이러한 접근법은 수술 전 병소에 대한 평가가 명확하다는 장점이 있으나 암의 치료가 지연될 수 있다는 단점도 있습니다. 몇 년 후 위암이 진행성으로 나오면, 보다 일찍 치료하지 않았던 것을 환자들이 후회할 수 있는 일입니다.

현실적으로는 다시 한번 내시경을 해 보는 것이 최선입니다. 만약에 재검에서도 암이 나오지 않으면 앞서 언급한 두 방법 중 하나를 선택할 수 밖에 없습니다.

[Pathologic downgrading. 관찰자간 차이: 선종 --> 염증]

관찰자간 차이가 있었습니다. 같은 슬라이드를 보고 타 병원에서는 선종이라고 판독한 반면 본 병원에서는 아직 선종이 되지 않았다고 판단한 것입니다. 통상 재생반응을 동반한 화생성위염에서 선종이 발생하므로 그 둘의 경계는 매우 애매합니다. 이런 경우 대처방법은 두 가지 중 선택할 수 있습니다. (1) 애매하므로 미리 치료해버리는 것입니다. 물론 다른 부위 점막에서 또 선종이 발생하는 것은 어쩔 수 없지만 적어도 조직검사하였던 그 부위에서 선종이 다시 발생하는 것은 최대한 억제할 수 있습니다. (2) 명확하지 않다고 보고 경과관찰(예를 들어 6개월 후 내시경)하는 것입니다.

[Pathologic upgrading. 관찰자간 차이: 이형성 --> 암]

관찰자간 차이가 있었습니다. 같은 슬라이드를 보고 타 병원에서는 이형성(=선종)이라고 판독한 반면 본 병원에서는 암으로 판단한 것입니다. 이형성과 암은 섞여있거나 경계가 애매한 경우가 있습니다. 통상 조기위암으로 간주하고 치료하는 것이 보통입니다.

일단 진단명을 위암으로 변경해 놓겠습니다. 85% 정도의 초기성공률을 예상하는 상태에서 내시경절제술을 시도하는 것이 최선인 것 같습니다. 일전에 설명드린 내용과 같고 다만 결과의 해석만 조금 달라집니다.

내시경 시술 후 병리결과는 조금 기다려야 합니다. 보통 다음다음날 (휴일제외) 중간결과가 나옵니다. 특수 검사를 추가해야 할 필요가 있는 경우는 며칠 더 걸릴 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술이 필요합니다. 보통 잠시 퇴원하였다가 다시 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 5% 미만입니다.

[Propofol]

병원에서는 환자분의 편하고 안전한 진료를 위하여 최선의 노력을 다하고 있습니다. 본 병원에서는 진정내시경을 위한 약제로 미다졸람을 쓰고 있습니다. 프로포폴을 사용하지 않고 있습니다. 이유는 아마도 알고 계실 것입니다. 무척 위험하기 때문입니다. 매년 신문에 사망사례라 나오고 있습니다. 드러나지 않은 사례도 있을 것으로 생각합니다. 물론 저희도 잘 알고 있습니다. 일부 병원에서는 내시경 검사를 위하여 프로포폴을 사용하고 있습니다.

프로포폴은 마취과 의사의 입회하에 검사하는 것이 가장 좋고, 모니터링도 보다 강화되어야 하고, 기타 요구사항이 많습니다. 이 모든 것을 검토한 바 저희 병원에서는 현재 미다졸람을 이용한 진정내시경을 이용하고 있습니다. 진단내시경에 프로포폴을 사용한 경험이 없습니다. 안전성에 대한 우려가 큰 약물을, 현재 저희병원에서 진단내시경으로 사용하지 않기로 정해놓은 약물을 무작정 써보기는 어려울 것 같습니다. 모든 병원에서 모든 의료서비스를 동일하게 진행하고 있지는 않습니다. 대부분은 거의 비슷하지만 일부에서는 조금씩 다릅니다. 저희가 하지 않는 것, 저희가 할 수 없는 것, 안전성에 대한 우려가 있어서 하지 않기로 한 점에 대하여 정중히 설명을 드리오니 양해하여 주시기 바랍니다.

[Ablation treatment using APC. APC로 치료하는 위선종]

"화생성위염 - 저도선종(腺腫) - 고도선종 - 조기위암 - 진행성위암"의 단계에서 저도선종으로 나왔습니다. 선종은 다발하는 경향이 있어서 여러개가 동시에 발견되거나, 처음에는 하나였는데 나중에 몇 개의 선종이나 조기위암이 발견되는 예도 많습니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다. 보통 1년에 한번 내시경 검사를 추천합니다.

선종은 과거 치료없이 경과관찰을 하다가 암이 되는 분만 개복수술을 하였습니다. 최근에는 미리 내시경치료를 합니다. 두 가지 치료법이 있습니다. 절제술은 깊게 치료할 수 있고 조직병리를 재확인할 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 입원이 필요하고, 합병증 위험도 높습니다. 소작술은 보통 입원이 필요하지 않고 비교적 안전하게 넓은 부위를 치료할 수 있습니다. 작고 납작한 저도선종은 주로 소작술로 치료하고 있습니다.

일단 필요한 최소한의 검사를 처방하겠습니다. 시술 날짜를 잡아두겠습니다만 미리 외래에서 결과를 확인하시기 바랍니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 따라서 아직 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 꼭 받아보십시요.

[아스피린 사용 환자의 소작술] 아스피린은 통상 3-4일 정도만 끊고 시술하고 있습니다. 시술 당일(목)과 시술 다음 날(금)까지 아스피린을 드시지 마시고 그 다음 날(토)부터 다시 복용하시기 바랍니다. 선종 내시경 소작술 후 출혈률은 평균 2%입니다만, 아스피린을 드시는 분에서 더 흔한 편입니다. 그러나 아스피린을 오래 끊으면 심장이나 뇌혈관 문제로 돌이킬 수 없는 위험에 처할 수 있습니다. 약물 중단은 득과 실을 함께 고려하여 결정하고 있으니 가급적 지침을 따라주시기 바랍니다.

[추적] 과거 내시경 소작술 후 추적검사였는데 이번 검사에서 재발의 증거는 없었습니다. 같은 부위에서 재발하는 경우는 많지 않습니다. 오히려 다른 부위에서 새로 선종이나 위암이 발생하는 예가 더 많습니다. 1년에 한번 검사를 권합니다. 싱겁게 드시면 좋습니다.

[ESD for low grade dysplasia. 저도선종 내시경절제술]

선종(腺腫)은 암은 아니지만 일부 암으로 진행할 수 있고 간혹 암과 섞여 있기도 합니다. 선종은 과거 치료없이 경과관찰을 하다가 암이 되는 분만 개복수술을 하였습니다. 최근에는 미리 내시경치료를 합니다. 대부분 절제술이 필요합니다. 간혹 작고 납작한 변색형 저도 선종은 소작술로 치료하기도 합니다만 해당 환자는 많지 않습니다. 선종은 다발하는 경향이 있어 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 뒤늦게 이소성 선종이나 조기위암이 발견되기도 합니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일 (혹은 4박 5일)의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우도 300명에 한 명 정도로 있습니다. 간혹 함몰형이거나 크기가 큰 경우 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 그 빈도는 1% 정도입니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 선종으로 나오는 경우가 많지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(5%)도 있고 단순 염증으로 나오는 분(5%)도 있습니다. 조직결과에서 암이 없으면 더 이상 치료는 필요없습니다. 암이 있으면 조금 복잡해집니다.

시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 정기적인 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우가 더 많습니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 따라서 2-3년 내에 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 받아보시시길 권합니다.

현재 세 가지 정도의 어려움이 있습니다. (1) 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 가장 빠른 시술일자를 잡아드리겠습니다. 저희 병원에 조기위암 내시경치료를 담당하는 교수가 5명입니다. 원하시면 다른 교수님들의 스케쥴도 확인하여 담당 교수를 변경해 드릴 수 있습니다. (2) 병원의 병실이 부족합니다. 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다. (3) 본 치료는 수년 전까지 비급여였습니다. 다행스럽게 몇 년 전부터 일부가 급여로 바뀌었습니다. 제도가 조금 복잡합니다. 급여부분과 비급여부분이 섞여있기 때문입니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다. 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠다는 점을 약속드립니다.

치료 계획: ESD

ESD CP와 주의사항 (환자용)

[ESD for high grade dysplasia. 고도선종 내시경절제술]

고도선종(高度腺腫)으로 나왔습니다. 선종은 전암성 병소로 암이 될 수 있고, 내시경으로 잘라보면 암이 섞여있는 수가 1/3정도 됩니다. 따라서 고도선종은 위암에 준하여, 조기위암 환자들이 치료하는 것과 같은 방법의 치료를 합니다. 선종은 다발하는 경향이 있어서 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 나중에 몇 개의 선종이나 조기위암이 발견되기도 합니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일 (혹은 4박 5일)의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우도 300명에 한 명 정도 있습니다. 간혹 함몰형이거나 크기가 큰 경우 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다. 99%는 일단 절제할 수 있습니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 선종으로 나오는 경우가 많지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(33%)도 있고 단순 염증으로 나오는 분(5%)도 있습니다. 조직결과에서 암이 없으면 더 이상 치료는 필요없습니다. 암이 있으면 조금 복잡해집니다.

고도선종의 내시경 치료 후 1/3에서 최종진단이 암으로 변경되는데, 그러한 경우의 15% (7명 중 1명)는 수술이 필요하다는 결과가 나옵니다. 대기 환자가 많기 때문에 보통 잠시 퇴원하였다가 다시 외과로 입원하여 치료받게 됩니다.

진단이 암으로 변경되었다고 모두 수술이 필요한 것은 아닙니다. 7명 중 6명은 최종병리결과 근치적 절제로 판정되어 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있기 때문입니다. 이 경우 재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 물론 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없기도 합니다.

치료 계획: ESD

ESD CP와 주의사항 (환자용)

[ESD for EGC. 조기위암 내시경절제술]

85% 정도는 내시경으로 해결할 수 있다고 생각됩니다. 15% 정도는 내시경 치료 후 다시 한번 수술을 받아야 합니다.

과거에는 위암환자 모두가 수술을 받았습니다. 최근에는 일부 작은 조기위암은 내시경으로 치료하고 있습니다. 앞서 85% 정도라고 말씀드린 이유는 조건에 맞아야 하기 때문입니다. 내시경 치료 후 병리결과의 조건이 맞으면 수술과 비슷하게 95% 정도의 완치율(=재발률 5%)에 도달할 수 있습니다. 이 경우 재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 물론 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없기도 합니다.

시술방법은 내시경점막하절제술(ESD)입니다. 이를 위하여 3박 4일 (혹은 4박 5일)의 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 45분입니다. 간혹 병변이 위벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1% 정도입니다.

시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 5-6% 정도 발생합니다. 혹시 합병증이 있더라도 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 출혈하는 경우는 대략 300명에 한 명입니다.

내시경 시술 후 최종 병리결과는 1주일 후 외래에서 보실 수 있습니다. 전체적으로 7명 중 6명, 즉 85% 정도는 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 그런데 7명 중 1명, 즉 15% 정도는 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우는 재발 위험이 높아서 수술이 필요합니다. 보통 잠시 퇴원하였다가 다시 외과로 입원하여 수술을 받게 됩니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 5% 미만입니다.

시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 6개월 간격으로 3년간, 그 이후로는 매년 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.

위암이나 위선종이 있는 분에서 대장암이나 대장 선종도 잘 생긴다고 합니다. 2-3년 내에 검사를 받지 않으셨다면 대장내시경 검사를 받아보시시길 권합니다.

치료 계획: ESD

조기위암에 대한 수술과 내시경 치료의 비교

조기위암 내시경 치료 모식도

조기위암 내시경치료의 실제 장면 (자료화면)

4박 5일 입원기간동안의 스케쥴 (간략)

4박 5일 입원기간동안의 스케쥴 (상세)

치료내시경 후 주의사항 및 퇴원 후 식사 관련 5 가지 지침

ESD CP와 주의사항 (환자용)

[ESD 시술 전 여러 상황]

1. ESD 전 evaluation

Evaluation of the tumor before ESD
1) Histological diagnosis by forceps biopsy: adenoma or differentiated adenocarcinoma
2) Location: LC side of the antrum
3) Size of the lesion: 12 x 10 mm
4) Shape: IIc
5) Ulcer: No
6) Fibrosis: No (내시경 소견 의거)
7) Depth of invasion: mucosa (내시경 소견 의거)
8) Other findings: atrophic and metaplastic background mucosa (내시경 소견 의거)
9) Clinical staging: cT1aN0M0

2. 수술필요

표준 적응증 초과: 현재 조기위암 내시경치료의 공인된 표준 적응증(이런 경우에 내시경 치료를 한다고 정해놓은 기준)은 "점막에 국한된 궤양이 없는 2㎝이하의 분화형 조기암(심평원 기준)"입니다. 저희는 가급적 이 기준을 따르고 있습니다. 이유는 자명합니다. 이 기준에 따라 치료했을 때 가장 좋은 결과가 나오기 때문입니다.

현재는 표준 적응증을 초과한 상황입니다. 따라서 표준치료는 수술입니다. 물론 너무 고령이거나, 심장질환, 폐질환, 간질환, 혈액질환 등이 너무 심해서 수술에 따른 위험성이 매우 큰 경우는 별도의 고려가 필요합니다. 수술에 따른 위험성과 비표준 치료에 따른 위험성의 균형을 생각해야 하기 때문입니다. 이 경우는 재발위험이 높고, 내시경치료 후 다시 한번 수술해야 할 확률이 높고, 보험급여가 되지 않는 등 여러 문제가 있지만 어쩔 수 없이 내시경으로 치료하기도 합니다. 그렇지만 수술에 따른 고위험군이 아닌 경우, 즉 보통 환자의 경우에는 표준 적응증을 지키는 것이 좋습니다. 이것이 원칙입니다. 수술을 권합니다.

3. 확대적응증에서 ESD를 고려

현재 위암 내시경치료의 적응증은 점막에 국한된 궤양이 없는 2cm 이하의 분화형 조기위암입니다 (2012년 4월 1일 심평원). 이러한 기준을 벗어난 조기위암에 대해선 보통 수술을 권합니다. 그러나 기준을 약간 벗어난 병소에 대해서는 내시경치료를 시도해 보기도 합니다. 이를 확대적응증이라고 합니다. 고령이거나 심한 다른 장기 질환이 있는 환자에서는 확대적응증을 보다 적극적으로 고려할 수 있습니다. 환자와 의사가 잘 상의하여 치료방침을 결정하는 것이 최선이라고 생각합니다.

4. 들문

재발률을 낮게 유지하기 위하여 병소의 4 방향에 어느 정도의 여분을 두고 절제하고 있습니다. 그런데 병소의 위치가 음식이 들어오는 들문, 즉 식도와 위 접합부인 경우는 한두 방향의 여분은 확보할 수 없습니다. 여분이 부족하다고 모두 재발하는 것은 아니며 무조건 수술하는 것도 아닙니다. 다만 재발률이 보통의 경우보다 약간 더 높다고 생각하시면 무난합니다. 통상의 재발률은 5% 정도로 보고 있는데, 약 2배 정도 위험하다고 추정하고 있습니다. 들문은 좁은 공간입니다. 여분을 확보한 상태에서 내시경점막하절제술(ESD)가 곤란하면 내시경점막절제술(EMR)이라는 조금 다른 방법으로 분할절제를 하기도 합니다. 날문 근처에서 시술하면 그 부분이 다소 좁아지게 됩니다. 간혹 음식물이 통과하지 못할 정도의 협착이 발생할 수 있습니다. 내시경 확장술 혹은 수술로 치료하고 있습니다.

5. 날문

재발률을 낮게 유지하기 위하여 병소의 4 방향에 어느 정도의 여분을 두고 절제하고 있습니다. 그런데 병소의 위치가 음식이 나가문, 즉 위와 십이지장의 접합부인 날문에 근접한 경한는 한두 방향의 여분은 확보할 수 없습니다. 여분이 부족하다고 모두 재발하는 것은 아니며 무조건 수술하는 것도 아닙니다. 다만 재발률이 보통의 경우보다 약간 더 높다고 생각하시면 무난합니다. 통상의 재발률은 5% 정도로 보고 있는데, 이보다 약 2배 가량 위험하다고 추정하고 있습니다. 날문은 좁은 공간입니다. 여분을 확보한 상태에서 내시경점막하절제술(ESD)가 곤란하면 내시경점막절제술(EMR)이라는 조금 다른 방법으로 분할절제를 하기도 합니다. 날문 근처에서 시술하면 그 부분이 다소 좁아지게 됩니다. 간혹 음식물이 통과하지 못할 정도의 협착이 발생할 수 있습니다. 내시경 확장술 혹은 수술로 치료하고 있습니다.

6. 목요일

저는 내시경치료를 화요일과 수요일에 하고 있습니다. 그런데 대기 환자가 많아서 가끔 급한 경우 목요일에 내시경치료를 추가하기도 합니다. 화요일 혹은 수요일에 시술하는 경우 다음다음날 조직검사 중간결과가 나옵니다. 그런데 목요일에 시술하면 주말 동안 검체에 대한 프로세싱이 중단되기 때문에 조직검사 결과도 이삼일 정도 늦어집니다. 따라서 조직검사 결과를 보지 못하고 퇴원하실 수 밖에 없습니다. 일단 수요일 입원, 목요일 시술, 금요일 금식, 토요일 유동식, 일요일 퇴원이라는 통상의 4박 5일 스케쥴로 진행하려고 합니다. 결과는 퇴원 1주일 후 외래에서 말씀드리겠습니다. 일정에 없는 스케쥴을 잡다보니 주말을 끼고 시술할 수 밖에 없어 발생한 상황입니다. 이를 이해하고 동의해 주시면 목요일에 치료를 하고자 합니다.

7. 금요일

저는 내시경치료를 화요일과 수요일에 하고 있습니다. 그런데 대기 환자가 많아서 가끔 급한 경우 금요일에 내시경치료를 추가하기도 합니다. 화요일 혹은 수요일에 시술하는 경우 다음다음날 조직검사 중간결과가 나옵니다. 그런데 금요일에 시술하면 주말 동안 검체에 대한 프로세싱이 중단되기 때문에 조직검사 결과도 이삼일 정도 늦어집니다. 따라서 조직검사 결과를 보지 못하고 퇴원하실 수 밖에 없습니다. 일단 목요일 입원, 금요일 시술, 토요일 금식, 일요일 유동식, 월요일 퇴원이라는 통상의 4박 5일 스케쥴로 진행하려고 합니다. 결과는 퇴원 1주일 후 외래에서 말씀드리겠습니다. 일정에 없는 스케쥴을 잡다보니 주말을 끼고 시술할 수 밖에 없어 발생한 상황입니다. 이를 이해하고 동의해 주시면 금요일에 치료를 하고자 합니다.

8. 일정 조정의 어려움

어려운 점은 일정입니다. 저희 마음이야 하루라도 빨리 해 드리고 싶지만, 현재 몇 개월이나 밀려있습니다. 다른 환자들도 다들 급한 마음이기 때문에 일정 조정이 어렵습니다. 혹시 취소하는 환자가 있거나 아니면 어떻게든 추가할 수 있는 방법이 생기면 순서대로 연락드리겠습니다. 순서를 무시하고 갑자기 뒤의 분을 앞으로 당기는 것은 곤란한 일이기 때문입니다. 정말 죄송합니다. 공정한 진료를 위하여 저희도 마음대로 순서를 조절하기 어려운 상황임을 이해하여 주시면 감사하겠습니다.

9. 급한 위암 환자에 대하여

안녕하십니까.
제가 적절히 감당할 수 있는 능력보다 훨씬 많은 위암 환자가 저를 찾고 있어서 시술 일정이 지연되고 있습니다.
진단이 암인 관계로, 그리고 수술까지 받아야 할 확률이 15%인 환자분이므로 의사로서는 최대한 빨리 해 드리고 싶습니다.
그러나 다른 환자에게 피해를 주는 새치기는 불가능하므로 저는 고민하지 않을 수 없습니다.
다음 주 월요일 입원, 화요일 시술 (마지막 순서)로 추가해 주시기 바랍니다.
저에게는 정신적으로 그리고 육체적으로 무척 힘든 일이 되겠지만, 환자를 마냥 기다리게 하기도 어려워 내린 어쩔 수 없는 결정입니다.
환자분께 전화하여 상의하고 진행하여 주시면 감사하겠습니다.
우리나라 의료전달체계가 하루 빨리 정상화되기를 기원합니다.
현재의 상황은 의사에게도 환자에게도 너무 큰 고통입니다.
안녕히 계십시오.
이준행 드림

[ESD 시술 후 여러 상황]

1. 병리결과 및 설명

병리결과에 따른 치료결과는 "조기위암, 완전절제"입니다 (pT1cN0cM0). 재발률이 5% 전후로 추정되는 상황입니다. 이 정도 재발률이 예상되는 상황에서는 수술, 항암치료, 방사선치료 등을 권하지 않는 것이 일반적입니다. 추가 치료에 따른 이득(재발률 감소)과 손해(수술이나 항암치료에 따른 위험성, 사망률, 삶의 질 저하 등)를 동시에 고려해야 하기 때문입니다.

재발은 두 가지가 있습니다. 일전에 치료한 위암이 재발하는 경우와 새로운 위암이 다른 자리에 하나 더 생기는 경우입니다. 빈도는 다른 자리의 새로운 암("이소성 재발")이 더 많습니다만, 일전에 치료한 위암의 재발이 더 심각한 경우입니다. 재발은 그 종류와 양상에 따라 절제술로 치료할 수 있는 경우가 많지만, 간혹 수술이나 내시경절제술 등 근치적 치료가 어려워 항암치료를 할 수 밖에 없는 재발도 있습니다.

3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.

이번 검사에서 헬리코박터 균이 있는 것으로 나왔습니다. 1주일 약을 드시면 80%는 제균됩니다. 항생제이므로 약간 독합니다. 설사, 혈변, 과민반응 등이 가능합니다. 추후 검사에서 균 여부를 다시 검사할 것입니다.

조기위암 내시경치료 후 재발률이 5% 전후로 추정되는 상황에서 경과관찰 중인데 다행스럽게도 이번 검사에서 재발의 증거는 없었습니다.

동전 크기로 설명하는 질병의 크기

10원:지름 18.0 mm

100원:지름 22.0 mm

500원:지름 26.5 mm

2. ESD 후(後) 수술필요

비교적 작은 조기위암으로 판단되어 85% 정도의 초기성공률 (내시경치료만으로 일차 치료가 끝나는 비율)을 예측하는 상황에서 내시경치료를 하였는데, 아쉽게도 그 85%에 들지 못하고 수술이 필요한 15%에 해당하는 결과가 나왔습니다. 내시경으로 절제한 표본에 대한 최종 병리결과에서 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관에 모두 문제가 없어야 하는데 아쉽게도 문제가 있는 것으로 나왔습니다. 즉 수술이 필요한 것으로 나왔습니다. 이런 분들이 약 15%정도 됩니다.

병리결과에 문제가 없을 때 재발률이 5% 정도인데 반하여, 현재의 재발 위험은 10-20% 이상입니다. 만약 재발하면 절반 이상은 완치의 기회가 없습니다 .따라서 수술이 경과관찰보다 유리한 상황입니다. 물론 수술은 수술입니다. 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등의 어려운 점이 있지만 그래도 재발위험을 더 많이 고려해야 한다고 판단됩니다. 현재 암이 남아있다는 증거가 있어 수술을 권하는 것은 아닙니다. 단지 재발위험이 높기 때문입니다. 수술을 해보면 눈에 보일 정도의 암이 남아있는 경우는 10-20% 정도입니다. 이러한 내용을 모두 종합하여 판단할 때 수술을 권하고 싶습니다.

외과 의뢰를 하겠습니다. 보통 수술 일자를 잡고 잠시 퇴원하셨다가 수술 2일 전에 다시 입원하도록 준비하고 있습니다.

참고자료. 점막하암의 림프절 전이: NCC, SMC

"조기위암으로 나와 85% 정도의 초기성공률 (내시경치료만으로 일차 치료가 끝나는 비율)을 예측하는 상황에서 내시경치료를 하였는데, 아쉽게도 그 85%에 들지 못하고 수술이 필요한 15%에 해당하는 결과가 나왔습니다. 표준치료는 수술입니다. 위를 2/3정도 절제를 하고 주변 림프절까지 치료하는 것인데, 재발률을 낮추는 가장 좋은 방법입니다. 물론 작지 않은 수술입니다. 수술에 따른 위험성도 고려해야 합니다. 특히 환자분의 경우는 ____________________이므로 수술의 고위험군입니다. 수술하지 않는 경우 위암의 재발률은 명확한 자료는 없지만 대강 20-30% 정도일 것으로 추정하고 있습니다.
정답이 있을 수 없는 상황입니다. 환자분의 선택이 중요할 수 밖에 없습니다. 모든 의학적 결정의 원칙은 하나입니다. "의료진은 환자에게 최대한 자세한 정보를 제공해 드리고 최종 결정은 환자의 판단에 따른다"가 그것입니다. 만약 저에게 하나를 선택하라고 하신다면 저는 수술을 권하겠습니다. 물론 의사마다 다른 선택을 할 수 있는 상황이라는 것도 이해하여 주시기 바랍니다."

3. ESD 후(後) 수술 불필요 - SM 침윤 (+)

내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 최종 결과는 다른 것은 큰 문제가 없는데 깊이에 있어서 점막하층(위벽 4층 중 제 2층)에 아주 약간 (0.5 mm 이하) 들어간 것으로 나왔습니다. 확대적응증이라고 부르는 범위에 속하는 상황입니다. 표준적인 적응증을 다소 초과한 상황이라는 의미입니다. 이 정도에서는 적극적으로 수술을 권하지는 않는 것이 상례입니다. 수술하지 않고 경과관찰을 하는 경우 재발률은 5% 전후로 보고 있습니다. 위내에 재발하는 경우도 있고 드물게 원격 전이를 보이는 경우도 있습니다.

물론 수술을 하게 되면 재발률을 약간 줄일 수 있다는 의견도 있습니다만 수술은 수술입니다. 위를 최소한 2/3 정도 잘라야 하고 주변 림프절까지 박리하기 때문에 수술에 따른 합병증과 수술 후 삶의 질 저하를 함께 고려해야 합니다. 전신마취의 위험도 무시할 수 없습니다. 이러한 내용을 모두 종합할 때, 즉 수술의 득과 실을 고려할 때 현재는 수술보다는 경과관찰이 다소 유리할 수 있는 상황입니다. 물론 환자의 의견을 가장 중요하게 생각합니다. 저는 일단 2개월 후 내시경검사를 하고 이후 정기적인 추적관찰을 권할 생각입니다.

4. ESD 후(後) 수술 불필요 - SRC, 저분화 위암

내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등에 문제가 없어야 하는데 다른 것은 문제가 없는데 세포형이 내시경치료 전 조직검사와 달리 반지세포함(혹은 저분화 위암)으로 나왔습니다. 내시경 조직검사는 일부만 샘플링하여 얻은 결과이므로 전체를 대변하지 못하므로 치료 후 세포형이 달라지는 경우가 발생하는 것입니다. 원래 반지세포암(혹은 저분화 위암)은 내시경치료의 전통적인 적응증은 아니므로, 내시경 치료 후 반지세포함(혹은 저분화 위암)이고 다른 모든 것은 문제가 없다고 나올 때 어떻게 할 것인지가 고민입니다. 통일된 가이드라인은 없습니다. 수술의 득과 실이 명확하지 않기 때문입니다. 최근 우리나라 자료 (대한소화기학회지 2013 Apr;61:196-202)나 일본 자료 (유럽내시경학회지 2013 Sep;45:703-7)등 문헌에 따르면 재발률이 높지는 않아 보입니다. 보통 조기위암 내시경치료 후 재발률을 5% 정도로 보는데 이보다 다소 높을 것이라는 정도로 이해하시면 크게 틀리지 않을 것 같습니다. 일단 2개월 후 내시경 재검을 권합니다.

5. ESD 후(後) 수술 불필요 그러나 추가 치료 필요 (lateral margin positive)

내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등에 문제가 없어야 하는데 다른 것은 문제가 없는데 범위가 내시경 육안소견으로 추정한 것보다 다소 넓은 것으로 나왔습니다. 그 결과 일부 방향에서 안전 여분이 충분히 확보되지 않았다는 결과입니다. 일단 눈에 보이는 것은 다 제거하였고, 전기칼로 절제하였으므로 소작효과 (burning effect)로 인하여 다 제거되었을 가능성이 높습니다. 그러나 안전을 위하여 추가 치료를 권하는 것이 보통입니다. 병소의 경계가 의심되는 정도로 보이면 절제술을 추가합니다. 그러나 현재처럼 눈으로 보이는 부위는 다 제거하였는데도 여분이 부족한 것으로 나오는 경우는 보통 소작술을 추가합니다. 내일 소작술을 할 예정입니다. 내일은 금식하고 그 다음 날 식이 진행을 하는 것이 보통입니다. 태우는 치료이므로 화상과 같은 효과가 있어서 약간 아플 수가 있습니다. 합병증은 출혈이 2 % 정도 발생합니다.

6. No residual tumor

Form 1: 외래에서 “대부분 위암 (혹은 선종)으로 나오지만 일부 섞인 것으로 나오는 분(5%)도 있고 단순 염증으로 나오는 분(5%)도 있습니다.”라고 말씀드린 바 있습니다만, 환자분의 경우 남아있는 암이나 선종은 없는 것으로 나왔습니다. 며칠 전 내시경 시술을 할 때에도 약간 의심되었던 상황입니다. 당시 제가 판단하기에는 “의뢰전 전병원의 내시경 사진에서는 flat elevated lesion이었고 금일에는 flat한 병소로 보임. 조직검사로 인하여 융기부가 거의 제거된 양상”이었고 그 부위를 절제하였습니다.

위암이나 선종은 다발하는 경향이 있어 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 뒤늦게 이소성 선종이나 조기위암이 발견되기도 합니다. 따라서 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다. 첫 내시경은 2개월 후 하고 있습니다. 상처가 아물었는지 다른 암이나 선종은 없는지 다시 한번 확인합니다. 큰 문제가 없으면 6개월 (위암의 경우) 혹은 1년 후 (선종의 경우) 재검을 권하고 있습니다.

Form 2: 외부 병원 조직검사 결과 암이었고 본 병원에서 외부 조직검사 유리슬라이드를 재판독한 결과도 암이었습니다. 그런데 이번에 내시경으로 완전히 절제를 한 병리결과는 암 부위가 없다는 결과었습니다. 시술 전 암이었으나 시술 후 암으로 나오지 않는 경우가 약 5% 미만이라고 설명드린 바 있는데 그에 해당하는 상황입니다. 이러한 상황에 대한 의학적 해석은 명확하지 않습니다. 둘 중 하나로 보고 있습니다. (1) 염증성 용종 사이에 작은 암 포커스가 있었고 그 부위가 조직검사로 제거되었기 때문에 암이 남아있지 않을 가능성과 (2) 처음부터 암이 아니었는데 심한 염증때문에 세포의 비전형적인 변화가 있는 것을 병리학적으로 암으로 판단한 경우입니다. 저희는 보통 첫번째인 것으로 간주하고 추적관찰 하고 있습니다. 즉 일단 암 코드는 유지하고 조기위암 내시경 치료 후 경과관찰의 일반적인 schedule 대로 진행하는 것입니다. 이러한 전략과 다른 추천을 하는 의사가 있을 수 있습니다. 시술 전 결과와 시술 후 결과가 다른 경우 어느 쪽을 더 중요하게 생각해야 하는지 전문가들 사이에서도 의견이 통일되어 있지 않고, 정부에서도 정확한 지침을 주지 않고 있기 때문입니다. 나중에 심사팀이나 감독기관의 권고에 따라 바뀔 수는 있으나 일단은 암 코드를 유지하는 것을 표준적인 방침으로 삼고 있습니다.

7. 선종 ESD 후 암으로 나온 경우

조직검사 중간결과를 미리 알아보았는데 암으로 나왔습니다. 며칠 내로 최종 결과 확인이 필요하지만 바뀌는 경우는 거의 없습니다.

일전에 외래에서 선종에 대한 내시경 절제술을 권유하면서 "선종으로 나오는 경우가 많지만 일부 암이 섞인 것으로 나오는 분(5-33%)도 있다"고 말씀드렸는데 그에 해당하는 것으로 나왔습니다. 그런데 크기가 작고 내시경적으로 완전절제가 된 것으로 판독되었습니다. 따라서 병리결과에 따른 치료결과는 "조기위암, 완전절제"입니다 (pT1cN0cM0). 재발률이 5% 전후로 추정되는 상황입니다. 이 정도 재발률이 예상되는 상황에서는 수술, 항암치료, 방사선치료 등을 권하지 않는 것이 일반적입니다. 추가 치료에 따른 이득(재발률 감소)과 손해(수술이나 항암치료에 따른 위험성, 사망률, 삶의 질 저하 등)를 동시에 고려해야 하기 때문입니다.

일단 2달 후 검사를 통하여 잔류병소는 없는지, 다른 병소는 없는지 확인할 예정입니다. 3년 동안은 6개월 간격으로, 그 이후는 간격을 조금 늘리고 있습니다. 가급적이면 1년 정도는 본 병원에서 검사받으시기 바랍니다. 그 이후는 원하시면 가까운 의료기관으로 되의뢰 소견서를 작성하여 옮겨드리고 있습니다. 싱겁게 드시고 균형되고 건강한 식생활을 권합니다. 술과 담배는 좋지 않습니다.

8. 되의뢰

201*년 *월 본 병원에서 조기위암에 대한 내시경 절제술을 받았고 이후 추적 검사를 받았습니다. 년 월 마지막 검사에서 재발의 증거는 없었습니다. 연고지 병원에서 진료받기를 원하고 계십니다. 고진선처 부탁드립니다.

9. 진단서/소견서

201* 년 월 본 병원에서 조기위암에 대한 내시경 절제술을 받았고 이후 추적 검사를 받았습니다. 년 월 마지막 검사에서 재발의 증거는 없었습니다.

9. 타병원에서 수술 권유받고 오신 분께

위내시경 절제술 후 수술이 필요하지 여부는 시술한 의사가 가장 정확히 알 수 있습니다. 내시경 시술을 행한 의사가 병소가 완전절제되었다는 확신이 있어야 하고, 이에 더하여 병리결과를 추가로 검토하여 수술 필요여부를 정하기 때문입니다. 따라서 저희가 드릴 수 있는 의견은 어디까지나 참고자료로 생각하시면 좋겠습니다. 내시경 시술을 직접 시행한 의사가 가장 정확히 판단할 수 있습니다만, 저희 병원을 찾아 주셨으니 일반적인 경우에 준하여 설명드리겠습니다.

위암이고 불완전절제인데 수술을 하지 않으면 어떻게 되는지는 알 수 없습니다. 수술이 필요한데 수술하지 않은 분들이 적고, 또 그런 분들에 대한 자료가 불충분하기 때문에 정확히 알 수 없습니다. 저희 병원의 자료에 의하면 수술하지 않은 분의 5년 생존률은 80% 정도였습니다.

보편적으로 병리결과에 문제가 없을 때 재발률이 5% 정도입니다. 수술이 필요하다고 추천받은 경우의 재발 위험은 10-20% 이상입니다. 따라서 수술이 경과관찰보다 유리한 상황입니다. 물론 수술은 수술입니다. 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등의 어려운 점이 있지만 그래도 재발위험을 더 많이 고려해야 합니다. 현재 암이 남아있다는 증거가 있어 수술을 권하는 것은 아닙니다. 단지 재발위험이 높기 때문입니다. 수술을 해보면 눈에 보일 정도의 암이 남아있는 경우는 10-20% 정도입니다. 아마 전 병원에서도 이러한 일반적인 사항을 염두에 두고 수술을 권했던 것 같습니다. 한 마디로 수술하지 않으면 어떻게 되는지 자료는 부족하지만 운명에 맞길 수 밖에 없다고 보시면 되겠습니다.

수술을 권유받으셨다면 그대로 따르시는 것이 가장 좋다는 것이 현재까지의 저희의 경험입니다.

[ESD for early esophageal cancer. 조기식도암 내시경절제술]

조기식도암으로 나왔습니다. 식도암은 과거 전부 개흉수술을 해서 식도를 2/3 정도자르고 위를 일부 잘라서 연결하는 수술 (Ivor-Lewis 수술)을 하였습니다. 그런데 조기식도암의 일부는 큰 수술을 하지 않고 내시경으로 치료(내시경점막하절제술, ESD, 비보험입니다. 치료비를 환자 본인이 부담)해도 수술하고 비슷한 정도의 완치율을 보이는 경우가 있습니다. 환자분의 경우는 내시경치료를 시도해 볼 만하다고 생각되는 정도입니다. 기술적으로는 95% 정도 절제할 수 있고 5% 정도는 처음부터 내시경절제가 되지 않습니다.

내시경 시술 후 병리결과는 즉시 알게 되는 것은 아니고 다음다음날 (휴일제외) 중간결과가 나옵니다. 7명 중 6명은 추가 치료가 필요없는 것으로 나옵니다. 7명 중 1명은 병리결과에서 깊이, 세포형, 림프관 침윤 등에 문제가 있다고 나옵니다. 이 경우 재발 위험이 높아서 수술이 필요합니다. 대기 환자가 많기 때문에 보통 잠시 퇴원하였다가 다시 외과로 입원하여 치료받게 됩니다.

종종 절제변연(=여분)이 충분하지 않다고 나옵니다. 이는 식도라는 장기가 가늘고 작은 관 모양이므로 치료할 때 여분을 충분히 확보하지 못하기 때문입니다. 내시경 치료시 사용하는 절개도의 특성으로 인하여 burning 효과가 있으며, 내시경치료 시 소작술을 추가하기 때문에 절제변연 양성이라는 이유만으로 즉시 수술하는 경우는 많지 않습니다. 간혹 암이라는 진단으로 내시경치료를 하였으나 단순 염증으로만 나오는 분도 있으나 그 빈도는 5% 미만입니다.

위나 식도나 수술에 비하면 합병증이 훨씬 적지만 그래도 약간의 합병증은 있을 수 있습니다. 특히 식도에서 우려되는 것은 천공이라는 것입니다. 원래 식도벽이 3 mm 정도로 매우 얇기 때문에 절제하면 얇고 약한 식도벽에 구멍이 나는 것입니다. 천공이 있다고 모두 다 수술하는 것은 아닙니다. 일주일 정도 금식하고 약을 잘 쓰면 수술을 하지 않고도 호전되는 분들이 절반이상은 됩니다. 천공이 없으면 4박 5일 입원, 천공이 있으면 더하기 1 주일 정도 입원한다고 생각하시면 됩니다. 약간의 협착(좁아짐)은 늘 발생합니다. 간혹 많이 좁아지면 음식을 삼키기 어렵게 되는데 이때는 내시경 치료를 여러번 더 받으셔야 합니다. 이는 식도가 좁고 긴 장기이기 때문입니다. 환자에 따라 차이가 많습니다.

조기식도암 내시경 치료 후 최종병리결과에서 완전절제로 판정된 환자의 재발률은 5% 정도입니다. 시술 2개월 후 내시경 검사를 통하여 치료부위는 다 아물었는지, 잔류병소는 없는지 확인하여 문제가 없으면 더 이상 치료는 없습니다. 이후는 6개월 간격으로 3년간, 그 이후로는 매년 재검을 권합니다. 원래 병소가 재발하는 경우도 있지만, 첫 병소와 무관한 새로운 병소가 발견되는 경우도 많습니다.

저희는 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 현재 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 현재 가능한 가장 빠른 시술일자를 잡아드리겠습니다. 원하시면 본 병원에서 동일 시술을 하는 다른 교수님들의 스케쥴을 확인하여 안내해드리겠습니다. 병원의 병실이 무척 부족합니다. 저희가 주의하겠습니다만 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다.

치료 계획: S-ESD (비급여. 환자 한분 계신 곳에 추가)

4박 5일 입원기간동안의 스케쥴 (상세)

치료내시경 후 주의사항 및 퇴원 후 식사 관련 5 가지 지침

조기식도암의 내시경치료 가능성 문의위하여 흉부외과에서 의뢰된 환자입니다. 현재 식도암 내시경치료에 대한 평가와 시술은 소화기내과 이혁교수님과 민양원 교수님께서 담당하고 계십니다. 외래 진료를 두 분 중 한분으로 옮기는 것이 좋겠습니다.

식도 ESD 후 절제변연 양성

내시경으로 절제한 조직에 대한 병리결과가 나왔습니다. 내시경 절제술 후에는 병리조직검사를 통하여 세포형, 깊이, 범위, 림프관/혈관 등을 관찰합니다. 다른 것은 다 좋은데 범위에서 일부 여분이 충분하지 않은 곳이 있는 것으로 나왔습니다. 식도는 작고 얇은 장기인지라 여분을 많이 두고 치료하기 어려운 상황이므로 여분이 부족하다고 나오는 경우가 적지 않습니다. 이런 경우가 간혹 있기 때문에 일전에 치료할 때 눈에 보이는 곳은 다 제거한 후 눈에 안 보이는 부위는 여분을 확보하기 위하여 미리 절제한 곳 주변을 소작술로 치료하였습니다. 따라서 현재는 육안적으로 남아있는 병소는 없습니다. 2달 후 내시경을 하면서 조직검사를 보는 것이 중요합니다. 조직검사에서 이상소견이 나오면 추가로 치료를 하기도 합니다. 대부분 내시경치료입니다. 아주 드물게 수술을 권하고 있습니다.

병리결과에서 여분도 충분하다고 나오는 등 전혀 문제가 없을 때 재발률을 5% 정도로 보고 있습니다. 따라서 현재의 재발 위험은 5%를 조금 상회하는 수준입니다. 이 정도의 위험성은 있으나 수술까지 추천하지는 않고 있는 상황입니다. 수술을 하게 되면 재발률은 조금 줄일 수 있지만 그에 따른 위험성이 적지 않기 때문입니다. 수술은 수술입니다. 전신마취에 따른 위험, 통증, 수술의 합병증, 수술 후 삶의 질 저하 등을 모두 고려할 필요가 있습니다. 식도 수술은 위 수술보다 훨씬 어려운 수술이고, 환자들도 훨씬 힘들어 합니다. 물론 환자의 의견을 가장 중요하게 생각합니다.

[식도암 후 위암]

식도암 후 위암입니다. 과거에는 이런 환자분이 매우 드물었지만 최근 들어서는 식도암 치료 성적이 좋아지면서 '식도암 치료 후 위암'으로 저를 찾는 분들을 간혹 만나고 있습니다.

식도를 절제한 후 위를 약간 변형시켜서 식도를 대신하도록 끌어올린 상태입니다. 따라서 위가 정상적인 모양이 아니고 약간 좁은 튜브처럼 생겼습니다. 여기에 위암이 발생한 것입니다.

내시경 치료가 매우 까다로운 위치입니다만 그래도 현 상태에서는 내시경 치료를 시도하는 것이 타당해 보입니다. 내시경을 하지 않고 수술로 치료를 하자면 위를 전부 들어내고 식도와 소장을 연결하는 매우 크고 위험한 수술(colonic interposition)을 해야 하기 때문입니다.

일단 보통 환자들처럼 85% 정도의 초기 성공률을 예상하면서 내시경 절제술을 시도해 보는 것이 최선일 것 같습니다. 보통의 경우에 준하여 설명을 드리겠습니다. 감안해서 들으시기 바랍니다.

[십이지장 선종]

선종(腺腫)은 암은 아니지만 일부 암으로 진행할 수 있고 간혹 암과 섞여 있기도 합니다. 선종은 과거 치료없이 경과관찰을 하다가 암이 되는 분만 개복수술을 하였습니다. 최근에는 미리 내시경치료(절제술 혹은 소작술)를 합니다. 절제술을 표준 치료로 간주하고 있으나 작고 납작한 변색형 저도 선종은 소작술로 치료하기도 합니다. 선종은 다발하는 경향이 있어 여러 곳에서 동시에 발견되거나, 뒤늦게 이소성 선종이나 십이지장암이 발견되기도 합니다. 따라서 이번에 잘 치료하는 것도 중요하지만, 장기적이고 정기적인 검사가 꼭 필요합니다.

위(胃) 선종은 우리나라에서 흔한 위암의 전구병소이므로 거의 모든 의사가 적극적인 치료를 지지하는 편입니다. 십이지장 선종은 (1) 위 선종보다 훨씬 드문 질환입니다. 의학적 자료가 잘 없습니다. 몇 %가 암이 된다거나, 암이 되면 어떤 상태에서 발견된다거나 하는 자료가 없습니다. (2) 십이지장 암의 치료는 복잡합니다. 십이지장암 수술은 위암 수술보다 훨씬 큰 수술입니다. (3) 십이지장 질병의 내시경 치료는 어렵습니다. 십이지장은 얇고 내시경 접근이 어려운 위치이므로 내시경 치료 후 합병증(특히 천공, 구멍남)의 가능성은 위보다 훨씬 높고, 천공 합병증의 치료를 위해서는 수술이 필요합니다. 때로는 상당히 큰 수술입니다. 그럼에도 불구하고 최근에는 십이지장 선종도 내시경 치료를 권하는 의사가 대부분입니다.

내시경 치료의 구체적인 방법은 아직 미정입니다. 절제술 혹은 소작술(태우는 치료) 중 하나가 될 것이며, 간혹 절제술과 소작술을 함께 하기도 합니다. 내시경으로 접근하여 시술을 시작하면서 최선의 방법을 선택합니다. 비교적 합병증 발생이 적을 것으로 추정되면 절제술을 시도하고, 너무 위험하겠다고 판단되면 천공 발생률이 상대적으로 낮은 소작술을 시행합니다.

절제술을 한다고 가정하고 설명드리면 시술명은 내시경점막하절제술(ESD) 혹은 내시경점막절제술(EMR)입니다. 몇 가지 기술적인 이유로 EMR로 치료하는 경우가 더 많습니다. 4박 5일 입원이 필요합니다. 준비시간을 제외하고 시술 자체에 소요되는 시간은 평균 30-45분입니다. 간혹 병변이 십이지장벽과 떨어지지 않아 절제가 불가능한 경우가 있는데 ("non-lifting") 그 빈도는 1%입니다. 시술 후 약간의 복통이 가능하며 출혈과 천공 (=위벽에 작은 구멍이 남)이 10-20% 정도 발생합니다. 합병증은 대부분 입원기간에 발생합니다. 퇴원 후 문제가 되는 경우는 대략 300명에 한 명입니다. 내시경 시술 후 추가 치료가 필요할 수 있으므로 병리결과를 확인해야 합니다. 보통은 퇴원 후 외래에서 확인합니다.

현재 세 가지의 어려움이 있습니다. (1) 최대한 빠른 진료를 위해 노력하고 있습니다만, 내시경절제술 대기환자가 무척 많습니다. 가장 빠른 시술일자를 잡아드리겠습니다. 저희 병원에 위십이지장질환 내시경치료를 담당하는 교수가 5명입니다. 원하시면 다른 교수님들의 스케쥴도 확인하여 담당 교수를 변경해 드릴 수 있습니다. (2) 병원의 병실이 부족합니다. 간혹 예정된 입원일에 병실사정이 여의치 않을 수 있음을 양해하여 주시기 바랍니다. (3) 치료비는 제도상이 이유로 아직 급여부분과 비급여부분이 섞여있습니다. 최종 조직검사 결과가 나온 후 환자부담(비급여)인지 보험급여가 가능하지 알 수 있습니다. 저희는 규정에 어긋나지 않는 한 환자분께 경제적 부담이 되지 않도록 적절히 조처하겠습니다.

치료계획: 위 ESD와 비슷한 방법으로 준비 (최종적으로는 EMR이 될 가능성이 가장 높음)

[위내시경과 대장내시경]

검진 개념의 위내시경, 대장내시경은 1-2차 의료기관을 이용하시도록 권하는 것이 대한민국 정부의 방침입니다 (의료전달체계). 그러나 3차 병원에서 검사받기를 원하시는 분들이 계시면 처방해 드릴 수 밖에 없는 것이 현실이기도 합니다. 원하시는 검사를 처방해 드리겠습니다.

현재 제가 담당하는 암환자 치료가 3달 정도 밀려있어서 암환자 치료에 집중하고 있는 상황입니다. 추적 내시경 검사는 1-2차 의료기관을 이용하는 것이 좋지 않을까 생각되고 본 병원에서 추적 내시경 관찰을 위해서는 비지정의 내시경 검사를 받으시면 어떻겠습니까? 위암환자의 진료를 늦출 수 없어서 어쩔 수 없는 선택이므로 대승적 차원에서 이해하여 주시면 감사하겠습니다.

대장내시경 검사는 장정결 후 대장 전체를 관찰하는 검사입니다. 약 95%에서 가장 깊은 곳의 대장인 맹장까지 관찰할 수 있습니다. 10명 중 3-4명에서는 용종이 발견됩니다. 작은 용종은 가급적 대장내시경 검사 도중 조직검사 겸자 혹은 올가미를 이용하여 제거하고 있습니다. 좀 더 크거나 접근이 어려운 위치의 용종은 당일에 제거하기 어렵기 때문에 추후 입원하여 제거하기도 합니다.

장 천공은 대장내시경의 0.3-0.4%, 용종절제술시 < 1% 미만에서 발생합니다. 출혈은 대장내시경에는 드물고 대장 용종절제술 시행 시 약 2.5%에서 발생합니다. 장 천공이나 출혈이 심한 경우에는 응급수술이 필요할 수 있습니다.

위내시경과 대장내시경은 함께 하기도 합니다. 그러나 저는 중요 질환을 가진 분이나 70대에서는 가급적이면 따로 하시도록 권하고 있습니다. 함께 하면 편리하다는 것은 사실이지만 간혹 합병증 발생 우려도 있기 때문입니다. 가급적 안전 측면에 좀 더 주의하는 것이 어떨까 합니다.

작은 용종을 조직검사로 제거한 경우는 '대장용종절제술'이라고 부르지 않는 것이 관행 (혹은 제도)입니다. 좀 더 큰 용종을 올가미를 이용하여 절제했을 때 '대장용종절제술'이라고 부르고 있습니다. 검사명, 검사 코드가 전혀 다릅니다.

진단서/소견서에는 사실관계를 명확하게 쓰고 있습니다. "0.3 cm 대장용종이 발견되어 포셉으로 조직검사를 하였고 이로서 용종이 제거되었음."과 같은 문구를 사용하고 있습니다.

[게실염]